Incontinences… Mars 2005

Incontinence Définition:ICS (international continence society) Perte involontaire d’urine objectivement démontrable et constituant un problème social ou d’hygiène Prévalence: Incontinence urinaire « significative » chez la femme active est de l’ordre de 10 à 15 % 1,5 million de femmes dont 500 000 sévèrement en France Coûts socio-économiques / an 250 OOO consultations, 2 000 000 séances de rééducation, 10 000 interventions chirurgicales

Patiente Incontinente Interrogatoire Examen clinique Manœuvre de Bonney Testing des releveurs Examen neurologique

L’interrogatoire Caractériser le type de l’incontinence Fuites à l’effort (toux, éternuement, marche, course à pieds, gymnastique….) Pollakiurie Impériosités, urgences

L’interrogatoire Troubles mictionnels et périnéaux associés: Infections urinaires, dysurie, constipation Troubles sexuels Évolution par rapport au cycle, à certains événements comme les accouchements, la ménopause, certaines chirurgies Apprécier la gêne ressentie (nécessité de protection, la vie sociale)

L’interrogatoire Préciser les antécédents Date des premiers signes Gynécologiques, obstétricaux Chirurgicaux (neurochirurgie) Date des premiers signes Traitements antérieurs Chirurgie Rééducation

Statique Pelvienne Cystocèle Hystéroptose Rectocèle Elytrocèle

Manœuvre de Bonney Faire la preuve de la fuite à l’effort Test de Bonney = contre épreuve démontrant que la prévention de l’hypermobilité du col corrige la fuite

Testing des Releveurs Le périnée, constitué d’un ensemble de muscles, se teste comme tout muscle (de 0 à 5)

L’examen Neurologique …. en Urologie

Examens Complémentaires Imagerie Échographie Cystographie Urodynamique Examens neuro-physiologiques Tests pharmacologiques

Le Bilan Urodynamique Patiente non à jeun Vessie pleine, normalement sans plus Arrêt des anticholinergiques 48 h avant l’examen Examen dure 30 minutes environ Aucune anesthésie Désinfectant urinaire prescrit à l’issue

1°cas Clinique Mme L, 39 ans, est adressée pour un bilan urodynamique, dans le cadre de troubles mictionnels associant quelques fuites à l’effort, une pollakiurie Antécédents : 2 accouchements normaux Examen clinique : Neuro normal, pas de prolapsus, Testing à 3

Bilan Urodynamique Normal Paramètres urodynamiques normaux Programme thérapeutique : Dans la majorité des cas pas de traitement La clinique prime sur l’urodynamique

2° Cas Clinique Mme T, 51 ans, est adressée pour IUE Antécédents : 2 enfants, Forceps pour l’un Examen ; Neuro normal Pas de prolapsus Testing à 5

Incontinence Urinaire d’effort Bilan Urodynamique Pression de clôture normal Uréthro-cystomanométrie normale Coordination abdomino-périnéale correcte Trouble de transmission Proposition thérapeutique Chirurgie colpo-suspension

3° Cas Clinique Mme G, 65 ans, présente des fuites à l’effort, une pollakiurie et des impériosités de jour comme de nuit Antécédents : 5 accouchements Hémi-colectomie pour abcès, Appendicectomie Examen : normal, testing à 4

Instabilité Vésicale Bilan urodynamique : Coordination correcte, sphincter actif Propositions thérapeutiques ; Anticholinergiques Oestrogènes locaux

4° Cas Clinique Mme M, 26 ans, présente depuis 4 / 5 ans des fuites à l’effort, une pollakiurie et des impériosités Antécédents : 0 enfant Examen / Normal, testing à 4

Instabilité Uréthrale Bilan urodynamique : Instabilité uréthrale et vésicale Trouble de transmission Périnée correct, Sphincter actif Propositions thérapeutiques : Prélèvement uréthral Anticholinergiques, (alpha bloquants) ….

5° Cas Clinique Mme D, 74 ans, est adressée pour pollakiurie et impériosités Antécédents : 1 enfant Diabète insulino-dépendant Hystérectomie subtotale, appendicectomie Examen : Normal, testing à 2

5° Cas Clinique Bilan urodynamique : Propositions thérapeutiques : Absence de coordination abdomino-périnéale Propositions thérapeutiques : Rééducation vésico-sphinctérienne par biofeed-back et électro-stimulation

Pollakiurie, Impériosités Pas de sémiologie univoque Impériosités, pollakiurie … peuvent correspondre à plusieurs situations cliniques Seul le bilan urodynamique permet de faire le diagnostic et d’envisager le traitement

6° Cas Clinique Mme X, 35 ans, Infirmière, adressée 6 mois après son unique accouchement pour une incontinence urinaire et anale par un confrère psychiatre. Kiné inefficace Accouchement sous APD aidée par des forceps avec déchirure périnéale. PN 4200 g Cystocèle 1, testing des releveurs à 1, sensibilité diminuée

6° Cas Clinique Bilan urodynamique : Sphincter inactif Absence de coordination abdomino-périnéale Explorations neuro-physiologiques : LDNHI très augmentée

Neuropathie d’étirement Problème assez fréquent : 25 cas par an environ Propositions thérapeutiques : La chirurgie sûrement pas Traitement médical : aucun n’a fait la preuve d’une quelconque efficacité Rééducation : électro-stimulation par des courants pour fibres dénervées

7° Cas Clinique Mme L, 39 ans, Laborantine, consulte pour des infections urinaires récidivantes Antécédents : 3 enfants Examen : Pas de prolapsus, testing à 4, neuro normal

7° Cas Clinique Bilan urodynamique : A ou Dyssynergie vésico-sphinctérienne Résidu post-mictionnel

Infections urinaires récidivantes Dysurie, résidu Asynergie vésico-sphinctérienne Inversion de commande abdomino-périnéale Sténose uréthrale Toutes causes de mauvaise vidange vésicale

Traitement des Infections urinaires récidivantes Traitement symptomatique Anti-infectieux au long cours Rééducation vésico-sphinctérienne Biofeed-back négatif et électro-stimulation (Alpha-bloquants) Traitement spécifique urologique….

8° Cas Clinique Mme C, 70 ans, présente des fuites urinaires très importantes au décours d’une cure de prolapsus (fuites permanentes l’obligeant à se garnir en permanence) Antécédents : 4 enfants Hystérectomie subtotale avec annexectomie en 77 Burch en 99

8° Cas Clinique Bilan urodynamique : Hypotonie sphinctérienne majeure Trouble de transmission Absence de coordination abdomino-périnéale Sphincter inactif

Incontinence post-chirurgicale Hypotonie sphinctérienne Masquée par le prolapsus (effet pelote) Révélée par la correction chirurgicale Aurait pu être mise en évidence par un bilan urodynamique Propositions thérapeutiques Rééducation, traitements ? Chirurgie : Sphincter artificiel

Conclusion Le bilan initial est primordial. Il permet d’orienter les explorations complémentaires et la thérapeutique. La prise en charge d’une incontinence demande souvent plusieurs techniques complémentaires : rééducation, chirurgie,médications diverses… Ne jamais oublier que l’apparition de fuites urinaires peut signifier le mode de début d’une affection neurologique.