Un Rhumatologue Pour quoi faire ?

Champ de la rhumatologie Pathologie de l’appareil locomoteur Discipline encore très clinique mais Apports de l’imagerie (Rx, TDM, IRM, scinti, DPX …) Apports de la biologie Gestes techniques thérapeutiques (ponctions, infiltrations …)

Une pathologie variée Os Cartilage Tendons, ligaments, muscles Synoviale Atteinte du rachis ou des membres Atteinte mécanique, infectieuse ou inflammatoire DOULEUR

La rhumatologie : une discipline enfin moderne ? Révolution thérapeutique dans certains domaines (rhumatismes inflammatoires, ostéoporose …) Une imagerie de plus en plus performante Une prise en charge prolongée pour limiter le handicap dans une population vieillissante Mais des échecs persistants dans la prise en charge de la douleur chronique …

Docteur Anne LOHSE Rhumatologue CH BELFORT Les Ostéopathies Bénignes Docteur Anne LOHSE Rhumatologue CH BELFORT

Plan Général Tissu osseux Ostéoporose Ostéomalacie Maladie de Paget Algodystrophie osseuse

Le Tissu Osseux

Qu’est ce que l’os ??

Environ 214 pièces > 300 à la naissance 17 Kg en moyenne 1 Kg de Calcium 50 cm (70, le record) 3 mm

Deux sortes d’os Cortical Compact Trabéculaire spongieux

Os compact 4/5 ème de la masse osseuse totale mais volume < trabéculaire Structure lamellaire Cylindre = ostéon, imbriqués = structure spiralée = solide Centrés par canal de Havers Peu vascularisé

Os compact 4/5 ème de la masse osseuse totale mais volume < trabéculaire Structure lamellaire Cylindre = ostéon, imbriqués = structure spiralée = solide Centrés par canal de Havers Peu vascularisé

Os trabéculaire Même composition que l’os cortical Réseau lâche Construction en charpente Organisation en travées Travées = 10 à 15% du volume Favorise les échanges Proportion trabéculaire / compacte variable Cortical entoure le trabéculaire Variation avec âge  Cortical avec âge

L'os est un Tissu Vivant Phénomènes: Différents types de cellules: de croissance de renouvellement de vieillissement Différents types de cellules: Les ostéoclastes Les ostéoblastes Les ostéocytes Cycle osseux: Résorption: ostéoclastes et ostéocytes Formation: synthèse du tissu ostéoïde et minéralisation osseuse Minéralisation: rôle du calcium, phosphore et de la vitamine D

Le Remodelage Osseux ACTIVATION QUIESCENCE RESORPTION INVERSION . QUIESCENCE Ostéoblastes Ostéoclastes actifs FORMATION INVERSION ACTIVATION RESORPTION Os calcifié nouveau Os calcifié ancien Cellules bordantes Pré-ostéoclastes ? + Cellule souche hématopoïétique Matrice osseuse ostéoclastes

Le Remodelage Osseux Renouvellement continuel de l’os Importance de la régulation de la calcémie Couplage entre ostéoclastes et ostéoblastes Perte osseuse avec l’âge Avec l’âge: insuffisance de réparation d’un os normalement résorbé Ostéoporose: accentuation de ce processus naturel

La masse osseuse diminue Physiopathologie Le renouvellement osseux ostéoporotique Résorption Formation Le remodelage osseux est un processus continu. Toute variation des vitesses de formation et de résorption osseuses, aboutissant à un excès de la résorption par rapport à la formation, entraîne une diminution de la masse osseuse. Dans l’ostéoporose, la masse osseuse est diminuée, ce qui signifie que la résorption osseuse est nettement supérieure à la formation osseuse. Il existe donc un “déséquilibre” entre ces 2 phases. La perte osseuse ne dépend pas seulement de la vitesse des phases de résorption et de formation mais aussi du nombre de BMU activés par unité de volume (= fréquence d’activation). Plus le nombre de BMU activés est élevé, plus le remodelage osseux est important et si la formation ne compense pas la résorption, la masse osseuse décroît encore plus. En dehors des phénomènes purement quantitatifs de profondes perturbations de la qualité de l’os, de l’architecture osseuse avec survenue de multiples perforations sont observées dans l’os ostéoporotique aboutissant à une réduction de l’intégrité mécanique du squelette et à l’augmentation du risque fracturaire. le turn over est plus important dans l’os trabéculaire que dans l’as cortical; Bilan osseux négatif La masse osseuse diminue

