Allergies et Hypersensibilités Fabienne Rancé, Michel Abbal, Alain Didier Module 8 Questions 113 et 115

Hypersensibilités

Hypersensibilité +++++ ++ + Hypersensibilité allergique Hypersensibilité non allergique (mécanisme immunologique (mécanisme immunologique exclu) défini ou fortement suspect é) +++++ IgE - dépendante Non IgE dépendante ++ L ymphocytes T Non atopique Atopique ( Par exemple dermatite atopique, eczéma de contact, maladie coeliaque) Éosinophiles : Piqûres d'hyménoptères ( - par exemple gastro entéropathie) Helminthes + IgG - dépendante (par exemple alvéolite e allergique extrinsèque) Médicaments Autres Autres

ACTIVATION DES MASTOCYTES IGE MEDIEE Allergène IgE FceRI Mastocyte 0 à 120 mn - Histamine - Tryptase Médiateurs Préformés - Leucotriennes - Cytokines Médiateurs néosynthétisés 30mn à 3h

C C C y y t t o o p p è ? n n i i e e s s m m è ? d d i i c c a a m m u u s s e e s (Type II) s S S C C O O N N H H C C H H C C H H 3 3 C C H H 3 3 + O O N N H H N N H H C + +

J u s H y p e r s e n s i b i l i t é d e t y p e I I I ( m a l a d i q u e à c o m p l e x es immuns) 7 1 4 2 8 A g c o m p l è e n t C I i b r J u s

LES MALADIES ALLERGIQUES Le nombre d’allergiques a doublé en 15 ans 3ème maladie mondiale (OMS) Concernent 20% de la population générale, soit environ 12 millions d’individus en France et 30% des enfants (< 15 ans). L'augmentation de fréquence des maladies allergiques est une réalité (18, 29). En France, la prévalence des pathologies allergiques est estimée à environ 20% de la population générale, soit 12 millions d’individus. Mais si l’on s’intéresse plus spécifiquement aux enfants, la prévalence est plus élevée pour atteindre 30% (10). Elles sont actuellement au 4 ème rang des maladies mondiales (OMS), après le paludisme, les maladies cardio-vasculaires et le sida (29). Il existe d'importantes variations de la prévalence de l’allergie entre les pays de l'Est et les pays occidentaux, entre les régions industrialisées et les régions rurales, entre les pays riches et les pays émergents (30). Cependant, quelque soit le pays ou la région, les maladies allergiques restent sous-diagnostiquées, ce qui pose un problème d'autant plus important qu'elles sont parfois graves. DIDIER A., PERCODANI J., DOUSSEAU S., SERRANO E. - Rev. Fr. Allergol. , 1998, 38 (7) , 602 –609. PRADALIER A. . Rev. Fr. Allergol. , 1997, 37 (7bis), 929-934. Epidémiologie

LES MALADIES ALLERGIQUES sont des maladies graves 2000 morts par an par asthme en France, tous âges confondus, 60 chez les moins de 15 ans Augmentation du syndrome d’allergies multiples Retentissement économique et sur qualité de vie Il y a 2000 morts par asthme annuellement en France tout âge confondu. Chez les moins de 15 ans, ce chiffre est estimé à 60. Il faut rajouter à cela les décès liés à l’allergie alimentaire, aux chocs médicamenteux ou aux piqûres d'hyménoptères. La fréquence de l'allergie alimentaire dans la dermatite atopique varie beaucoup selon les études, en fonction des pays et de l'âge des patients (34). Le syndrome d'allergies multiples se caractérise par la succession des principales manifestations de l'allergie (26, 31). La dermatite atopique est l’un des premiers symptômes présents chez le jeune nourrisson. L’allergie alimentaire en est responsable dans environ 1 cas sur 2. Elle évolue souvent vers un asthme, révélateur de sensibilisations respiratoires. Elles entraînent un absentéisme scolaire important et de nombreux jours d'arrêt de travail pour garde d'enfant malade. RANCE F. , DUTAU G.. Rev. Fr. Allergol., 1998, 38 (4) , 267- 274. SAMPSON H. A. – Adverse reactions to food. In Middleton E. , Reed C. E , Ellik E. F. , Adkinson N. F. , Yunginger J. W. , Busse W. W. – Allergy : principles and practice. , 4th ed, pp. 1661 – 1686. SE Louis, Mosbyed. , 1993 Epidémiologie

Définitions Atopie Allergie Si présence d’un des signes suivants Prick test positif (induration > 3 mm) Présence d’IgE spécifiques (> 0,35 kU/L) IgE Totales élevées pour l’âge Ou les 3 en association Cookson et Hopkin. Lancet 1988; 1 : 86-8 Allergie Existence de manifestations cliniques par mécanisme immunologique lié aux IgE (sensibilisation  allergie)

