Atteinte des Nerfs crâniens d’origine dysimmunitaire Pierre LABAUGE Service de Neurologie CHU Caremeau 30029 Nîmes cédex labauge@yahoo.fr

Introduction

Introduction

Introduction

PRN Introduction PRN aigue PRN chronique Syndrome de Miller Fisher Syndrome de Bickerstaff Ophtalmoplégie IgG GQ1b sans PRN

PRN aigue Atteinte oculomotricité (15 %) Paralysie faciale (60 %) Atteinte musculature intrinsèque Ac anti GQ1b (IgG) Paralysie faciale (60 %) CMV IgM Formes cervico – pharyngées Ig G anti GT1a

Syndrome de Miller Fisher 5 % de tous les GB. ATCD d’infections (/ GB) Signes fonctionnels Diplopie / ataxie Examen clinique Ataxie membres / tronc (J3/J4) cérébelleuse Pas de dysarthrie cérébelleuse Aréflexie Atteinte de la sensibilité distale discrète Peu d ’atteinte de la sensibilité profonde Peu de déficit moteur Paralysie oculomotrice, ptosis. Respect musculature intrinsèque. Pas de nystagmus

Prise de gadolinium des III nerfs crâniens

Prise de gadolinium des VI nerfs crâniens

Physiopathologie Pathologie Immunopathologie Démyélinisation Inflammation modérée (macrophages, lymphocytes) Racines, nerfs périphériques, nerfs crâniens Immunopathologie AG-GQ1b nerfs oculomoteurs > racines ventrales/dorsales Localisation Ac anti-GQ1b cervelet, 3,4 et 6 nerfs crâniens Activation du complément par les AC Libération acétylcholine depuis la partie terminale des nerfs Bloc de la transmission neuromusculaire

Syndrome de Bickerstaff Clinique Atteinte voisine d’un syndrome de Miller Fisher ataxie, ophtalmoplégie, aréflexie d’installation aigue Paralysie bulbaire, diplégie faciale IRM: lésions démyélinisantes (30 %) Tétraparésie symétrique (60%) Atteinte SNC Hypoesthésie hémicorps Signe de Babinski (40%) bilatéral Troubles de conscience (74 %) EMG: axonal Ac anti-GQ1b IgG (66 %) Anapath: infiltrat lymphocytaire périvasculaire, œdème

IRM T2 / Diffusion: BBE: hypersignal du TC

Fourcade G et al., 2008

Polyradiculonévrite chronique Age moyen: 40-60 ans Atteinte motrice Symétrique Atteinte proximale et distale Début par les membres inférieurs Pas d ’amyotrophie, ni de fasciculation Aréflexie généralisée Atteinte végétative Hypotension orthostatique Pupille tonique Atteinte respiratoire: rare Atteinte faciale: 10-15 % Atteinte oculomotrice Atteinte vestibulaire

Figure. Gadolinium-enhanced axial and sagittal T1-weighted images of the brain of a patient with long-term CIDP, showing bilateral nerve root hypertrophy of the trigeminal nerves.

Prise de Gado des racines

Willison et al. Brain 2001; 124: 1968-1977 CANOMAD syndrome Chronic Ataxic Neuropathy Ophthalmoplegia: 10/18 M-protein Agglutination Disialosyl antibodies Willison et al. Brain 2001; 124: 1968-1977

CANOMAD syndrome Activités immunitaires Ac anti gangliosides di / tri sialylés GD1b, GD3, GD2, GT1b, GQ1b Ac contre au moins 3 épitopes (16 / 18) Ac anti gangliosides non polysialylés GM3

CANOMAD syndrome Anticorps antinucléaire Positifs à 1/ 1280° (moucheté) Anti-DNA natifs : - Cryoglobuline de type II (IgM monoclonale) Présence d’agglutines froides Coombs direct + (+ anti CD3) Anticorps anti GD1b + à 1/ 320° (de type IgM) Normale : < 1 / 20°, technique ELISA Dr J. Boucraut (CHU Timone)

Neuropathies avec bloc de conduction I.Bloc de conduction moteur II. Forme de Lewis Sumner

Symptomatologie clinique Atteinte progressive, asymétrique Pas d’atteinte sensitive Déficit moteur distal, membres supérieurs Atteinte tronculaire radial, médian, cubital, SPE Amyotrophie tardive Fasciculations, myokimies, crampes, spasmes (Veltkamp et al. Muscle-Nerve; 2003; 28: 242-245) Abolition inconstante des réflexes

Nerf crâniens 26 % des cas (Viala et al. Brain, 2006)

Nerf crâniens Tous les nerfs crâniens Moteurs

Atteinte inflammatoire des vaisseaux: vascularite Vascularite nécrosante: PAN

PAN et autres vascularites nécrosantes Mononeuropathies / mononeuropathies multiples 56 % des cas /SPE, ………… Nerfs crâniens Facial, trijumeau, Syndrome de Cogan (surdité bilatérale, kératite interstitielle), Lésions du grand hypoglosse, du X, des nerfs oculomoteurs. Syndrome de Kawasaki: Enfant Paralysies multiples et récurrentes des nerfs crâniens Atteinte du système nerveux central.

Connectivites mixtes (syndrome de Sharp). Atteinte du V +++, Atteintes isolées de troncs nerveux, plexus. Dysautonomie aigüe.

Maladie de Wegener Vascularite nécrosante systémique et granulomateuse Atteinte rénale inconstante Atteinte des nerfs crâniens Mononeuropathies / multineuropathies Parfois isolées et précédant les signes de la maladie (5 ans) DGN difficile dans les formes froides Importance des (PR 3)-C-ANCA, plus rarement MPO-c-ANCA (25 % des cas).