Métabolisme Phosphocalcique Calcium et Phosphore Majorité dans le squelette: 99% du calcium Besoins quotidiens de calcium: 1 g/j Calcium: Fromages cuits ++ Eaux minérales: Hépar, Talians, Vittel, Contrexeville Vitamine D: vient de la peau (photosynthèse) et aliments (thon, sardine, jaune d’œuf, saumon..), augmente l’absorption intestinale du calcium, nécessaire pour la minéralisation

La Vitamine D Vitamine D: vient de la peau (photosynthèse) des aliments (thon, sardine, jaune d’œuf, saumon..), augmente l’absorption intestinale du calcium, nécessaire pour la minéralisation

La Parathormone Hormone hypercalcémiante Produite par les glandes parathyroïdiennes Augmente la calcémie Régulation du taux de PTH par la calcémie Hyperparathyroïdie: augmentation de la calcémie, possible ostéoporose

L'Ostéoporose L’OSTEOPOROSE POSTMENOPAUSIQUE (femmes) Définition Signes cliniques Signes biologiques Signes radiologiques Traitement Evolution AUTRES OSTEOPOROSES: cause secondaire

Définition OMS de l'Ostéoporose L’OSTEOPOROSE: maladie générale du squelette caractérisée par: - une diminution de la masse osseuse - une altération de la micro-architecture du tissu osseux, conduisant à une augmentation de la fragilité osseuse et à un risque accru de fractures

L'Ostéoporose Diminution de la MASSE OSSEUSE Os qui fonctionne normalement FRACTURES (ou éventuellement fissures osseuses): Fracture du poignet Fracture Tassement Vertébral (perte de taille +++) Fracture du col fémoral

OP : rôle fondamental de la carence oestrogénique Carence oestrogénique  masse osseuse diminuée et perforation des travées diminution de la résistance mécanique

Signes Cliniques Ostéoporose est INDOLORE Signes cliniques liés aux FRACTURES Rachialgies intenses par tassement vertébral, début brutal, traumatisme minime, dure quelques semaines Rachialgies chroniques, déformation, perte de taille, cyphose Douleurs liées aux fractures du poignet, du col fémoral et col huméral…

Qu ’est ce qu ’un facteur de risque ?? Le risque: probabilité de sujet soumis à un facteur de développer une maladie facteur de risque: facteur retrouvé plus souvent chez les malades que chez les non malades: tabac et cancer du poumon

Athérosclérose: tabac, hypertension, cholestérol…. Ostéoporose: âge, densité osseuse, maladie générale…. Accidents vasculaires: AVC, infarctus du myocarde fractures

Facteurs de risque accessibles Faible rapport poids/taille (minceur excessive) Consommations abusive de tabac, d'alcool, de café, de protéines Carence en vitamine D Sédentarité, immobilisation prolongée, risque de chute Carences alimentaires, en particulier apports calciques réduits Facteurs hormonaux - puberté tardive - carence estrogénique en pré-ménopause (en particulier anovulation par anorexie mentale, activité physique excessive ou surmenage) - ménopause précoce, ménopause chirurgicale Causes d'ostéoporose secondaire, en particulier corticothérapie prolongée, hyperthyroïdie, diabète

“la fracture appelle la fracture” Facteurs de risque contre lesquels on ne peut rien Age élevé Sexe féminin Origine ethnique (sujets caucasoïdes) Antécédents familiaux de fractures “la fracture appelle la fracture”

