Examens pertinents / examens obsolètes en biologie Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013

Pertinence Pour une meilleure prise en charge thérapeutique du patient, une prescription adaptée des examens de biologie médicale sur la base de référentiels publiés, est indispensable. L’accréditation des laboratoires (ordonnance du 13 janvier 2010) va dans ce sens (techniques validées, acte médical). Dialogue clinico - biologique Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013

Notion de Biomarqueur Un biomarqueur est une caractéristique mesurée objectivement (c’est-à-dire avec une précision et une justesse suffisante) et évaluée comme indicateur de processus physiologique ou pathologique, ou de l’action de médicaments. Un biomarqueur doit être sensible et spécifique Moins de 10 % sont utilisés en biologie médicale Biomarqueurs diagnostiques => biomarqueurs prédictifs Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013

Dans notre pratique 2 % des examens sont non conformes Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013

Hémostase Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013

QUELQUES EXEMPLES Temps de saignement : acte obsolète Préférer : interrogatoire Exploration de l’hémostase préopératoire Mesure du facteur Willebrand, activité de la ristocétine, mesure du facteur VIII Test photométrique d’agrégation plaquettaire Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013

QUELQUES EXEMPLES Temps de thrombine : ne plus utiliser Préférer : Dosage du fibrinogène Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013

Biochimie Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013

QUELQUES EXEMPLES Maladie coronarienne Préférer : Dosage de la troponine I ou T Ne pas utiliser CPK, transaminases, LDH, CPK MB Cas particulier des patients sous statines Myoglobine uniquement en milieu hospitalier? Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013

Sérologies bactériennes Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013

Quelques exemples de sérologies pertinentes Bartonella Borrelia Brucella Coxiella burnetii Francisella Leptospira Rickettsies Treponema pallidum il est recommandé de faire une analyse comparative de 2 échantillons espacés de 10 à 20 jours. La sérologie dans le diagnostic des maladies infectieuses doit être envisagée dans un contexte clinique précis Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013

Sérologies dont la valeur diagnostique est incertaine Campylobacter jejuni La sérologie est réservée aux pathologies post- infectieuses syndrome de Guillain-Barré ou arthrites réactionnelles Si diarrhée recherche directe de la bactérie dans les selles Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013

Sérologies dont la valeur diagnostique est incertaine Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci pour permettre une interprétation correcte suivre la cinétique des anticorps à l'aide de 2 sérums prélevés à 15 jours d'intervalle Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013

Sérologies dont la valeur diagnostique est incertaine Chlamydia trachomatis contextes d'infections génitales hautes chez la femme, d'ulcérations génitales ou rectales (lymphogranulomatose vénérienne de Nicolas- Favre), d'arthrites réactionnelles (ou syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter), de pneumopathies néonatales (seul contexte nécessitant la recherche d'IgM) ou aux bilans d'hypofertilité du couple. Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013

Sérologies dont la valeur diagnostique est incertaine Helicobacter pylori la sérologie Helicobacter pylori est indiquée en cas de primo-infection, d'ulcère hémorragique, de traitement récent par IPP ou antibiotiques, ou en cas de charge bactérienne faible (atrophie gastrique) Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013

Sérologies dont la valeur diagnostique est incertaine Mycoplasma pneumoniae L'interprétation est possible uniquement en suivant la cinétique des anticorps à l'aide de 2 sérums prélevés à 15 jours d'intervalle. Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013

Sérologies dont la valeur diagnostique est incertaine Legionella pneumophila les résultats d'une sérologie de Legionella doivent impérativement être interprétés en présence d'une pneumonie. Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013

Sérologies dont la valeur diagnostique est incertaine Yersinia enterocolitica Yersinia pseudotuberculosis la sérologie est réservée aux contextes d'arthrites réactionnelles ou d'érythème noueux. En cas de diarrhée, le diagnostic se fait par la recherche directe de la bactérie dans les selles. Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013

