TD 2 d’Immunologie (Module 8) : ITEM 113 Allergies Hypersensibilités 04/11/08

Cas clinique 1 Madame SCH. Jeanne âgée de 70 ans a pour antécédents une hypertension artérielle traitée par SECTRAL 1 cp/j, une hypercholestérolémie, une colopathie spasmodique et un ulcère duodénal. Depuis 15 ans, elle présente une rhinite chronique avec une rhinorrhée, une obstruction nasale et une anosmie qu’elle a longtemps négligées. Depuis 6 mois, elle présente une dyspnée à l’effort lors de la monté des escaliers (un étage). Elle se plaint également de gêne respiratoire parfois sifflante quotidienne. La gêne est devenue continue depuis 8 jours. Lors de la consultation, l’auscultation pulmonaire met en évidence des sibilances sur les deux champs. Elle vous signale par ailleurs qu’elle prend régulièrement 1 000 mg d’ASPEGIC en raison de céphalées importantes depuis 1 mois.

Question 1 Quel est votre diagnostic ?

Réponse 1 Rhinite et asthme probablement induits soit par la prise de bêtabloquant et aggravés par la prise d’ASPIRINE.

Question 2 Quels examens complémentaires demandez-vous ?

Réponse 2 Une radiographie du thorax. Un électrocardiogramme. Des explorations fonctionnelles avec réversibilité bronchique sous beta2mimétiques. Des tests cutanés aux pneumallergènes à la recherche d’une éventuelle origine allergique. Un examen ORL (voire un scanner sinusien). Un test de provocation orale en double aveugle contre placebo après avoir éliminé une éventuelle contre indication : prise de bêtabloquant, cardiopathie ischémique, contre indication à l’utilisation d’Adrénaline en milieu spécialisé.

Question 3 Quels traitements proposez-vous ?

Réponse 3 1. traitement de l’asthme ; il s’agit d’un asthme persistant sévère : - corticoïdes inhalés à 2 000 µg d’équivalent Béclométhasone, - beta2mimétiques de longue durée d’action, - corticoïdes per os 1 mg/kg pendant 6 à 10 jours.   2. traitement de la rhinite : - antihistaminiques, - corticoïde intra nasal. 

Réponse 3 - suite 3. si l’intolérance à l’ASPIRINE est affirmée, contre indication d’ASPIRINE et d’anti-inflammatoires non stéroïdiens.   4. anti Cox 2 au besoin. 5. arrêt des bêtabloquant et remplacement si possible par un autre antihypertenseur.

Cas clinique 2 Madame H., 84 ans. Rhinite, conjonctivite et gêne respiratoire de février à mai depuis 20 ans qui s’aggravent malgré un traitement local bien conduit. Depuis 60 ans, œdème laryngé et gêne respiratoire lors de l’ingestion de céleri. Elle se plaint de gêne respiratoire quand elle épluche les carottes et présente un dégoût des pommes depuis l’enfance. Elle se plaint de douleurs abdominales, de dyspepsie après les repas depuis toujours.

Question 1 Quel est votre diagnostic ?

Réponse 1 Rhinite, conjonctivite et suspicion d’asthme en raison d’une allergie aux pollens d’arbre avec une allergie croisée vis à vis des drupacées et des ombellifères.

Question 2 Comment l’affirmez-vous ?

Réponse 2 Tests cutanés aux pneumallergènes et aux allergènes alimentaires. Tests cutanés avec l’allergène natif. IgE spécifiques circulantes. Test de provocation en double aveugle contre placebo.

Question 3 Quel peut être l’allergène en cause ?

Réponse 3 Bet v1 : allergène majeur du bouleau ; protéine de résistance qui a des homologies avec l’allergène de la pomme, du céleri et de la carotte.

Question 4 Quel traitement préventif proposez-vous pour les symptômes respiratoires ?

Réponse 4 Désensibilisation par voie sublinguale ou sous cutanée.

Cas clinique 3 Mathieu R, 6 ans, a présenté de l’eczéma de l’âge de 3 mois à 5 ans. Il a été nourri au sein pendant 6 mois. L’introduction du lait de vache, de l’œuf et du poisson s’est fait sans problème. A l’âge de 4 ans, lors d’un repas, il a ingéré de la viande accompagnée d’une sauce contenant entre autre de l’arachide et de la moutarde. Un bilan allergologique à l’époque avait mis en évidence une sensibilisation cutanée biologique vis à vis de l’arachide et de la moutarde (IgE spécifiques respectivement > 100 kU/l et 28.7 kU/l). Les parents de Mathieu viennent vous voir pour savoir quoi faire pour les repas à la cantine (CP).

Question 1 Quel est votre diagnostic ?

Réponse 1 Allergie à l’arachide et à la moutarde.

Question 2 Comment confirmez-vous cette suspicion ?

Réponse 2 Consultation en allergologie. Tests cutanés aux pneumallergènes et aux allergènes alimentaires. Dosage d’IgE spécifiques vis à vis de la moutarde et de l’arachide. Test de provocation orale aux deux aliments : double aveugle, confirme le diagnostic et détermine la dose déclenchante.

Question 3 Connaissez-vous les allergènes alimentaires qui croisent avec l’arachide ?

Réponse 3 Les légumineuses.

Question 4 Les parents de Mathieu s’inquiètent de l’évolution de l’allergie alimentaire à l’arachide.

Réponse 4 L’arachide : 20 % de régression à l’âge adulte.

Question 5 Quelle est votre attitude pratique pour prévenir les réactions anaphylactiques d’origine alimentaire ?

Réponse 5 1. Si le test de provocation orale est négatif : - pas de conseil particulier, - ne pas trop consommer d’arachide et de légumineuses. 2. Si le test de provocation orale est positif pour moins de 100 mg d’arachide : - projet d’accueil individualisé, - conseil d’éviction stricte.

Réponse 5 - suite 3. Si le test de provocation orale est positif pour plus de 1 g d’arachide : - projet d’accueil individualisé, - conseil d’éviction moins stricte.   Dans les cas 2 et 3, trousse d’urgence : - Adrénaline, - Corticoïdes, - Beta2mimétiques, - Antihistaminiques.