Altération du tissu osseux Os normal Os ostéoporotique

Micro Architecture Diminution de l’épaisseur des travées, principalement horizontales Diminution de la connectivité entre les travées horizontales. Diminution de la résistance osseuse et augmentation du risque de fracture. Os Normal Ostéoporose Ostéoporose Sévère

Avec la permission de D. Felsenberg Micro-architecture et résistance osseuse 180 kg 20 kg P = p2 E I L2 L 2 = longueur trabéculaire non supportée par une travée horizontale détermine la résistance osseuse Avec la permission de D. Felsenberg

Masse Osseuse au cours de la vie

Le pic de masse osseuse Facteurs génétiques Caractéristiques anthropométriques: taille, poids… Activités physiques Apports calciques alimentaires Statuts vitaminique D Autres facteurs: OH, tabac…

Une Pathologie Fréquente Age moyen de survenue $ Incidence/an estimation (1)* Fracture du poignet 50 ans (1) 35 000 Fracture vertébrale 67 ans (2) 40 000 à 65 000 Fracture du fémur 81 ans (3) 48 000** En France, plus d’une femme sur trois après 50 ans aura une fracture ostéoporotique (4)

Fractures ostéoporotiques Fractures de Pouteau-Colles : pic d’incidence 40-60 ans avec risque ultérieur de fracture vertébrale x 5,2 Fractures-tassement vertébrales : vers 65 ans avec 20 % de nouvelles fractures vertébrales dans l’année Fractures de l’extrémité supérieure du fémur  vers 81 ans avec 10 % de fracture de la 2e hanche à 5 ans “la fracture appelle la fracture”

Gravité de l’ostéoporose vertébrale Douleurs : initialement très intenses (EVA ~ 8) pendant 1 mois Handicap important persistant 6 à 7 mois (Nevitt et al Arch Intern Med 2000,160:77-85) Douleurs chroniques rachidiennes x 2,4 au long cours avec dépression et anxiété augmentées (Nevitt et al Ann Intern Med 1998,128:793-800) Mortalité augmentée (Kado et al Arch Intern Med 1999,159:1215-20)

Gravité des fractures de hanche Mortalité ~ 20 % à 1 an si patiente vivant à domicile Mortalité ~ 31 % à 1 an si patiente initialement institutionnalisée Schurch J Bone Miner Res 1996,11:1935-42

L’ostéoporose est la plus courante des ostéopathies métaboliques Pathologie grave Tassements vertébraux et risque de nouvelle fracture vertébrale 1 TV préexistant: : risque multiplié par 5 2 TV préexistants : risque multiplié par12 2 TV préexistants et DMO<-2 DS: risque multiplié par 75 Fracture du col fémoral 33% de mortalité dans l’année qui suit la fracture 50% des patients ne retrouvent pas une autonomiecomplète cascade des fractures augmentation du risque en fonction des fractures prévalentes augmentation du risque est exponentielle Pathologie coûteuse 1 fracture du col du fémur = 15 000 euros l’année qui suit Coût global : 1 milliards d’euros par an

Ostéoporose Post Ménopausique Carence oestrogénique d’où augmentation de la résorption ostéoclastique et/ou diminution de la formation ostéoblastique: perte osseuse Les fractures touchent au moins la moitié des femmes ménopausées (50 %)

Types de Fractures Fracture du poignet ( de Pouteau Colles) Fracture Tassement vertébral (et non tassement de disque) Fracture du col fémoral Fracture du bassin Fissures osseuses

