L’analyse des moyens et des activités des établissements de santé F. KOHLER

Objectifs Connaître les bases du découpage d’un hôpital Etre capable d’indiquer les objectifs de la SAE et du PMSI Savoir les éléments composants le PMSI court séjour et la façon de les recueillir et les traiter Etre capable de calculer les indicateurs traditionnels d’activité et de moyens Etre capable de valoriser un case mix à l’aide des éléments des coûts décomposés de l’ENC Etre capable de décrire la mécanique d’affectation des coûts à un séjour

Doit répondre aux exigences Le système d’informations minimum pour l’analyse des activités des établissements de santé Doit répondre aux exigences De statistiques réglementaires SAE PMSI De la facturation En médecine libérale : FSE (cf autres cours) Dans les établissements de santé : échange électronique entre les ETS et l’assurance maladie (ne sera pas traité) …

Quelques indicateurs traditionnels Les Disciplines d’équipement et les activités Chaque lit d’un hôpital appartient à une unité fonctionnelle qui a une discipline d’équipement et a un code d’activité Les disciplines d’équipement sont répertoriées dans une classification hiérarchique : Court séjour {Médecine{Cardio, Pneumo,…}, Chirurgie, Obstétrique} SSR Psychiatrie Les codes activités sont également répertoriés dans une nomenclature Hospitalisation complète Hospitalisation de jour Activité externe facturable …

Les mouvements des malades Le découpage des ETS L’Entité Juridique : Est composée d’un ou plusieurs établissements au sens FINESS (fichier national des établissements sanitaires et sociaux) au sens géographique ou budgétaire (c’est alors un centre de gestion) L’établissement : Est composé d’un ou plusieurs services (regroupement d’UF)

Les mouvements des malades Le découpage des établissements de santé Le Service : Est créé par décision du CA Est un groupe d’UF constitué d’un ensemble de lits ou de moyens de soins ou de diagnostic placés sous la responsabilité d’un chef de service ou d’un médecin faisant fonction de chef de service. L’Unité Fonctionnelle (UF) : Est la plus petite unité compatible avec les contraintes de gestion qui ait une activité médicale homogène. Trois conditions d’homogénéité à réunir simultanément : Un lieu (Unité géographique) Une responsabilité Une activité et des moyens identifiables

Les mouvements des malades Le découpage des ETS L’Unité Médicale : Est introduite dans les textes sur le PMSI. Elle reprend la notion d’activité médicale homogène avec possibilité d’identification des moyens et d’affectation des charges. Normalement, si le découpage est bien fait, l’UM se superpose à l’UF mais c’est souvent un regroupement cohérent d’UF sur la base des DE.

Les mouvements des malades Le découpage des ETS Suit les 4 niveaux obligatoires : CH, CG, Services, UF Uniformisé en 1982 (FICOM du CNEH) Problème : en 1982 la notion d’UM n’est pas obligatoire. Toutes les applications de gestion sont sensées utiliser un découpage unique de l’hôpital (ex : FICOM) Le mouvement le plus fin = Mvt UF Les impératifs de facturation n’impliquent pas la localisation temporelle précise du patient : la règle de localisation par présence à minuit du patient est d’usage. En gestion interne, il peut être nécessaire d’enregistrer plusieurs mouvements UF le même jour.

Les mouvements des malades Le découpage des ETS Entité Juridique Etablissement 3 Etablissement 2 Etablissement 1 Service A Service B Service C UF 1 MC UF2 UF3 UF 4 MT UM 1 UM 2

Pour chaque malade On enregistre différents éléments dans le dossier du patient Identité Dossier administratif Date d’entrée dans l’UF Date de sortie de l’UF … Dossier médical Eléments obligatoires RUM et RSS, RHS, RIS Actes codés en CCAM et cotés en NGAP Autres éléments Dossier soignant ….