DEFINITIONS Antigène molécule étrangère qui, en contact avec l’organisme, est capable d’induire une réaction immunologique spécifique Allergène antigène capable de provoquer une réaction suscitant les IgE, protéines ++, majeur et mineur Immunogénicité capacité d’induire la production des effecteurs de la réponse immune Dans le cadre de l'atopie (allergie immédiate), les anticorps produits sont des IgE. Pour une substance allergénique (exemple des acariens), il existe des allergènes majeurs et des allergènes mineurs. Un allergène majeur est un composant qui se lie aux IgE spécifiques d'au moins 50 % des sérums testés de sujets allergiques (14). Un épitope est une fraction d'allergène composé d'une séquence d'acides aminés, disposés dans l'espace, constituant un site de reconnaissance d'un anticorps. Un allergène recombinant est obtenu par recombinaison génétique en transférant des gènes dans des micro-organismes ou des cellules capables de reproduire ensuite des protéines allergéniques. Allergènes

Epidémiologie

Epidémiologie Années Asthme Eczéma Rhinite Burr 1973 - 1988 4,2 - 9,1% 4,8 - 15,9% Weitzman 1981 - 1988 3,1 - 4,3% Ninan 1964 - 1989 5,4 - 10% 5,3 - 12% 3,2 - 11,9%

PREVALENCE CUMULEE DES SYMPTOMES DE L’ALLERGIE Enfant Adolescent Adulte 6-7 ans 13-14 ans Asthme 9.3 13.1 8% Rhinite perannuelle 7 15 15-25% Rhinite saisonnière 9 17 Dermatite atopique 22.1 23.1 1% Allergies alimentaires 8.5% 3.8% 43 - WILLIAMS H. , ROBERTSON C. , STEWART A. , AIT- KHALED N. , ANABWANI G. , ANDERSON R. , ASHER I. , et al. – J. Allergy Clin. Immunol., 1999, 026, 125-138. – Lancet, 1998, 351, 1225- 1232. 44.KANNY G., MONERET-VAUTRIN D.A., FLABEE J., BEAUDOIN E., MORISSET M. JACI 2002, 108, 133-140. Epidémiologie

Strachan D et al. Worlwide variations in prevalence of symptoms of allergic rhinocunjunctivitis in children: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Lancet 1998;351:1225-32

LA REACTION ALLERGIQUE Balance Th1 - Th2 Th1 Ig E Allergie Th2 Réponses humorales et cellulaires (ex défense anti-infectieuse) Immunologie

Th2-mediated allergic inflammation Environmental factors Allergen sensitization Having few siblings Excessive hygiene Receipt of antibiotics in first 2 years of life Vaccination and prevention disease Genetic factors Presence of specific HLA alleles Polymorphisms of FceRI-b Polymorphisms of the IL-4 family of cytokine genes Polymorphisms of CD14 Polymorphisms as other loci Atopy Defects in target organs Bronchial epithelium Skin Gut Triggers Viral infections Exposure to allergens Tobacco smoke Indoor and outdoor pollutants Th2-mediated allergic inflammation Kay AB. NEJM 2001;344:31-7

Modèle pour le développement de l'allergie individu génétiquement prédisposé Exposition précoce à l'allergène Sensibilisation à l'allergène Autres facteurs Faibles (tabagisme, infections, doses pollution...) d'allergène Inflammation Manifestations allergiques Allergènes Autres facteurs (environnement...) Annesi I. Rev Mal Resp 1994;11:325-44.

Manifestations cliniques

Quand penser à l'allergie ? Signes respiratoires : du nez à la bronche Signes cutanés Signes ophtalmologiques Choc anaphylactique Plus rare : signes digestifs …

MANIFESTATIONS CLINIQUES TYPIQUES Dermatite atopique Asthme Rhinite Rhinoconjonctivite Signes digestifs Urticaire Œdème laryngé Choc anaphylactique La dermatite atopique ou eczéma constitutionnel du nourisson apparaît vers l'âge de 3 mois. Elle est localisée au début sur les zones convexes, puis aux plis de flexion. La peau est sèche, la lésion associe érythème, vésicules, suintement, prurit ; elle se surinfecte facilement. L'enfant est souvent irritable, insomniaque. L'évolution récurrente sur des années décourage souvent les parents. L'asthme est rarement typique chez le petit enfant d'où l'importance de reconnaître les formes atypiques ou équivalents d'asthme : toux spasmodique nocturne, bronchites sibilantes ou spastiques ou asthmatiformes, "trachéites". Sa survenue est favorisée par les infections à VRS, fréquentes en collectivité et par le tabagisme passif, plus nocif que la pollution atmosphérique (2,9,27). La rhinite et la conjonctivite saisonnières sont bien caractérisées et apparaissent parfois très tôt. La rhinite perannuelle est souvent masquée par des infections ORL récidivantes. L'urticaire est un sujet plus débattu, n'étant pas un symptôme classique de l'atopie. La lésion élémentaire ressemble à une piqûre d'ortie. Dans les formes aiguës, l'origine allergique est plus fréquente. Dans les formes chroniques (plus de 6 semaines d'évolution de crises pluri-hebdomadaires), l'allergie est moins souvent en cause. L'oedème de Quincke retiendra notre attention par sa potentielle gravité quand il s'associe à des signes d'anaphylaxie : urticaire, dyspnée, chute tensionnelle, à différencier des oedèmes localisés du visage. Clinique