Sérologies à ne pas prescrire Bordetella pertussis La PCR est le diagnostic biologique à privilégier Si le sujet est vacciné depuis moins de 3 ans, aucune investigation n'est effectuée. Si le sujet est vacciné depuis plus de 3 ans ou en cas de statut vaccinal inconnu et si la toux dure depuis moins de 3 semaines => PCR Si la toux dure depuis plus de 3 semaines, aucun examen biologique n'est à réaliser Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013

Sérologies à ne pas prescrire Klebsiella Le diagnostic se fait par la recherche directe de la bactérie Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013

Sérologies à ne pas prescrire Listeria la sérologie Listeria n'a d'intérêt que dans les contextes d'encéphalites ou de méningo- encéphalites de l'adulte si la culture n'a pas permis d'isoler la bactérie (bactérie de croissance facile). Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013

Sérologies à ne pas prescrire Pasteurella les pasteurelloses humaines sont associées de façon irrégulière à la production d'anticorps. Le diagnostic se fait par recherche directe de la bactérie. Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013

Sérologies à ne pas prescrire Salmonella le test de Widal-Félix n'est plus recommandé pour le screening des patients car il pose un nombre important de problèmes techniques et interprétatifs. Seules les séroconversions sont à prendre en compte au cours d'une typhoïde suspectée. Le diagnostic se fait par recherche directe de l'agent pathogène. Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013

Sérologies à ne pas prescrire Shigella Le diagnostic d'infection à Shigella se fait par la recherche directe de ia bactérie, le plus souvent dans les selles. Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013

Sérologies à ne pas prescrire Staphylocoques Que ce soit pour Staphylococcus aureus ou pour S. epidermidis, les différents sérodiagnostics se sont révélés décevants du fait de la faible spécificité. Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013

Sérologies à ne pas prescrire Streptocoques Ces sérologies n'ont un intérêt que dans le diagnostic étiologique des complications post- streptococciques (RAA, GNA) mais leur interprétation est délicate. Dans le cadre des infections invasives cutanéo- muqueuses,le diagnostic se fait alors par la recherche directe de Streptococcus pyogenes par culture. Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013

Cinétique des biomarqueurs Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013

EXAMENS Délais / Fréquence Indications Références Électrophorèse des protéines 30 j Groupe de travail CNBH Électrophorèse des urines 7 j HbA1C 8 à 12 semaines HAS guide ALD Diabète de type 2 BNP/NTProBNP En urgence Dyspnée aiguë Journée cardiologique 16 octobre 2008 24 h Surveillance d'un SCA et/ou insuffisance cardiaque aiguë 5 à 7 j Vérifier l'efficacité thérapeutique 1 mois Insuffisance cardiaque stades III ou IV 3 mois Insuffisance cardiaque stade I 6 mois Insuffisance cardiaque asymptomatique Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013

EXAMENS Délais / Fréquence Indications Références Troponines T et I En urgence SCA Journée cardiologique 16 octobre 2008 2 heures Cinétique si suspicion de SCA 24 heures Surveillance d'un SCA et/ou insuffisance cardiaque aiguë Myoglobine Suspicion d’unSCA TSH 6 à 8 semaines Instauration d’un traitement hormonal RMO - ANAES 6 à 12 mois Patient traité par hormonothérapie substitutive et correctement équilibré T4L 7 j Groupe de travail CNBH T3L Ac Antithyroïdiens 3 mois Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013

EXAMENS Délais / Fréquence Indications Références Folates 14 j Vitamines B12 Marqueurs tumoraux 10 j PSA 3 j Après un toucher rectal Association française d’urologie 2 mois Après une infection urinaire 1 an Si présence de facteurs de risques 2 ans Pour surveillance si PSA normale Ferritine Groupe de travail CNBH HCG 48 h Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013