A partir de ces données Calcul des indicateurs traditionnels Durée de séjour = Date de sortie – Date d’entrée Un malade entré le 20 à 16H et sorti le 25 à 20H a une durée de séjour de 5 jours Entrées dans une UF Nombre de malades entrés dans cette UF dans la période considérée Sorties dans une UF Nombre de malades sortis de cette UF dans la période considérée Durée moyenne de séjour Coefficient d’occupation des lits

A partir de ces données Calcul des indicateurs traditionnels Taux de rotation C’est le nombre de malades ayant fréquenté le même lit pendant la période Lits occupés C’est le nombre de lits nécessaires si le CO était à 100% Effectifs et ETP ETP : équivalent temps plein : c’est la puissance de travail disponible ETP / Lits occupés C’est le nombre de personnes disponibles par malade

Informations contenues dans la SAE Hospitalisation complète Nombre d'entités juridiques (public) Nombre d'établissements (privé) Capacité et activité par groupe de disciplines pour la section hôpital. Hospitalisation partielle (par groupe de disciplines pour la section hôpital) Nombre de places en hospitalisation de jour et de nuit Nombre de venues en hospitalisation de jour Nombre de venues en hospitalisation de nuit Nombre de places et de venues en anesthésie ou chirurgie ambulatoire Nombre de journées d'hospitalisation à domicile IVG (interruption volontaire de grossesse) Urgences Équipements matériels lourds (EML). Activités soumises à autorisation Transplantations Greffes Traitement des affections cancéreuses par radiothérapie Traitement de l'insuffisance rénale AMP (assistance médicale à la procréation) et diagnostic prénatal. Traitement des affections cancéreuses par chimiothérapie Activités du secteur opératoire Public Privé conventionné CRAM Privé non conventionné CRAM Accouchements et naissances Actes produits (public - privé non conventionné (CRAM) B : actes de biologie Z : actes de radiologie, exploration fonctionnelle, radiothérapie K : interventions : chirurgie, anesthésie, exploratoire. Actes facturés (privé conventionné CRAM ® à tarif d'autorité)

Liste des bordereaux 00 Bordereau d'identification Q01A Équipement des établissements de santé Q01B Équipement des établissements de santé - Types d'activité 12 à 16, 18, 21, 24 et 25 Q02A Activité des établissements de santé - soins de courte durée Q02B Activité des établissements de santé hors soins de courte durée Q02C Activité des établissements de santé - Types d'activité 12 à 16, 18, 24 et 25 Q02D Équipement et activité des associations (privé conventionné CRAM) pour insuffisants respiratoires Q02E Sorties en provenance des soins de courte durée (public, privé à budget global) Q03A Séjours par durée (hospitalisation complète ou de semaine) - Soins de courte durée Q03B Séjours par durée (hospitalisation complète ou de semaine) - Soins de suite et de réadaptation Q04 Interruption volontaire de grossesse (IVG) Q05A Accueil et traitement des urgences Q05B Services mobiles d'urgence et de réanimation (UMH-SMUR) Q06 Activité des équipements lourds soumis à autorisation Q07 Indicateurs spécifiques pour certaines des 12 activités soumises à autorisation Q07A Transplantations d'organes Q07B Prélèvements d'organes Q07C Greffes de moelle Q07D Traitement des affections cancéreuses par rayonnements ionisants de haute énergie Q07E Traitement de l'insuffisance rénale par épuration extra-rénale Q07F Assistance médicale à la procréation Q07G Traitement des affections cancéreuses par chimiothérapie (nouveau en 1998) Q08 Activité des secteurs opératoires et obstétricaux par tranche (privé conventionné CRAM) Q09 Accouchements et naissances Q10 Activité des secteurs opératoires et obstétricaux par discipline d'équipement Q10A Public, privé à budget global, à prix de journée préfectoral, sans mode de fixation Q10B Privé conventionné CRAM, tarif d'autorité Q11 Activité des plateaux techniques Q11A Public, privé à budget global et à prix de journée préfectoral Q11B Privé conventionné CRAM et tarif d'autorité Q12 Effectifs et ETP des médecins odontologistes et pharmaciens (hôpitaux publics) Q13A Effectif des internes (public, privé à budget global) Q13B Effectif des faisant fonction d'internes en activité (public, privé à budget global) Q14 Effectifs et ETP des médecins odontologistes et pharmaciens (hors hôpitaux publics) Q15A Effectif et ETP et ETP moyen rémunéré des sages-femmes et du personnel non médical (hôpitaux publics) Q15B Effectifs du personnel non médical - Emplois aidés (hôpitaux publics et privés PSPH) Q16 Effectif et ETP moyen rémunéré des sages-femmes et du personnel non médical en activité en décembre (hors hôpitaux publics) Q17 Personnels médicaux par groupe de disciplines d'équipement (hôpitaux publics) Q18 Personnels médicaux par groupe de disciplines d'équipement (privé à budget global et prix de journée préfectoral Q19A Personnels non médicaux par groupe de disciplines d'équipement Q19B Pour les établissements conventionnés CRAM, tarif d'autorité Q20 Recettes Q21A Soins particulièrement coûteux (chirurgie) Q21B Soins particulièrement coûteux (médecine) Q22 Forfaits en ambulatoire et en soins externes Q23 Forfaits en hospitalisation à temps partiel