DERMATITE ATOPIQUE Clinique

Rhinite allergique Altère la qualité de vie Eternuements, rhinorrhée et obstruction nasale Consensus « ARIA » (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)

Asthme Dyspnée expiratoire sifflante Equivalents Facteurs déclenchants

Signes de l’asthme chez l’enfant Sifflements 75-86% Toux 92-96% Respiration difficile 25-79% Troubles du sommeil 20-62% Gène à l’effort 39-98% Encombrement Fatigue Humphries JACI 85, Levy BMJ 84, Silverman Arch Dis Child 72, Kattan J Pediatr 78

Déclenchement des crises Arrêt des traitements Rentrée scolaire Allergie Sortie d ’hôpital Viroses Changements de temps Effort Crise d’asthme Tabagisme passif Pollution Emotion Contrariété Changement de résidence Changements de climat Voyages

Classification des conjonctivites Conjonctivite allergique (aiguë et chronique) Conjonctivite giganto-papillaire Kérato-conjonctivite vernale Kérato-conjonctivite atopique Calonge M. Acta Ophthalmol Scand 1999; 228 : 10-3

Signes cliniques des conjonctivites PRURIT Rougeur oculaire Sensation de corps étranger Larmoiement Photophobie Signes bilatéraux

Anaphylaxie (Choc Anaphylactique) Définition, délai dans l’allergie alimentaire Signes cliniques Démangeaisons, urticaire Sensation de malaise avec angoisse Pâleur, sueurs Pouls filant et rapide Autres signes: respiratoires, digestifs, rhinite, conjonctivite... Perte de connaissance rapide si collapsus Délai : inférieur à 1 heure (moyenne 15,4 mn) Il existe parfois des confusions sur le sens de « anaphylaxie ». Pour les anglo-saxons « anaphylaxie » désignent toutes les manifestations générales de l’allergie, sans qu’il n ’existe pour autant un choc. En France « anaphylaxie » est parfois confondue avec « choc anaphylactique ». Dans l’allergie alimentaire, le « choc anaphylactique » survient moins d’un heure après la prise de l’aliment. Il comporte principalement des signes cardio-vasculaires comme une chute de la tension artérielle. Klein JS et al. JACI 1995;95:637-8. Novembre E et al. Pediatrics 1998;101:e8

MANIFESTATIONS CLINIQUES MOINS TYPIQUES Toux spasmodique chronique Infections ORL et respiratoires récidivantes Conjonctivites chroniques ou récidivantes Pathologies digestives récidivantes ou chroniques La dermatite atopique peut se limiter à des formes très localisées : blépharites, chéilites. L'aspect des lésions peut être modifié par l' application de topiques variés, par les surinfections bactériennes ou virales, par le grattage et la lichénification. Les bronchites sifflantes dites bronchites asthmatiformes ou spastiques et les toux spasmodiques rebelles et récidivantes sont souvent des équivalents asthmatiques.La toux spasmodique nocturne rebelle aux différents traitements est très fréquente chez l'enfant. La répétition d'infections respiratoires hautes de l'enfant, traitées par antibiothérapies itératives, doit faire évoquer une allergie. Il en est de même pour l'otite séro-muqueuse (3). Les conjonctivites chroniques isolées allergiques de l'enfant sont peu fréquentes. Il faut mettre à part la conjonctivite printanière photosensible, appelée aussi kérato-conjonctivite vernale ; elle est à différencier de l'allergie aux pollens et guérit spontanément à la puberté. Son mécanisme est mal connu. L'association de manifestations digestives à des manifestations extra-digestives, surtout si elles sont cutanées, évoque une étiologie allergique (15). Clinique

Allergènes

Les grands allergènes Environnement domestique Exit la poussière de maison Acariens Phanères animales Blattes Moisissures (pollens) Environnement général Pollens Moisissures Phanères animales Environnement professionnel

Les grands allergènes

Les grands allergènes: les acariens de la poussière de maison Exposition à des concentrations d ’acariens > 2 microg/g de poussière est corrélée avec une augmentation de la fréquence des sensibilisations et des symptômes d ’allergie respiratoire Exposition à des concentrations > 10 microg/g de poussière est associée à l ’instabilité de l ’asthme chez les sujets sensibilisés aux acariens Platts Mills et coll. JACI 1992; 89;1046-60. L ’éviction s ’accompagne d ’une amélioration des symptômes (à condition qu ’elle soit suffisante pour diminuer significativement les concentrations d ’acariens au domicile) Eggleston PA et coll. JACI 1998;102:563-70.

