Pathologie prostatique du sujet âgé Pr F. Staerman; Dr JL. Landry CHU REIMS

Introduction Vieillissement de la prostate: lésions histologiques constantes traduction clinique variable Troubles urinaires chez l’homme vieillissant Prise en charge d’un cancer de prostate chez le sujet âgé

Physiologie de la miction Continence Synergie vésico-sphinctérienne Remplissage vésical à faible pression (compliance) Augmentation du tonus sphinctérien et de l’urètre par action du sympathique adrénergique (récepteurs ) Relâchement musculaire du détrusor

Physiologie de la miction (2) Inhibition du sympathique  adrénergique  relâchement du sphincter strié Activation du système parasympathique cholinergique responsable d’une contraction du détrusor Pression intra-vésicale élevée durant toute la miction et pression urètrale basse

Modifications liées au vieillissement: La prostate Influence de la DHT, EGF, TGF, KGF, FGF, IGF1 Prolifération du stroma fibreux et des cellules épithéliales glandulaires Touche 100 % des patients après 80 ans Hypertrophie prostatique responsable d’une obstruction chronique 2/3 d’instabilité du détrusor (théorie neurogène ou musculaire)

Le vieillissement vésical Données histologiques Dédifférenciation musculaire modification de la matrice extracellulaire dégénérescence musculaire et nerveuse perte de l ’innervation parasympathique et du contrôle de la miction par les centres encéphaliques

Conséquences du vieillissement vésical Hyperactivité du détrusor: Dysfonction la plus fréquente en institution Contractions pendant le remplissage et réflexe mictionnel non contrôlé par la volonté Cystomanométrie: ondes de contraction spontanées ou provoquées Problème de l’intrication avec les pathologies neurologiques sous-jacentes Hypoactivité du détrusor: Contractions de faible amplitude et/ou brèves et inefficaces avec résidu post-mictionnel

Le vieillissement neurologique Au niveau périphérique: Perte des fibres nerveuses avec désorganisation des fibres restantes d’ou une baisse de la vitesse de conduction nerveuse Perte des récepteurs cholinergiques Au niveau central: Perte neuronale et des synapses Hypovascularisation cérébrale (artériosclérose)

Le vieillissement rénal Sur le plan histologique: Perte de tubules Glomérulosclérose Atrophie artériolaire Fibrose interstitielle Baisse de la clairance de la créatinine Altérations fonctionnelles: rythme circadien de production de l’urine modifié

Manifestations cliniques des troubles mictionnels chez l’homme âgé Hypertrophie bénigne de prostate Mictions impérieuses, instabilité vésicale et incontinence par impériosité Mictions par regorgement et rétention urinaire Polyurie nocturne ou Nycturie

Hypertrophie bénigne de la prostate Introduction Prévalence augmente avec l’âge Symptômes non corrélés à la taille de l’adénome Symptômes irritatifs et obstructifs.

Syndrome obstructif Peut se révéler par une rétention urinaire aiguë ou des mictions par regorgement Dysurie avec faiblesse du jet et sensation de vidange incomplète Symptômes variables dans le temps Score I-PSS: auto-évaluation Débitmétrie Bilan uro-dynamique: dépistage de l’hypoactivité vésicale et sélection des candidats à la chirurgie

Symptômes irritatifs Hyperactivité vésicale: Pollakiurie Besoins impérieux Incontinence par impériosité Persistance des signes dans 15 % des cas après intervention chirurgicale

Traitement Médical: Alpha-bloquants: récepteurs -adrénergiques; problème de l’hypotension Inhibiteurs de la 5 -réductase: bloque la production de DHT; efficace après 3 mois de traitement; problème de dysfonction sexuelle Extraits de plante: mécanisme d’action imprécis; effets secondaires minimes

Traitement chirurgical Traitement de référence: résection trans-uréthrale de prostate Alternatives: adénomectomie voie haute; incision cervico-prostatique; Prothèses endo-urètrales Effets secondaires de la résection: infections, orchite, hématuries, sténoses uréthrales ou sclérose du col, éjaculation rétrograde Indications: complication ou non reprise mictionnelle après une rétention; échec traitement médical avec altération de la qualité de vie

Hyperactivité vésicale Clinique: mictions impérieuses, pollakiurie, incontinence urinaire Souvent associée à des maladies neurologiques (hémiplégie, troubles des fonctions supérieures, Parkinson, dépression) Rechercher une cause locale: infection, calcul, tumeurs ou épines irritatives (fécalome, escarre) Incontinence favorisée par facteurs environnementaux Retentissement sur la qualité de vie Traitements médicamenteux: oxybutinine (effets secondaires ++), Détrusitol®, Vésicare®, Céris®.