Exemple de feuille de synthèse de la SAE

Exemple de feuille de synthèse de la SAE

Indicateurs traditionnels Ils sont utilisés dans la gestion quotidienne d’un service, d’un hôpital, d’une région La SAE : statistique annuelle des établissements de santé décrit les moyens et les activités de tous les établissements de santé quelque soit leur statut, leur taille, leur discipline. Elle utilise essentiellement les indicateurs traditionnels Mais ces indicateurs ne tiennent pas compte des pathologies accueillies dans les lits. Une entrée en pneumologie pour cancer broncho-pulmonaire est « mélangée » dans les comptes d’activité avec une entrée pour rhinite allergique… => Un hôpital soigne des malades, tenir compte des pathologies accueillies pour juger de son activité paraît être de bon sens. C’est l’objectif du PMSI qui nécessite un recueil systématique d’informations médicales standardisées codées concernant le séjour et ses composantes

La production d’un établissement Besoins de santé SAE (depuis 1994)

L’intérêt de la médicalisation 2 établissements qui sont identiques quant à leurs critères traditionnels sont différenciés par les critères médicalisés Mois de Janvier Etab. Lits Ent J Réal. DMS T.Occ. T. Rot. Etab 1 300 1 000 8 600 8,60 92,47 3,33 Méd. 1 100 500 5,00 Méd. 2 300 2 100 7,00 Méd. 3 600 6 000 10,00 Etab 2 300 1 000 8 600 8,60 92,47 3,33 Méd. 1 600 4 000 6,67 Méd. 2 300 2 200 7,33 Méd. 3 100 2 300 23,00 Unité ISA 1 15 300 2 6 800 Total 22 100 Poids Méd. 1 3 Méd. 2 10 Méd. 3 20 600*3 + 300*10 + 100*20 =>

Le principe du Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information Le case mix et sa valorisation Classement de l’activité, dans des groupes à priori iso-ressources, à partir d’informations médicales soit du séjour soit des différentes périodes qui le composent : Système de classification : GHM - GHJ - GPU... Valorisation grâce à une échelle de coûts ou valorisation pour d’autres objectifs

Chaque séjour de chaque patient est classé dans 1 GHM En court séjour GHM - Echelle de coût CS Hôpital (EJ) Chaque GHM a un poids économique 001 Chaque séjour de chaque patient est classé dans 1 GHM 540 4 000 GHM Nbre de séjour pendant la période 001 100 540 200 .... 1 000 ISA CS de l’hôpital

En soins de suite : GHJ Innovation française Semaine 1 Semaine 2 Gpe A Gpe B Gpe A Gpe C Pour le patient 14 Journées A 7 Journées B 7 Journées C Pour l’établissement pour l’exercice 1 400 Journées A 700 Journées B 200 Journées C 2 800 Journées D ••••