SYSTEME DE VENTILATION ET QUANTITE D'ACARIENS DANS LE MATELAS WICKMAN M. et coll. Clin Exp Allergy 1994; 24:109-114

Les grands allergènes de l ’environnement domestique Les phanères animales

ALLERGENES DES ACARIENS, DU CHAT OU DU CHIEN DANS L'ATMOSPHERE DU DOMICILE Chat au domicile Chien au domicile Sakaguchi M. et coll. JACI 1993;92:797- 802 Chat ou chien Acariens

LES ALLERGENES DU CHAT A L'ECOLE MUNIR A.K.M. et coll JACI 1993;91:1067-1074

Les grands allergènes Les blattes Corrélation exposition et fréquence des tests positifs Didier A et coll., Rev. Fr. Allergol. 1994; 34: 127-130. Augmentation du risque d ’hospitalisation pour asthme aigu grave si exposition aux blattes + tests positifs Platts-Mills T et coll. N Engl J Med 1997;336:1382-1384. Difficile de s ’en débarrasser ! Gergen PJ et coll. JACI 1999; 103:501-6

Les grands allergènes Les moisissures Sensibilisations plus fréquentes chez l ’enfant de 40% avant 4 ans à 6,5% chez l’adulte Niemeyer et coll. Allergy 1992;47:431-5 Kauffman et coll. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:2109-16 Alternaria et cladosporium surtout plus rarement Botrytis, aspergillus et penicillium Alternaria = allergène majeur dans les régions sèches Association sensibilisation à Alternaria et asthme aigu grave O ’Hallaren et coll. NEJM 1991;324:359-63

Les grands allergènes Les pollens En général symptômes saisonniers Variabilité en fonction des régions, des climats… Intérêt de la connaissance des calendriers polliniques régionaux (RNSA en France) Fréquence des allergénicités croisées A l’intérieur des familles botaniques Entre pollens, végétaux et aliments

ALLERGENES ALIMENTAIRES Chez l’enfant de moins de 15 ans, 78,1% des allergies alimentaires (32) sont représentés par blanc d’œuf cacahuète lait de vache poisson moutarde L'allergie alimentaire touche actuellement environ 9 % de la population pédiatrique (21). La fréquence relative de chaque allergène dépend de l'âge. Ainsi chez le nourrisson de moins de 1 an, l’œuf est l’allergène le plus fréquent alors qu’entre 3 et 6 ans, il s’agit de l’arachide (32). L'allergie alimentaire dans son ensemble augmente et les symptômes sont de plus en plus graves, nécessitant un accueil adapté des enfants à l'école (Projet d'accueil individualisé). On voit apparaître de nouveaux allergènes alimentaires, comme le sésame ou les fruits exotiques. L'arachide prend une place prépondérante depuis quelques années et devient préoccupante en terme de santé publique. Les changements d'habitudes alimentaires et la diversification précoce de l'alimentation du nourisson ont sans doute contribué à ce phénomène. 32 - RANCE F. , KANNY G., DUTAU G., MONERET-VAUTRIN D.A. –Rev. Fr. Allergol., 1998, 38 (10) , 900-905. Allergènes

Allergènes alimentaires chez l'enfant Rancé F, Kanny G, Dutau G, Moneret-Vautrin DA. Pediatr Allergy Immunol 1999; 1: 33-8 Groupe 1 : 78,1% (635/813) oeuf (%) 291 (35,7) arachide (%) 192 (23,6) lait de vache (%) 68 (8,3) moutarde (%) 49 (6) poisson 35 (4,3) Groupe 2 : 11% (90/813) noisette (15), kiwi (13), blé (13), crevette (12), boeuf (8), pois, lentilles, soja et lupin (7) Groupe 3 : 7,9% (65/813) sésame (5), vanille, saumon et noix (4), porc, amande, crabe, pomme, banane, poulet, lait de chèvre (3), vanilline, piment, fenouil, mandarine, cerise, canard, truite, noix de cajou, noix du brésil, ail, celeri, levure de boulanger et pois chiches (2) Groupe 4 : 2,5% (21/813) (1 observation pour chacun des aliments) lapin, rognon de porc, bulot, sardine, langouste, coriandre, avocat, pêche, châtaigne, figue,poivron, calamar, carotte, dinde, lait de brebis, escargot, fève, haricots verts, lotte, melon

Les allergènes alimentaires d’actualités Sésame Fruits exotiques Tree-nuts (oléagineux)

Histoire naturelle des allergies chez l’enfant

L’histoire naturelle des allergies chez l’enfant débute souvent par un eczéma et une ou des allergies alimentaires au cours des premiers mois de vie. Puis, l’enfant développe des sensibilisations aux aéroallergènes vers l’âge de deux ans, un asthme, une rhinite entre 5 et 10 ans. L’allergie alimentaire est le témoin d’un terrain atopique. L’enfant grandissant, l’allergie alimentaire disparaît souvent, mais d’autres manifestations atopiques apparaissent. Figure empruntée à Holgate et Church.