% de patientes ayant au moins une fracture incidente FRACTURE VERTEBRALE : LA SENTINELLE % de patientes ayant au moins une fracture incidente Sévère (gr3) Grade 1 2 3 N 1627 429 313 196 Vertébrale 4,3 10,5 23,6 38,1 Non Vertébrale 5,5 7,2 7,7 13,8 Genant et al, Journal of Bone and Mineral Research, 1993 Delmas et al, Bone 2003 43

vertébrales incidentes PERTE DE TAILLE ET RISQUE DE FRACTURES VERTEBRALES INCIDENTES Perte de taille Risque de fractures vertébrales incidentes ≤ 1 cm 1-2 cm 2-3 cm 3-4 cm > 4 cm 1,8 (1,1-3,1) 5,1 (3,0-8,7) 13,5 (6,9-26,3) 19,1 (8,1-45,0) 20,6 (9,3-45,8) 44 Siminovski, Osteoporosis Int 2005

LA TOISE 45

Souvent sous-diagnostiquée et sous traitée Environ 30 % des fractures vertébrales ne sont pas diagnostiquées Soit en raison de fractures minimes passées inaperçues Soit non retenues sur les radiographies « L’ostéoporose est sous-diagnostiquée et sous-traitée »

Au sujet des Fractures Consolidation comme toute fracture post traumatique Délai identique Pas plus de complications, mais parfois nombreuses Douleurs séquellaires possibles : douleurs du dos, algodystrophie…

Comment faire le diagnostic ? Y PENSER … Age de la ménopause Notion de fractures après la ménopause suite à des traumatismes minimes Densitométrie osseuse: Examen non douloureux Comme une radiographie mais moins irradiant Dure 15 minutes 2 mesures: col fémoral et colonne lombaire Remboursée, selon certains critères, par la sécurité sociale Dépistage / Suivi

Densitométrie Osseuse Plutôt mettre les réponses ?

Résultats de DMO Résultats exprimés en écarts-types (T-score) par rapport à une DMO moyenne d’une population de référence de femmes jeunes T score > ou égal à - 1 = normale T score ( - 1 ; - 2,5 ) = ostéopénie T score ≤ - 2,5 = ostéoporose

La Densitométrie Osseuse Recommandations ANAES Mesure aux 2 sites: rachis lombaire (os trabéculaire) et col fémoral (site cortical) Indications: Lors d’un ATCD de fracture vertébrale, ou fracture sans traumatisme majeur Lors de perte de taille Lors d’ATCD de pathologies inductrices d’ostéoporose ou corticothérapie Lors d’ATCD familiaux d’OP

Facteurs Favorisants Facteurs mécaniques: immobilisation prolongée, apesanteur Facteurs génétiques: sujets minces et grands Facteurs métaboliques: manque de calcium, ou vitamine D Facteurs hormonaux: dysfonctionnement de la parathyroïde, de la thyroïde

Fractures: signe d'Ostéoporose Siège de la fracture: le poignet le rachis dorsal/lombaire le col fémoral

But du Traitement Pour ralentir la perte osseuse Essayer de stopper l’évolution Eviter les fractures osseuses +++ Traitement long sur plusieurs années Suivi par la densitométrie osseuse Suivi par la taille ++

Traitement Traitement Hormonal Substitutif, de la ménopause Raloxiféne (EVISTA ou OPTRUMA) Biphosphonates: FOSAMAX ACTONEL BONVIVA Importance du calcium et de la vitamine D

Traitement Hormonal Substitutif Efficacité thérapeutique prouvée Réduction de la perte osseuse et des fractures Efficacité prouvée Problème actuel: Risque de cancer du sein Efficacité cardiovasculaire discuté Arrêt du traitement après 5 à 10 ans de traitement THS prescris avec prudence par les gynécologues

Produits Disponibles Risédronate (ACTONEL) 5 mg/j ou 35 mg/sem Alendronate (FOSAMAX) 10 mg/j ou 70 mg/sem Le matin à jeun avec un verre d’eau sans se recoucher, 30 minutes avant le petit déjeuner, (pas de café, pas de thé, pas de jus d’orange), tous les jours ou une fois par semaine Pas d’interaction médicamenteuse Pas d’effet au long cours sur la minéralisation osseuse Associé ou non au Calcium Vitamine D