Historique du PMSI Trois étapes Les débuts La généralisation 1985-1989 La généralisation 1989-1994 L’utilisation 1995 et après

Les débuts 1989 Mise en place des DIM 1985 Mise en place pour les établissements volontaires Circulaire 119 Recueil systématique des RSS “85” CIM 9 CdAM Premier guide de comptabilité analytique Champs couvert : MCO Première version des GHM V0 Cir.160 05/08/86 1989 Mise en place des DIM Circulaire 303 Généralisation du PMSI aux établissements publics de santé 1997 généralisation à tous les établissements

La généralisation en pratique 3 ans pour la généralisation En 1990 180 MF répartis en 1990 par les DRASS 80% des dossiers présentés au CRIM sont retenus Engagement des établissements à fournir les données 270 DIM installés (1/2) 9 hôpitaux sur 10 de plus de 500 lits MCO ont un DIM 175 postes de PH et 383 postes de TIM

Le PMSI : Une évolution permanente depuis 15 ans 1985-2002 : 7 versions de la classification en GHM Evolution du CdAM, introduction de la CCAM (2004) Extension ... Utilisation externe : Allocation budgétaire Planification Utilisation interne Le PMSI en soins de suite et de réadaptation (1997) Le PMSI en psychiatrie (2001) Le PMSI et la tarification à l’activité

Le PMSI en court séjour Le recueil Hospitalisation sous toutes ses formes Hospitalisation traditionnelle, de jour, de nuit…. Les Quasi RUM Actes en prestations Les séances Un RUM par séance Cas particulier de la radiothérapie

La notion de “Séances” Venue dans l'établissement, d'une durée inférieure à 24 heures, impliquant habituellement sa fréquentation itérative, dans un but thérapeutique, dans le cas où l’admission a été prononcée ou dans le cas de séances de radiothérapie ou de dialyses. Episodes identiques d'un seul et même protocole thérapeutique comportant le(s) même(s) acte(s), le même diagnostic principal et, le cas échéant, le(s) même(s) diagnostics associé(s) Note du 4 novembre 1996 sur l’additif au Guide méthodologique de production des RSS du PMSI

Quand faire un RSS “Séances” L’existence d’une séance de radiothérapie ou de dialyse effectuée dans un établissement de santé déclenche la production du RSS, qu’il y ait ou non admission du patient. Par contre l’activité relative aux séances de chimiothérapie ou aux autres séances ne peut donner lieu à la production d’un RSS que si le patient a fait l’objet d’une admission dans une unité médicale. L’association de séances de chimiothérapie et de radiothérapie le même jour doit entraîner la production d’un seul RSS.

Le décompte des Séances Si séance pendant hospitalisation pas de production simultanée de RUM d’hospitalisation et de RUM séance mettre la ou les séance(s) en acte sur le RUM d’hospitalisation interrompre le RUM de séance(s) précédant éventuellement le RUM d’hospitalisation Une séance par jour maximum même en cas de chimiothérapie et de radiothérapie simultanées Note du 4 novembre 1996 sur l’additif au Guide méthodologique

Quasi RUM Patient hospitalisé dans un établissement A bénéficiant d ’un acte dans un établissement B. L ’acte fait par B est facturé à A dans un cadre de collaboration entre établissement. Les établissements A et B font un RSS avec des consignes de codage particulières Les « points ISA » ou les euros iront à A, mais B sera repéré comme faisant l’acte. B facture à A sa prestation.