Mictions par regorgement Rétention aiguë urinaire Hypoactivité vésicale Peuvent se voir dans certaines maladies neurologiques (Parkinson): intérêt de la prothèse uréthrale comme test diagnostique ? Favorisée par certains médicaments par effets anticholinergiques (neuroleptiques, AD imipraminiques, antispasmodiques)

Polyurie nocturne ou Nycturie Prévalence augmente avec l’âge Définition: volume urinaire nocturne supérieur à 35 % du volume urinaire des 24 heures Besoin d’uriner au moins une fois par nuit Causes favorisantes: diabète, insuffisance cardiaque, dépression,… Traitement: règles hygiéno-diététiques et desmopressine (Minirin®)

Cancer de prostate

Problème de santé publique 25 % de l’ensemble des nouveaux cas de cancers masculins 1er rang des cancers chez l’homme. 10 % de l’ensemble des décès par cancers, 2ème rang des causes de décès par cancer chez l’homme, après le cancer du poumon 4ème rang des causes de décès par cancer pour l’ensemble de la population.

Cancer de prostate: le grand tournant Longtemps controversé, le dépistage s’impose comme un réponse à une priorité de santé publique. Le cancer de la prostate atteint 40 000 hommes par an en France. Aug 6% par an (55 000 en 2003 ?) Un homme sur 6 à 7 risque d’en être atteint (Remontet RESP 2003)

Evolution du nombre de cas et de décès estimés pour la France Année 1980 1985 1990 1995 2000 Incidence effectifs 10856 14132 19499 27513 40309 Taux st monde 25,3 31,6 41,3 54,4 75,3 Mortalité effectifs 6979 7852 8790 9575 10004 Taux st monde 15,7 16,1 16,3 16,1 15,9

1995 à 2003 : Accroissement des stades localisés Incidence par stade Enquête Année Effectif Stades TNM T1 – T2 T3 – T4 Nx-N0-N1 / M0, M1 AFU - FRANCIM 1995 803 53 %* 24 %** 23 %*** OTHELO (Takeda) 2002 1775 69,5 % 21,8 % 8,7 % Villers 2004 [1] 2002-03 351 80 %* 14 %** 6 %*** * : PSA < 20 ng/ml ; ** : 20  PSA  50 ng/ml ; *** : PSA > 50 ng/ml 1995 à 2003 : Accroissement des stades localisés [1] A Villers, M. Soulié, S. Culine. Epidémiologie et dépistage du cancer de la prostate. Oncologie 2004 ; 6 : 245-250

Augmentation de l’incidence Pour un homme né en 1928, le risque d’être atteint d’un cancer prostatique avant 75 ans est estimé à 7,3 % ce risque serait multiplié par 2,97 pour un homme né en 1943 C’est-à-dire environ un homme sur 5 À confirmer

Augmentation de l’incidence Une augmentation moyenne de 15% du nombre de cancers est observée dans une base de données multicentrique entre l’année 2002 (157 cancers) et l’année 2003 (181 cancers) Lille, Reims, Angers Lyon

Incidence USA / France Aux USA : l’incidence augmente de 108% entre 1986 et 1992 Après 1992 l’incidence a chuté : de façon très nette chez de les plus de 75 ans, moins fortement dans la tranche d’âge 65-74 ans (réservoir) et assez peu chez les moins de 65 ans (renouvellement) En France, pas encore de diminution pour la période la plus récente

Ce n’est pas un cancer réservé au sujet âgé, 0,3% des cas avant 50 ans  55% des cas avant 75 ans. L’incidence augmente rapidement avec l’âge, 575 pour 100 000 hommes âgés de 65-69 1000 pour 100 000 hommes > 75 ans

Prévalence estimée à 334000 cas pour l’année 2005 Environ 100 000 traitements/année d’agonistes de la LH- RH étaient prescrits en France en 2003. Plus d’1 homme sur 3 porteur d’un cancer de prostate serait sous traitement hormonal, si l’on tient compte des traitements intermittents et de la castration chirurgicale.