Evolution des sensibilisations et des allergies chez le nourrisson et l’enfant Wahn U and al, Pediatr Allergy Immunol 1997

Novembre E et al. Natural history of « intrinsic » atopic dermatitis Novembre E et al. Natural history of « intrinsic » atopic dermatitis. Allergy 2001;56:452-63 ** ** p<0,0002 EA: early-atopic; LOA: late-onset atopic; ID: intrinsic dermatitis

Le diagnostic

Les moyens du diagnostic Clinique NFS Tests cutanés Tests de dépistage de l’allergie IgE totales IgE spécifiques Tests de provocation Dosage des allergènes

ARGUMENTS MAJEURS L’interrogatoire est fondamental : Antécédents familiaux Circonstances de déclenchement des symptômes Environnement allergisant : Il faut rechercher les facteurs favorisant le développement des acariens, des blattes et des moisissures : humidité ambiante, température élevée, confinement des locaux, plumes et laine dans la literie, moquette, peluches, canapés en textile, coussins, plantes vertes (ficus), présence d'animaux (contacts directs ou indirects), aquariums. On recherchera les habitudes alimentaires, les surconsommations, les dégoûts. Dans les loisirs on recherchera surtout les contacts animaliers, les locaux poussiéreux, certains jouets (ballons de baudruche et autres jouets pour leur composition en latex). Rappellons également le contact indirect allergénique par les copains de classe (par portage de phanères d'animaux ou autres). La profession des parents peut être une source de contacts allergéniques indirects (vétérinaires, boulangers, professions médicales et paramédicales, menuisiers, coiffeurs, agriculteurs etc.). Insistons encore une fois sur le rôle du tabagisme passif des parents, des copains... (2,23,27).  habitat / animal domestique  habitudes alimentaires  loisirs  profession des parents  mode de garde  tabagisme Clinique

Anamnèse Risque allergique (%) Pas de parents atopiques même symptômes 2 parents 1 parent Hérédité maternelle. Kuehr J. Clin Exp Allergy 1993;23:600-5 Questionnaire standardisé. Murray AB. JACI 1995;96:588-96

Allergie respiratoire Démarche diagnostique Interrogatoire et étude de l’environnement Mesure des allergènes dans l’environnement Acarex test Calendrier pollinique prélèvement mycologiques au domicile Visite du domicile Technicien d’environnement Contact médecin du travail médecin scolaire Réseaux de surveillance de l’air (Toulouse: ORAMIP) Questionnaires standardisés Murray A.B. et coll.. JACI 1995;96:588-96

Les tests cutanés Prick-tests IDR Tests épicutanés 15 mn

CAS n ° 1

Délai d'arrêt des traitements antihistaminiques avant les tests cutanés Médicament Délai d'arrêt Oxatomide (Tinset®) 5 semaines Kétotifène (Zaditen®) 4 semaines Méquitazine (Primalan®) 4 jours Cyproheptadine (Périactine®) 4 jours Dexchlorpheniramine (Polaramine®) 4 jours Cétirizine (Zyrtec®, Virlix®) 4 jours Loratadine (Clarityne®) 4 jours Hydroxyzine (Atarax®) 4 jours Mizolastine (Mizollen®, Mistaline®) 4 jours Féxofénadine (Telfast®) 4 jours Corticoïdes par voie générale ou inhalée 0 Corticoïdes locaux 4 jours Bronchodilatateurs, cromoglycate 0 Rancé F, Dutau G. Rev Mal Respir 1999; 16:1105-12

Dosage des IgE spécifiques DIAGNOSTIC IN VITRO DE L’ALLERGIE Dosage plasmatique - histamine - tryptase D - histamino libération récente (accident aigu) - valeur médico légale TMA IgE totales Dosage des IgE spécifiques D - atopie D - étiologique TMA = test multiallergénique

Les tests cutanés d’allergie Délai de réponse variable BIOLOGIE TESTS CUTANES Test de dépistage Phadiatop, Alatop, Stallertest ..... B70 = 19,21 euros K 15 = 28,81 euros non cumulable avec Cs IgE spécifiques B70 par allergène 5 allergènes maximum 5 x 19,21 euros Délai de réponse 15 minutes Délai de réponse variable (environ 8 jours)

Diagnostic allergologique et tests biologiques Le dosage des IgE sériques totales a-t-il un intérêt ? Nombreuses causes d ’augmentation En dehors de l ’atopie: tabac, parasitoses... Un taux normal n ’élimine pas l’allergie Intérêt en allergologie respiratoire 1) Facteur prédictif de l ’asthme chez Le nourrisson siffleur Delacourt et coll. Allergy 1994;49:843-7 2) Eczéma atopique 3) ABPA

Démarche diagnostique et tests biologiques Les Tests multiallergéniques (TMA)