Les éléments du RUM 2000 A l’intérieur de l’établissement le RUM est nominatif Eléments médico-administratifs Identité du patient Date de Naissance Poids de Naissance < 28 jours, poids d’entrée à partir du 1/1/2004 Code postal Mouvements Date d’entrée, mode d’entrée, provenance Date de sortie, mode de sortie, destination Séances Eléments de morbidité Diagnostic principal Diagnostic relié Diagnostics Associés Significatifs (15) Diagnostics Associés Documentaires (99) Procédures : Actes CdAM ou CCAM (Y - 99) UM de réa, SI, SC : IGS II Le numéro anonyme chaînable

Du dossier au RUM 6 étapes Observation médicale usuelle Compétences Synthèse par problèmes médicaux Choix du diagnostic principal Choix du diagnostic relié Sélection des DAS Codage avec les systèmes officiels Compétences cliniques Compétences PMSI

Fichier administratif Des RUM au RSA Fichier administratif de chaînage : VidHosp Les RUM sont mis dans l'ordre pour reconstituer l'hospitalisation. Ils forment un RSS. Le fichier de RSS est traité par GENRSA (produit national) pour Fournir le fichier de RSA qui est transmis tous les semestres (tous les trimestre à partir du 1/12004) à la DRASS puis à partir de 2006 à l’AM. Tirer au sort jusqu’en 2000 les 100 dossiers du contrôle de qualité. U. Méd. 1 U. Méd. 2 U. Méd. 3 RUM 1 RSS 1 RUM 2 RSS 1 RUM 1 RSS 2 N° SS Dte Naiss Sexe N° Patient Magic N° Anonymat N° Patient RSS 1 RUM 1 RUM 2 RSA 1 GENRSA RSS 2 RUM 1 RSA 2 RSS 3 RUM 1 RSA3 Fichier de RSS N° Patient N° RSS 1 2 1 3 Fichier de RSA Fichier du CQ

Description médicale du séjour en CS. : RUM, RSS, RSA - Résumé Limites du champ Hospitalisation “traditionnelle” Hospitalisation de jour, de nuit, de semaine Séjours itératifs (séances) QuasiRUM Unité de recueil le séjour dans l’entité juridique Informations recueillies Le RSS composé de ses différents RUM Le découpage de l’entité juridique en unité médicales est libre Classification des séjours GHM V9 utilisée à partir du 1/01/04 Informations transmises RSA chaque semestre, chaque trimestre à partir du 1/1/2004 (+ autrefois données du contrôle de qualité interne)

PMSI Court séjour, activité externe - Résumé Limites du champ Actes externes facturables Informations recueillies Jusqu’au 1/7/2004 Lettres clés NGAP (C, CS, AMI, B, Z, K ...) et cotation élaborée en respectant les règles NGAP Après Codage des actes techniques des médecins et des dentistes à l’aide de la CCAM => 1 acte = 1 tarif Pour les autres actes : Lettres clés NGAP (C, CS, AMI, ...) et cotation élaborée en respectant les règles NGAP Informations transmises Lettres clés et cotation tous les semestres (fichsup) puis tous les trimestres à partir du 1/1/2004

PMSI Court séjour : DMI et Médicaments coûteux Les dispositifs médicaux implantables appartenant à une liste finie déterminée au niveau national consommé pendant le semestre sont recueillis (nature du DMI, volume, Coût) et transmis chaque trimestre à partir du 1/1/2004 Les médicaments coûteux Appartenant à une liste finie comprenant les molécules anticancéreuses et d’autres produits à partir du 1/1/2004 sont également recueillis et transmis chaque semestre puis chaque trimestre à partir du 1/1/2004

Du patient au coût en passant par les pratiques Le Système d’information… Coûts Séjour de Dupond 10/01 20/01 10 IDE = 3 000 000 € … 10 000 Journées => 300€/J Service X 3 000 € Description médicale RSS, RHS… Actes 10/01 RP Rx 1 11/01 RP Rx 2 11/01 UIV Rx2 Rx 1 = 40 000 000 = 1 000 000 ICR 40€/ICR Rx 2 = 60 000 000 => 60€/ICR 120 € 720 € ______ 840 € GHM xx ICR Radio = 15 € Radio = 840 IDE = 3 000 CdAM A687 RP ICR 3 A106 UIV ICR 9

