La nutrition artificielle Martinez Sylvain IHA Laveran

Plan Introduction/ rappels Principes de la nutrition entérale Principes de la nutrition parentérale

Introduction/ rappels Recours à la nutrition artificielle de manière partielle ou totale: Prévenir la dénutrition Renutrir Situation de dénutrition fréquentes en milieu hospitalier Nombreuses complications à court et long terme de la dénutrition Besoin différents en fonction des terrains

Besoins nutritionnels Eau Protéines, lipides, glucides Ions, vitamines Besoins énergétiques (apporté en majeure partie par les glucides): 2000 à 2500 kcal/j 1g de glucide = 4kcal 1g de protides = 4kcal 1g de lipide = 9kcal (réserve énergétique de l’organisme sous forme de tissus adipeux)

Conséquences de la dénutrition Amaigrissement plus ou moins rapide: Perte de masse musculaires Perte de masse adipeuse Modéré : 60-80% du poids théorique Sévère : <60% du poids théorique Carence en protéines: Atteinte de la fonction musculaire Trouble de la fonction immunitaire (infection) Baisse de la pression oncotique (chapitre équilibre hydro-électrolytique) Trouble de la fonction digestive Retard de cicatrisation

Conséquences de la dénutrition Carence en ions: Trouble de l’hydratation Troubles musculaire et cardiaques (potassium) Fragilisation osseuse, fractures (calcium) Carence en vitamines Troubles de la coagulation, saignements (vit K) Anémie (vit B12, folates) Troubles visuels (vit A) Troubles osseux (vit D) Scorbut (vit C)…

Mécanismes de la dénutrition Carence d’apports: Anorexie Défaut d’absorption digestive Perte digestives, cutanées, urinaires Hypercatabolisme (excès de consommation) Infections inflammation Cancer

Indication de la nutrition artificielle Perte de poids rapide, supérieure à 10% Hypercatabolisme prolongé Alimentation orale impossible Il faut privilégier toujours la voie la plus physiologique possible Orale> entérale> parentérale

La nutrition entérale Définition: nutrition artificielle qui emprunte la voie digestive sans passer par la voie buccale Par le biais d’une SNG Par le biais d’une stomie: Gastrostomie Iléo/jéjunostomie

La sonde nasogastrique Mise en place puis vérification Auscultation du creux épigastrique Radiographie abdominale (RP) Fixation Durée limitée à 1 mois

Gastrostomie, jéjunostomie Mises en place par voie endoscopique Nutrition au long cours > 1 mois Pathologie chroniques Cancers Fins de vie/ soins palliatifs

Indications de la nutrition entérale Tube digestif fonctionnel À privilégier car: moins coûteuse Respecte la flore et l’immunité intestinale Quand alimentation orale impossible ou insuffisante Obstacle oesophagien, gastrique, fausse routes Mise au repos du tube digestive

Solutions utilisées Variées Adaptées à la situation clinique aux besoins et au terrain Normo, hyper, hypoénérgétique Hyperprotidiques Enrichies en fibres

Complication de la nutrition entérale Digestives: Vomissements, régurgitations: position demi- assis Troubles du transit: diarrhées, constipations Mécaniques: Escarres nasales Otalgies Dyspnée Inhalation, rejet de la sonde (mal positionnée) oesophagites

Surveillance de la nutrition entérale Technique: Position de la sonde Utilisation d’une pompe (étalonnage/viscosité) Apports progressifs Clinico-biologique: Tolérance Hydratation: pesée, ionogrammes sanguins et urinaires, glycémie, transit Efficacité: Prise de poids à moyen terme Cicatrisation des plaies, escarres…

La nutrition parentérale Alimentation intraveineuse: eau électrolytes, substance énergétiques indispensables Indications: Troubles du transit (post-opératoire, atteintes sévères du tube digestif) Syndromes de malabsorption ( Crohn, cancer, chimo/radiothérapie, anorexie prolongée Hypercatabolisme

Solutés prescrits Glucidiques: eau + électrolytes Lipidiques: émulsion à base d’huile de soja Protidiques: acides aminés essentiels et non essentiels, tous hypertoniques Solutés d’électrolytes: ampoules de 10ml (Na, K, Ca, Mg) à diluer ou à administrer au PSE (débit max 1g/h), ou solutés classiques (Ringer lactate, bicarbonates de sodium…) Dans le commerce, solution complètes, avec compartiments, à mélanger au moment de la préparation.

Voie d’administration VVP possible pour des courtes durées et des solutés isotoniques, calibre minimum 18G VVC si durée > 5 jours, solutés hypertoniques, en particulier apports protéiques importants

Complications précoces de la nutrition parentérale Liées au cathéter: infection+++ Asepsie à la pose et aux soins Vérification régulière du point de ponction Cathéter radio opaque Reflux à la pose, débit de perfusion par la suite Liées aux solutés perfusés: Bactériémie (contamination de sproduits de perfusion) Surcharge volémique, glucidique, trouble hydro-électrolytiques) Trouble du métabolisme lipidique (si perfusion trop rapide): risque d’embolie graisseuse (détresse respiratoire), précipitations avec autres produits injectés (ligne de perfusion à réserver pour lipides +/- eau et électrolytes)

Complications tardives Dues à une alimentation parentérale prolongée Troubles des fonctions hépatobiliaires (ictère) Troubles neurologiques ( encéphalopathie métabolique) Carences alimentaires

surveillance Pesée au moins quotidienne Variations rapides de poids: alerter le médecin troubles de l’hydratation Bilan azoté en pour evaluer les apports protidiques (calcul des entrées et des sorties, essentiellement urinaires, azotémie et azoturie) Surveillance de la cicatrisation, des escarres, de l’état général du patient