IgE spécifiques (Cap system®), valeur diagnostique Œuf Lait Arachide Poisson Soja Blé Réactivité si≥ 7 15 14 20 65 80 Possible réactivité 30 26 Réactivité peu probable si < ----------------------- 0,35 --------------------- Les valeurs seuils les plus récentes établies par Sampson varient en fonction des aliments. Cette étude récente modifie les valeurs seuils pour l’œuf, le lait de vache, l’arachide et le poisson et définie une valeur seuil pour le soja et le blé. Pour ces aliments, une histoire peu évocatrice associée à un taux d’IgE spécifique inférieur à 0,35 kU/L et une négativité du prick test permet de proposer une ré-introduction de l’aliment à domicile. Sampson HA. J Allergy Clin Immunol 2001; 107 : 891-6

Anamnèse Tests cutanés Dosage des IgE Test de provocation TMA Identification de l'allergène responsable Traitement

Allergie respiratoire EFR et tests de provocation Variabilité du DEP en fonction de l’exposition Tests de provocation (ne reproduisent pas les conditions réelles d’exposition) Conjonctival Pas de standardisation réactivité conjonctive< réactivité cutanée Bonini S. et coll. JACI 1988, 62: 462-6 nasal Standardisation (rhinomanométrie) Sensibilité ? Delest A. et coll. Arch. Mal. Prof. 1992; 53:339-348 bronchique Standardisation sensibilité +++ mais dangereux Koppferschmitt M.C. Rev. Pneumol. Clin.1991;47;171-76

Allergie respiratoire Démarche diagnostique Interrogatoire Tests cutanés Biologie Provocation et EFR Environnement professionnel ++++ + + ++ Environnement domestique ++++ ++ + + Environnement général ++++ ++ + +

Principes généraux du traitement Eviction des allergènes Traitement des symptômes Anti-histaminiques Immunothérapie Prévention L'éviction de l'allergène est fondamentale, mais elle n'est pas toujours réalisable, et les conseils doivent être adaptés et longuement expliqués aux patients. Les mesures de précaution dans l'environnement concernent surtout les irritants respiratoires au premier rang desquels le tabac, de même que les mesures d'hygiène cutanée et de régime alimentaire. La diversification tardive de l'alimentation est une des meilleures mesures préventives de la sensibilisation alimentaire. Elle concerne surtout les oeufs, le poisson, l'arachide, les viandes, les fruits exotiques... jusqu'à l'âge de 1 an. Dans les familles atopiques, l'allaitement maternel ou les laits hypoallergéniques (HA) seront conseillés. Les hydrolysats poussés de protéines de lait ( Néocate) sont à réserver aux enfants ayant une allergie avérée aux protéines du lait de vache et sont prescrits par les médecins hospitaliers uniquement. Les traitements symptomatiques reposent sur les anti-hismaniques, les cromones locales, les corticoïdes locaux, les broncho-dilatateurs et corticoïdes inhalés, les topiques divers. L'immunothérapie spécificique a fait d'importants progrès marqués par la purification, la standardisation des allergènes et la mise au point de protocoles consensuels. Il existe maintenant deux voies thérapeutiques sous-cutanée et sub-linguale. Le bon choix de l'indication thérapeutique est le garant de l'efficacité du traitement. L'éviction et l'immunothérapie spécifique sont les seules méthodes ayant une influence sur l'évolution naturelle de la maladie allergique (consensus de l'O.M.S).

Traitement des maladies allergiques Eviction Traitement pharmacologique Education Immunothérapie

Eviction des acariens Mesures globales / tabagisme passif Permet une amélioration des symptômes Traitement à minima des symptômes toujours nécessaire

Eviction des acariens Cible prioritaire: la chambre à coucher Evaluer l’infestation Acarex test® Technicien en environnement Mesures générales Choix de la localisation de la chambre Choix du revêtement du sol Corriger un vice de construction Aérer la chambre, limiter le chauffage

Elimination des réservoirs à acariens Mesures physiques Réduire l ’humidité relative (naturelle ou mécanique) Aspiration à sec Ne pas utiliser d ’humidificateur Aérer 15 minutes tous les jours Elimination des réservoirs à acariens Literie: matelas, sommier, si lits superposés… Enlever les doubles rideaux, rayonnages, tissus muraux... Couette, oreiller, couverture Utiliser des matériaux synthétiques (1 an pour 1 ré-infestation) Lavage à haute température tous les 15 jours Housses

Dépoussiérer avec un chiffon humide 1 fois / semaine Peluches Maximum 3 peluches lavables Lavage tous les 3 mois à t° > 55° C Tapis, moquettes: Si Acarex test® (-): ne rien faire Si Acarex test® (+): acaricide en vérifiant tous les 3-6 mois Si Acarex test® (++) ou (+++): retrait de la moquette et choisir un revêtement lessivable Dépoussiérer avec un chiffon humide 1 fois / semaine Aspirateur 1 fois / semaine Suppression des plantes vertes et des bacs à réserve d ’eau