Le groupage en GHM Le classement des séjours en GHM est réalisé de façon automatique Développé initialement par l'équipe du Pr Fetter, ce logiciel a d'abord été adapté aux particularités de la classification française en GHM Pour éviter des différences de classification qui empêcheraient toute comparaison d'activité entre les établissements, la Direction des Hôpitaux a décidé en 1990 de mettre à la disposition des concepteurs : les tables de classification en GHM, qui comportent la logique du groupage des RSS en GHM selon un arbre de décision; la Fonction Groupage, qui gère les tables et assure en amont la sélection du diagnostic principal en cas de RSS multiunité. Après publication en 1986 de la Version 0 qui était adaptée de la classification des DRGs américaine, la classification en GHM a connu des actualisations successives. La version utilisée en 2004 sera la V9

V7 : 1ères étapes de l’algorithme C.M. 24 Type d’hospitalisation Séance ou < 0Jours NON C.M.D. 25 D.P = Inf. VIH / Diag. relié D.A. = Diag. relié / Inf. V.I.H. Infection VIH NON C.M.D. 26 D.P = Traumatisme 2 Diag. trauma sur 2 sites ° Trauma multiples graves NON C.M. 27 Acte Spécifique des groupes de transplantation NON C.M.D. 1-23 Diag. Pr. Détermination des autres C.M.D.

V7 : algorithme des C.M.D. 1 à 23 C.M.D. 1-23 G. 901 exéxuté au bloc Acte exéxuté au bloc Diag. Pr. NON C.M.D. 1-23 Sous-Catégories "Chirurgicales classant autre que bloc "Médicales" D. P. D. A. Sortie C.M.A.s C.M.A. Age G.H.M. aaa G. 901 ooo nnn zzz

Les Catégories Majeures (de Diagnostics) C.M.D. 01 Affections du système nerveux C.M.D. 02 Affections de l'oeil …. C.M.D. 06 Affections du tube digestif C.M.D. 07 Affections hépato-biliaires et pancréatiques C.M.D. 22 Brûlures C.M.D. 23 Facteurs influant l'état de santé et autres motifs de recours aux services de santé C.M.D. 25 Maladies dues à une infection V.I.H. C.M.D. 26 Traumatismes multiples graves C.M. 27 Transplantations d’organes C.M. 24 Séances et Séjours de moins de 48 h. C.M. 90 Erreurs et autres séjours inclassables

Du GHM au GHS La mise en place de la tarification à l’activité a amené la création d’une nouvelle notion : le groupe homogène de séjour pour Répondre aux exigences de la CNIL : le GHS, donnée de facturation doit préserver la confidentialité du patient lors du traitement des données comptables Permettre dans de rares cas d’avoir plusieurs GHS pour un GHM Exemple : les soins palliatifs nécessitent un seul GHM pour la description des séjours mais deux tarifs en fonction de la présence de structures agrées dans l’établissement. A chaque GHS correspond un tarif en euro

Description comptable : Le CA retraité (jusqu’au 1/1/2004) Méthode : Standardisée au niveau national : guide des retraitements comptables Nouveau document à fournir 1 fois par an par les établissements sous dotation globale Isole dans le budget H (budget en dehors des budgets annexes -école, IMP,...-) le court séjour, les autres activités (DNA, - terrains, caves....-, psychiatrie, maison de retraite, SAMU...) et la structure.

Contrôles de qualité : ancienne procédure Objectif Savoir si la mauvaise qualité influence l’appréciation du niveau d’activité en vue d’un éventuel redressement Principes Au moment de la fabrication des RSA, GENRSA tire au sort 100 RSS par semestre qui donnent lieu à un recodage en aveugle et confrontation avec le RSS initial par le DIM. Le fichier correspondant au GHM initial et contrôle est adressé à la DRASS. Le contrôle externe vérifie le contrôle (Médecin de la santé et de l’assurance maladie)

Contrôles de qualité : nouvelle procédure Contrôles « automatiques » par un logiciel national : DATIM Contrôles des atypies par vérification de règles de codage et par analyse statistique Permet de cibler les atypies d’un établissement et d’élaborer un contrôle externe centré sur celles-ci Contrôles sur site Sur les atypies Aléatoire par tirage au sort Toute anomalie est sanctionnée Anomalie entraînant une « surfacturation » => récupération du trop perçu Anomalie entraînant une mauvaise qualité des données => sanction vis-à-vis de l’établissement

Description comptable : Le CA retraité Transmission par la DDASS à la DRASS des tableaux Après contrôle par les IAS.