Sclérodermie Atteinte du SNP très rare Polyneuropathies exceptionnelles Atteinte du V

Lupus Erythémateux systémique Atteinte du SNP plus rares (2-18 %) que les atteintes du SNC (30 - 50 %) des LES Mécanismes pas clairs: vascularite (1% des patients) parfois atteinte immunitaire (multineuropathies), Mononeuropathies (atteinte du V, souvent douloureuse précoce)

Sarcoïdose Granulomatose systémique de cause inconnue Granulome tuberculoïde Cellules épithéloïdes et cellules géantes multinuclées Absence de nécrose caséeuse Couronne lymphocytaire Atteinte neurologique : 5 % des cas. Atteinte surtout du SNC. Mécanismes: Infiltrat granulomateux Vascularite nécrosante, avec atteinte axonale (Said et al. , Brain 2002).

Atteinte des nerfs crâniens: mono ou multineuropathies Clinique Atteinte des nerfs crâniens: mono ou multineuropathies Paralysie faciale récidivante et fluctuante (semblable à une paralysie à frigore); parfois bilatérale d ’emblée ou en deux temps. Autres nerfs crâniens: olfactifs, optiques, vestibulaires, cochléaires, oculomotrices, atteinte sensitive du V.

(1) Pain may precede the ophthalmoplegia by several days, or may not appear until some time later. It is not a throbbing hemicrania occurring in paroxysms, but a steady pain behind the eye that is often described as “gnawing” or “boring”. (2) Neurological involvement is not confined to the third cranial nerve, but may include the fourth, sixth, and first division of the fifth cranial nerves. Periarterial sympathetic fibres and the optic nerve may be involved. (3) Symptoms last for days to weeks. (4) Spontaneous remissions occur, sometimes with residual neurological deficit. (5) Attacks recur at intervals of months or years. (6) Exhaustive studies, including angiography and surgical exploration, have producedno evidence of involvement of structures outside of the cavernous sinus. There is no systemic reaction

Syndrome de Goujerot Sjogren

Syndrome de Goujerot Sjogren Atteinte SNP: 10%-20 % des SGSP N=92 Goujerot primaires et atteinte SNP 7 types de neuropathies périphériques Neuropathie sensitive ataxiante (36) Atteinte du V, végétative Neuropathies douloureuses sans ataxie (18) Aigues: 3/18 Chroniques: 15/18 Atteinte végétative 11/ 18 Atteinte du V (15) Uniquement sensitive, uni ou bilatérale Multinévrites (11) Atteinte des nerfs crâniens (5) Neuropathies végétatives (3) Parfois très sévères PRNc (4)

Synthèse Maladies Système Pathologies Sensitivo- Motrice Ganglion. Postérieur MN PRNC V LEAD + +++ PR ++ Goujerot ++++ +/- Connecti. Mixtes SD Sarcoïdose

Femme Occlusion branches a. rétine Surdité IRM: c. calleux

Gammapathies monoclonales IgM monoclonales Polyneuropathies ataxiante et tremblantes Atteinte des nerfs crâniens (syndrome de Bing and Neel)

POEMS syndromes Clinique -Neurologique PRN rapidement évolutive Atteinte des nerfs crâniens

Neuropathies aux cours des POEMS syndromes Clinique -Extra-neurologique (plus de 3 signes dans 95% des cas) Cutanées: hyperpigmentation, hypertrichose, sclérodermie Anasarque: œdème des membres inférieurs, ascite, épanchement Endocriniens: gynécomastie, impuissance Organomégalie: hépato-splénomégalie, adénopathies Hyperthermie Autres: ongles blancs, ulcérations cutanées, alopécie, angiomes stellaires, hyperhidrose, diarrhée parfois corticosensible, hypertrophie parotide, artériopathie ischémique, atteinte rénale

Neuropathies aux cours des POEMS syndromes Mécanismes -Augmentation de la pression endoneurale ?. (Viard, 1987) -Immunitaires ?. Cytokines -VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) Elévation de VEGF dans le sang, pas dans le LCR Angiogénèse, augmentation de la perméabilité vasculaire Voie d ’activation de la coagulation Explique l ’organomégalie, l’atteinte cutanée et l’œdème -IL-1b, IL-6, TNF-a (corrélé avec la fonte des boules de Bichat) -Métalloprotéases: augmentation de MMP-1, 2, 3, 9

Neuromyélite de DEVIC Défini par Eugène DEVIC (1894) Clinique IRM Neuropathie optique bilatérale Paraplégie massive IRM Cérébrale Normale Atteinte SNC Médullaire Atteinte à type de myélite transverse Plus de 3 vertèbres de haut

Immunologie

Aquaporine-4 : AQP4 Principal canal aqueux du cerveau et de la moelle épinière. (Neely et al., 1999) (Hiroaki et al., 2005)

Sclérose en Plaques Signes visuels Symptômes cérébelleux/vestibulaires Névrite optique: scotome central, baisse AV, dyschromatopsie , douleurs, f. d ’Huthoff Œdème papillaire, périphlébites périrétiniennes Diplopie (VI), OINA, nystagmus. Symptômes cérébelleux/vestibulaires Syndrome cérébelleux statique/cinétique Vertige

Ophtalmoplégie internucléaire

Conclusion Atteinte des tous les nerfs crâniens Vascularite Sarcoïdose Horton Atteinte des Nerfs oculomoteurs PRN aigue, chronique, MFS, BBE, Ac anti GQ1b, CANOMAD SEP Atteinte du V Maladie systémique Neuropathie optique Devic CRION ?.