EXAMENS Délais / Fréquence Indications Références Insuline 7 j Fructosamines 1 à 3 semaines Recommandations HAS Albumine 30 j Groupe de travail CNBH Préalbumine IgA/IgG/IgM TG-Cholestérol + HDL 6 semaines Après le début d’un traitement RMO ANAES 6 à 12 mois En surveillance CRP 40 heures Doc HAS 12 heures x 3fois Chez le Nouveau né si suspicion d’infection materno-foetale Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013

EXAMENS Délais / Fréquence Indications Références Microalbumine 1 an Recommandations HAS HIV < 1 an Pour une AMP Hépatite B (AgHBS/Ac anti HBs/Ac anti-HBc) Hépatite C Sérologie Virale 15 j Pour séroconversion TPHA Spermoculture < 6 mois Taux de Prothrombine TP INR 48 à 72 heures Mise en route ou modification de posologie AFSSAPS 2009 3 à 4 j Modification, mise en route ou arrêt d’ un traitement associé 1 mois Surveillance de traitement Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013

EXAMENS Délais / Fréquence Indications Références RAI Anticorps irréguliers Déclaration de grossesse, 6e, 8e ou 9ème mois Femme RHD négatif ou RHD positif avec antécédent de transfusion ou de grossesse Décret 92- 143 Début de grossesse, 6ème mois Femme RHD positif sans antécédent de grossesse ou de transfusion 3 mois Après transfusion Circulaire DGS/DH de 1996 72 heures Délai préconisé maximal entre la RAI et une transfusion Arrété du 4 Aout 1994 ECBU 48 heures si infection Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013

Biomarqueurs prédictifs en cancérologis Découverte d’anomalies moléculaires des tumeurs => cancérogénèse Développement de traitements ciblés => arrêt du processus tumoral Ex: LMC chromosome Philadelphie et Imatinib (ITK) Certaines résistances liées à d’autres anomalies moléculaires: Ex: K colorectal et Gène KRAS Kras muté Echec traitement par Ac anti-EGFR Traitement « sur mesure » / caractéristiques tumorales du patient Stratégie thérapeutique (en + du type et stade de la maladie) Accès optimal aux thérapies ciblées: Eviter prescription inutile, toxique et coûteuse Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013

Plateforme de génétique moléculaire des tumeurs solides Thérapeutique Pronostique Thérapeutique Tumeurs cérébrales (gliomes) LOH 1p/19q Méthylation MGMT Mélanomes Mutations BRAF Mutations KIT, PDGFRA Thérapeutique Thérapeutique Cancers du sein/estomac Amplifications / surexpression HER2 Cancers du poumon Mutations EGFR,PIK3CA HER2 Tumeurs des tissus mous et des os (sarcomes) Transcrits de fusion, amplifications Mutations KIT, PDGFRA (GIST) Diagnostique Cancers colorectaux, de l’endomètre, de l’ovaire, urothéliaux, de l’estomac… (syndrome de Lynch) MSI (RER), Méthylation MLH1, Mutations BRAF Diagnostique Thérapeutique Cancers colorectaux Mutations KRAS Thérapeutique L Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013

Biologie générale, oncologie moléculaire J. MELLANTIN Dépôt de sang, biologie générale, hématologie spécialisée, hémovigilance, auto-immunité, biologie de l’allergie F. BERNARDI Analyses spécialisées, biologie générale, hématologie spécialisée, sérologie, hormonologie, réactovigilance, biologie moléculaire A. BOUQUET Dépôt de sang , biologie générale, protéomique, cytogénétique, biovigilance, biologie prédictive P. FIEVET Hygiène, biologie générale, infectiovigilance, bactériologie spécialisée S. HENDRICX Assurance qualité, Accréditation, biologie générale, biochimie spécialisée, gaz du sang, biologie délocalisée P. SURGA Biologie générale, oncologie moléculaire J. MELLANTIN Dr Pierre FIEVET le 9/03/2013