Traitement des symptômes Urticaire, angiodème sans signes d’asphyxie, rhinite et conjonctivite anti-histaminique +/- corticoïde par voie orale Crise d’asthme bronchodilatateur avec système d’inhalation adapté à l’âge de l’enfant Oedème laryngé (avec signes d’asphyxie) et choc anaphylactique (incluant des symptômes respiratoires et un collapsus) adrénaline IM (ou ANAPEN®) + avis médical d’urgence Il est impossible de donner une ordonnance standardisée, celle-çi dépend des manifestations que présente l’enfant, de son risque de développer une anaphylaxie, de son âge et de ses expériences lors des réactions antérieures. Dans tous les cas, cette ordonnance d’urgence (plan d’urgence), doit être la plus simple et claire possible. Il faut limiter le nombre de médicaments, afin d’obtenir une prescription applicable dans un contexte d’urgence où les manifestations cliniques génèrent souvent de l’anxiété.

Adrénaline Prescription 0,01 mg/kg IM Dans la cuisse Stylos auto-injectables Face aux urgences dues à l’allergie alimentaire, l’adrénaline est diversement utilisée en fonction des pays : aux Etats Unis l’adrénaline injectable est très largement prescrite, presque dès les premiers signes de réaction allergique ; en France il existe encore des réticences à injecter ou conseiller d’injecter de l’adrénaline face à une urgence allergologique sévère. Pourtant l’adrénaline injectable est le traitement de choix de l’urgence allergologique, ses effets secondaires chez l’enfant sont tout au plus modérés et transitoires, et surtout le retard à l’injection d’adrénaline dans les accidents sévères par allergie alimentaire est un des facteurs mis en avant pour expliquer les évolutions fatales. Simons FER et al. JACI 1998;101:33-7 Simons FER et al. JACI 2001;107:S58-9S

Traitement de la rhinite allergique intermittente légère [1] Rhinite persistante légère [1,2] Rhinite intermittente modéré sévère [1] Rhinite persistante modérée sévère [1,2] iimmunothérapie Cromone locale Glucocorticoïde local Décongestionnants locaux ou oraux (< 10 j et < 2 fois/mois) Antihistaminiques non sédatifs par voie orale ou locale Éviction des allergènes et irritants (tabac +++) [1] - Rechercher et traiter un éventuel asthme associé [2] - Réévaluer après 2 - 4 semaines

Immunothérapie

Définition Administration de doses progressivement croissantes d’allergène à un sujet allergique en vue d’améliorer les symptômes liés à une exposition ultérieure à l’allergène Bousquet J. JACI 1998;102:558-62

Techniques Dose par injection semaines

Voies d’administration Sous-cutanée Nasale Sublinguale Orale Bronchique

Indications Rhinite Asthme Allergie aux venins d’hyménoptères

Considérations avant la mise en œuvre d’une IT 1. Maladie dans laquelle la médiation des IgE est démontrée Tests cutanés positifs et/ou IgE spécifiques 2. Preuves d ’une sensibilité spécifique spécifique à l’origine des symptômes: Exposition démontrée par corrélation entre tests cutanés et apparition des symptômes Si nécessaire, TP avec les allergènes 3. Bilan des autres facteurs négatifs 4. Sévérité et durée des symptômes: Symptômes fonctionnels Paramètres objectifs Fonction respiratoire Bousquet J. Rev fr Allergol 1999;39:5

5. Réponse des symptômes au traitement non-immunologique À l ’éviction des allergènes Au traitement médical` 6. Contres indications Traitement b-bloquants Maladie immunologique Inobservance 7. Facteurs sociologiques Coût Profession du patient Mauvaise qualité de vie du patient / traitement correct 8. Existence d’études contrôlées de l’efficacité de l’IT pour le patient choisi Bousquet J. Rev fr Allergol 1999;39:5

A mettre en balance avec: Coût / efficacité Qualité de vie Comparaison traitement pharmacologique Etudes additives (effet IT + topique) Durée Diminution de la sévérité de l’asthme / admission et cs aux urgences Diminution de l’incidence de  l’asthme chez les patients atteints de rhinite sans asthme Diminution des séquelles Effet à long terme après arrêt Efficacité / sécurité pour les phanères animales Efficacité / sécurité chez l’enfant âgé de moins de 5 ans Bousquet J. Rev fr Allergol 1999;39:5

Contre-indications Maladies immuno-pathologiques et immuno-déficiences sévères Maladies malignes Troubles psychiatriques sévères Non compliance Traitements par b-bloquants (Kaplan AP. JACI 1989;84:129-30) Asthme sévère, instable, VEMS < 70%, sauf en cas d’AVH Maladies cardiovasculaires avec risque d’effets secondaires de l’adrénaline Enfants âgés de moins de 5 ans, sauf en cas d ’AVH Grossesse Bousquet J. Rev fr Allergol 1999;39:5