Intéret de la supplémentation vitaminocalcique Carence en vitamine D très fréquente (14% de la population générale) Apport calcique suffisant (traitement, eaux enrichies) Correction des carences éventuelles Apport en vitamine D: 1 ampoule de vitamine D (80 000 UI) ou gouttes quotidiennes Puis entretien avec 1g/j de calcium et 800 UI/j de vit. D

Role de Prévention et d'Information S’adresse à tous et toutes Vise à limiter les facteurs de risques Pour cela : sensibiliser le public sur la maladie, ses conséquences, l’existence de moyens de prévention et de traitement efficaces. rappeler les moyens de prévention à mettre en œuvre.

Dépister l'Ostéoporose Rechercher les principaux facteurs de risque Rechercher une complication fracturaire évocatrice Signes cliniques évoquant une fracture vertébrale ( perte de taille > 3 cm, cyphose) Fracture du poignet : fracture sentinelle Autres fractures périphériques -

Prévention de l'OP Apports calciques réguliers +++ Alimentation équilibrée Exercice physique +++ Prévention des chutes Maintenir la vigilance Traitement au long cours INFORMATION SUR L’OSTEOPOROSE

Calcium et vitamine D : la supplémentation en pratique Calcium : naturellement présent dans de nombreux aliments Produits laitiers * Autres aliments * L’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Aliments (AFSSA) conseille des apports nutritionnels de 1 200 mg de calcium par jour chez les femmes au-delà de 55 ans (900 mg/j avant 55 ans) (1). Ces apports peuvent être facilement estimés à l’aide de l’autoquestionnaire de P. Fardellone (2). 1. AFSSA. Les apports nutritionnels conseillés pour la population française. 3e édition. Paris : Editions TEC & DOC ; 2001. 2. Fardellone P et al. Evaluation de la teneur en calcium du régime alimentaire par autoquestionnaire fréquentiel. Rev Rhum Mal Osteoartic 1991;58(2):99-103. Les produits laitiers à 0 % de MG** apportent des quantités de calcium comparables à celles des produits laitiers non allégés. Une alimentation variée peut facilement couvrir les besoins quotidiens en calcium * Teneur en calcium (mg) ** Matières grasses INRA. Répertoire général des aliments. Table de composition. 2e édition. Paris Editions TEC & DOC ; 1995.

Calcium et vitamine D : la supplémentation en pratique Eaux minérales et calcium Apports en calcium de quelques eaux minérales (mg/L) Eaux plates Eaux gazeuses En dehors des produits laitiers, les eaux minérales calciques (1) peuvent représenter des sources importantes d’apports en calcium (jusqu’à 46 % des besoins couverts par litre d’eau consommée(2)). L’apport éventuel de calcium par les eaux gazeuses doit tenir compte de la quantité de sodium de ces eaux. Pour mémoire, 1 litre de lait apporte en moyenne 1 190 mg de calcium 1. Nestlé Waters. Les eaux en bouteille; 2004. 2. AFSSA. Les apports nutritionnels conseillés pour la population française. 3e édition. Paris : Editions TEC & DOC ; 2001. Nestlé Waters. Les eaux en bouteille; 2004.

Vitamine D : une insuffisance largement répandue Epidémiologie France : 59 % des femmes ostéoporotiques L’étude a aussi permis de mettre en évidence les taux d’insuffisance en vitamine D des différents pays d’Europe. Ainsi, en France, 59 % des femmes ostéoporotiques sont concernées. Lim SK et al. Poster présenté à ISCD, Fev 16-19, 2005, Nouvelle Orléans, USA. Lim SK et al. Poster présenté à ISCD, Fev 16-19, 2005, Nouvelle Orléans, USA.

Bon Usage du Médicament L’observance est un problème majeur dans le traitement de l’ostéoporose du fait : - durée du traitement, - sentiment de ne pas être malade dans l’ostéoporose non compliquée, - caractère non visible de l’efficacité des traitements - effets secondaires potentiels, - modalités de prise à respecter pour certains traitements.