Analyse de l’incidence Hommes > 75 ans : Diagnostic fortuit après RTUP Hommes < 75 ans : Utilisation accrue des tests de dépistage à la fois : À la demande des médecins A la demande des patients Malgré des recommandations plutôt contraires

Analyse de la mortalité Tendance confirmée à la baisse dans la plupart des pays Biais de recueil des données ? Surtout aux USA : effet du dépistage ? Prise en charge thérapeutique efficace en Europe continentale et aux USA 10 à 15 ans nécessaires pour observer un effet

Projections de population D’après l’INSEE, le nombre d’hommes de plus de 50 ans devrait augmenter de 49% entre 2000 et 2030, passant de 844 8437 en 2000 à 1 261 2094 en 2030 (Scénario Central).

Projections de population La population métropolitaine vieillira. Les générations du baby-boom, nées entre 1945 et1975, vont progressivement accéder aux ages élevés les premières d’entre elles, nées après guerre âge de 60 ans en 2005 et de 65 ans en 2010 resteront en vie plus longtemps maîtrise des coûts des soins.

En attendant le résultat des études Quelle politique ?

Raisons de faire des recommandations : Dépistage sauvage 1.5 à 2 millions des PSA réalisés par an Quelle tranche d’âge ? Quelle interprétation ? Incidence par stades variable d’une région à l’autre Associations de patients souhaitent (exigent) être informés du débat et avoir leur propre avis

Recommandations AFU dosage du PSA et toucher rectal tous les ans entre 50 et 75 ans, dès 45 ans s’il existe un risque familial ou ethnique. Si le test est anormal, une consultation auprès d’un urologue est recommandée.

Facteurs de risque L’existence chez certains hommes de facteurs de risque justifie un dépistage plus précoce à partir de 45 ans : - 2 parents proches (ou plus) atteints de cancer de la prostate - origine africaine ou antillaise.

Toucher rectal Il reste nécessaire environ 10 % des cancers de prostate sont révélés par cet examen clinique alors que la valeur du PSA total est inférieure à la valeur seuil de normalité

Quelle prescription ? dosage du PSA sérique total suffit en première intention Le rapport PSA libre/total ? risque de 5 à 10 % de méconnaître un cancer si utilisé pour éviter les biopsies. apporte une aide dans le suivi après une première série de biopsies < 0

Recommandation : Une biopsie est donc recommandée pour un taux de PSA au-dessus de la valeur seuil. 10 biopsies échoguidées sous AL

Fréquence de dosage tous les deux ans proposée en cas de valeur de PSA basse (< 2 ng/ml) et stable et de toucher rectal normal Un intervalle plus important (2 à 3 ans) est proposé quand la valeur du PSA est inférieure à 1 ng/ml Une augmentation du PSA de 0,75 ng/ml par an fait discuter la réalisation de biopsies même si le dernier taux est en dessous de 4 ng/ml

Autres tests ? L'échographie endorectale n'est pas un test de diagnostic précoce et ne doit pas être pratiquée dans cet objectif

Recommandations Après 75 ans, les indications dépendent de l’espérance de vie du patient Comorbidités et Antécédents du patient: Espérance de vie > 10 ans: discuter traitement curatif en fonction de la tumeur (PBP) Espérance de vie < 10 ans: PSA élevé, patient asymptomatique: surveillance clinique PSA élevé, patient symptomatique: indication de PBP

Traitement des tumeurs localisées Stades localisés T1-T2: RT ou Curiethérapie Ablatherm Chirurgie non indiquée sauf cas particulier Stades localisés T3 protocole RT-hormonothérapie Stades localisés avec espérance de vie < 10 ans: surveillance, Ablatherm ou hormonothérapie d’emblée ou différée

Place de l’Ablatherm Traitement à visée curative Peut être renouvelé Faible morbidité Intérêt pour traiter les récidives après radiothérapie  A discuter en première intention pour les stades localisés chez le sujet âgé

Traitements des tumeurs métastatiques Patient non symptomatiques: hormonothérapie précoce ? Patients symptomatiques: hormonothérapie: Pulpectomie bilatérale Anti-androgènes Agonistes de la LH-RH BAC Intérêt du traitement anti-ostéoporotique d’emblée ? (biphosphonates)

Tumeurs hormono-résistantes Changement d’anti-androgène Retrait de l’anti-androgène Oestrogènes à forte dose Chimiothérapie avec Taxanes, Mitoxantrone,… Traitement des complications: Radiothérapie antalgique, REP, Sondes JJ.