Recommandations pour diminuer les risques et améliorer l’efficacité de l’IT 1. L’IT est prescrite par spécialistes et appliquée par des médecins entraînés à gérer les réactions systémiques en cas d’anaphylaxie 2. Bénéfices de l’IT moindre chez patients à sensibilisations multiples / monosensibilisés 3. Pas de bénéfices de l’IT chez les asthmatiques non allergiques 4. IT plus efficace chez  l’enfant et l’adulte jeune 5. Le patient doit être asymptomatique au moment des injections 6. VEMS, sous traitement, > 70% des valeurs théoriques Bousquet J. Rev fr Allergol 1999;39:5

Matériel recommandé sur les lieux où s’administre l’IT Muller U Matériel recommandé sur les lieux où s’administre l’IT Muller U. Clin Exp Allergy 1991; 21:281-8 Bousquet J. Rev fr Allergol 1999;39:5 1. Stéthoscope et sphygmomanomêtre 2. Tourniquet, seringues, aiguilles hypodermiques et aiguilles de gros calibre (14 G) 3. Solution aqueuse d’adrénaline au 1/1000 4. Matériel pour l ’administration d ’oxygène 5. Matériel pour l ’administration de liquide IV 6. Ouvre-bouche 7. Antihistaminique injectable 8. Corticoïdes pour injection IV 9. Vasoconstricteurs L’emploi convenable de ces produits et matériel par un personnel entraîné à leur usage devrait permettre un premier traitement efficace pour la plupart, sinon toutes, les réactions systémiques aux vaccins allergéniques. Le diagnostic précoce des réactions systémiques et l’usage immédiat d’adrénaline sont les points forts du traitement.

Doses nécessaires pour atteindre l’efficacité clinique Bousquet J Doses nécessaires pour atteindre l’efficacité clinique Bousquet J. Rev fr Allergol 1999;39:5 Source de l ’allergène Allergène majeur Auteurs Dose (mg) Chat Fel d 1 Taylor 16 Ohman 8-16 Sundin 15 Alvarez-Cuesta 13 D. pteronyssinus Der p 1 Wahn 0,5-11,5 Haugaard 7 Bousquet 5 Pollens d ’ambroisie Amb a 1 Van Metre 2-19 Van Metre 4-47 Creticos 12-24 Creticos 10 Pollens de graminées Phl p 5 Osterballe 25-41 Phl p 6 Osterballe 13-20

Efficacité de l’IT dans l’asthme (méta-analyse) Amélioration des signes : pour tous les allergènes OR 3,2 Diminution des médicaments : pour les acariens OR 4,2 Diminution de l’HRB OR 6,8 Allergy 1998, volume 53, Number 44

Intérêt de la désensibilisation chez les monosensibilisés 138 enfants (5-8 ans) monosensibilisés Acariens 75 acceptent DS 63 refusent DS 6 ans Absence de nouvelles sensibilisations 75,4 % 33,3% Pajno et al. Clin Exp Allerg. 2001, 31, 1392-7

Education de l’enfant asthmatique Diagnostic d’éducation Evaluation Objectifs Evaluation Moyens

MESURES PREVENTIVES CHEZ LE NOURRISSON A RISQUE Allaitement prolongé Diversification tardive de l’alimentation Contrôle de l’environnement aérien Eviction stricte du tabagisme passif Anti-histaminiques en prévention? 45 - DUTAU G., RANCE F., MICHEAU P., JUCHET A., RITTIE J.L., BREMONT F. – Rev. Fr. Allergol. 1999, 39 (4): 301-310.

Prévention primaire, secondaire ou tertiaire Kjellman N Allergy 1998 : 53 : 67- 71

Dossier clinique Mr Jean Michel M… 32 ans, consulte pour des épisodes de nez bouché avec éternuements survenant plusieurs fois par an et durant parfois plusieurs semaines. Pendant ces épisodes, il a également des quintes de toux et des sifflements dans la poitrine surtout la nuit. 1- Quels sont les arguments cliniques et d’interrogatoire à rechercher en faveur d’une origine allergique à ses symptômes? 2- Quel est le diagnostic clinique le plus vraisemblable ? 3. Vous voulez confirmer l’origine allergique des symptômes. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) lui proposez vous ?

Dossier clinique (suite) Mr Jean Michel M… 32 ans, consulte pour des épisodes de nez bouché avec éternuements survenant plusieurs fois par an et durant parfois plusieurs semaines. Pendant ces épisodes, il a également des quintes de toux et des sifflements dans la poitrine surtout la nuit. 4-Les tests cutanés sont positifs pour les acariens de la poussière de maison et pour les pollens de graminées. Quels sont les arguments en faveur du rôle respectif de ces allergènes dans la symptomatologie 5- En dehors des examens à visée allergologique, d ’autres examens complémentaires sont ils utiles? Si oui, lesquels et pourquoi ? 6- Vous pensez que les acariens ont un rôle prépondérant dans ses symptômes. Quelles sont les grandes lignes de votre prise en charge