Les Ostéoporoses Secondaires Traitement au long cours par CORTISONE Immobilisation prolongée Cirrhose hépatique Problèmes hormonaux: Thyroïde Parathyroïde + Alcoolisme + Tabagisme

Ostéoporose Cortisonique Traitement par Cortisone au long cours ( + 6 mois) Maladies chroniques (asthme, allergies, sclérose en plaques, polyarthrite rhumatoïde…) A tout âge Les 2 sexes peuvent être atteints Pas systématique: prédisposition personnelle Ajout de calcium vitamine D Dépistage par Densitométrie et suivi de la taille Signes cliniques: Fractures Tassements vertébraux ou autres

Conclusion Ostéoporose Maladie fréquente chez les femmes Sous diagnostiquée et sous traitée après la ménopause Nécessité d’information de la population Traitement disponible efficace Importance du Calcium et de la Vitamine D Cause secondaire: la Cortisone

L'Ostéomalacie

L'Ostéomalacie Absence de minéralisation normale du tissu osseux Problème de qualité osseuse, et non de la quantité Enfant et adulte CARENCE EN VITAMINE D le plus souvent

Signes Cliniques de l'OM Douleurs osseuses, mécaniques Impotence fonctionnelle: liée à la douleur et/ou à une démarche en canard par déficit musculaire des ceintures, troubles de la marche Déformations osseuses: tardives, cyphose dorsale, sternum, symphyse pubienne, et des MI Fractures des MI rares Altération de l’état général: pâleur, asthénie, amaigrissement Parfois doute sur cancer

Signes Radiologiques Déminéralisation osseuse: aspect flou, comme « lavé » Stries ou fissures de Looser Milkmann inconstantes, mais très caractéristiques Déformations tardives: bassin, hanche, thorax, et vertébres

Signes Biologiques Calcémie basse Calciurie basse Phosphorémie basse Phosphatases Alcalines Basses Vitamine D effondrée

Causes de Carence en vitamine D Manque de soleil ++ Régime carencé ++ Troubles digestifs avec mauvaise absorption ++ Troubles endocriniens Rachitisme Autres causes

Traitement de l'OM Apport en Vitamine D, doses plus élevées que dans l’ostéoporose Plusieurs semaines de traitement Disparition des douleurs et normalité de la biologie Puis dose d’entretien Parfois association de phosphore

Maladie de Paget

Maladie de Paget Maladie osseuse localisée Maladie après 50 ans 2 fois plus d’hommes Cause inconnue: virale ? En nette diminution Remaniement osseux anarchique

Os Remanié anormal Os formé vite Irrégulier Fragile Moins rigide Hypertrophié Très vascularisé Sites atteints: lombaire, hanche, crâne, fémur et humérus

Signes Cliniques Aucun: découverte radiologique Douleurs osseuses Déformations osseuses Fracture pathologique Compression médullaire

Signes radiologiques DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE +++ Travées plus épaisses Taches blanches: aspect ouaté Hypertrophie osseuse Déformations osseuses

Maladie de Paget

Traitement de la Maladie de Paget Les Biphosphonates: SKELID ACTONEL 30 mg ACLASTA (Zolédronate) Blocage de la maladie Plus d’évolution spectaculaire

L'Algodystrophie

L'Algodystrophie Affection très fréquente « drame vasomoteur » Guérison mais évolution longue Suite à des traumatismes, une chirurgie, plâtre… A tout âge, rare chez l’enfant

Signes Cliniques Phase aiguë: Phase secondaire froide: Radiographies: inflammatoire, rougeur – chaleur – œdème Phase secondaire froide: avec raideur possible Radiographies: déminéralisation osseuse, aspect flou transparent

Articulations Atteintes Poignet Syndrome épaule –main Epaule: capsulite rétractile Genou Pied, cheville

Traitement Antalgiques, AINS Physiothérapie Kinésithérapie Balnéothérapie