L’Échelle Nationale de Coûts Elaboré tous les ans A partir des données médicales de comptabilité analytique médicalisée d’environ 50 établissements Comporte La valorisation en points ISA de chaque GHM Les éléments de références de chaque GHM Permettra de calculer les tarifs nationaux des GHS

Coûts décomposés par GHM Valeurs de références (ENC 2001) sur données générales GHM 018 "Accidents vasculaires cérébraux non transitoires » Données générales Points 2062 Durée moyenne de séjour 11,53 Coefficient de variation des coûts 65,1 Nombre d'observation 9979 Age moyen 72,5 Taux de 0 à 4 ans 0,2 Taux de 80 ans et plus 34 Nombre de RUM moyens par RSS 1,35 Taux de décès 15

Coûts décomposés par GHM Données économiques GHM 018 "Accidents vasculaires cérébraux non transitoires » Coûts par poste de dépenses (Frs) Salaires médecins 1 802 Salaires IDE 7 435 Salaires autres 1 944 Cons. méd. 1 136 Amort. maint. log. médicale 670 Laboratoire 1 247 Bloc 29 Radiologie 1 789 Dialyse 32 Anesthésie 70 Expl.fonct. 573 Radiothérapie 2 Actes extérieurs 118 Restauration 972 Blanchisserie 365 Log. Autre (dont maint. Bât.) 6 040 Coût échelle 24 876

Coûts décomposés par GHM Données de consommation de ressources GHM 018 "Accidents vasculaires cérébraux non transitoires » Consommation de ressources B de biologie 1 098 ICR de bloc 0,5 ICR de radio 41,4 ICR d'explo. fonc. 22,1

Coûts décomposés et gestion interne Les coûts décomposés permettent d’établir des valeurs théoriques qu’aurait du obtenir l’établissement s’il avait eu à GHM constant le même comportement que les établissements de l’ENC Ces études ont appelées coût/case mix

PMSI Court séjour : Traitement régionaux Les traitements régionaux Les tableaux MAHOS Les contrôles de qualité externes : information médicale, information comptable Modèle d'allocation budgétaire

MAHOS Construit la base de données régionale Lecture/vérification des fichiers des établissements Groupage et retraitement des GHM 901 Etablit des Statistiques d’activité Tableaux MAHOS Aide aux propositions budgétaires

Modèle d’allocation budgétaire Expérimental en 96-97 généralisé pour 98 Avait pour objectif la réduction des inégalités Régionales entre établissement Nationales entre les régions

Le modèle de réduction des inégalités régionales Les éléments d’activité et de moyens CA retraités des hôpitaux de la région ISA des hôpitaux de la région Permettent de calculer pour chaque hôpital Un budget théorique en valorisant son activité à la valeur du point régional Un coefficient de dotation en comparant son CA retraité à son budget théorique Les éléments de décision stratégique Le seuil d’incertitude La part du budget automatiquement reconduite Le plafonnement d’augmentation des sous dotés

Le modèle Paramètres x = Niveau de dotation de l’établissement en % (-100 <x<+infini) t = Taux de reconduction automatique en % (t<100) s = seuil d’incertitude en % (s>0) p = plafond Si x > +100 f(x) = maxi [ t; ] 100*(100-t) 100 + x 100-t 100*(100-t) 100+x Si 100>x > +s f(x) = maxi [ ; ] s - 100 Si +s>x > -s f(x) = 100 La masse dégagée par les sur-dotés est répartie au prorata de x Si -s>x 100 < f(x) < 100 + p

Application en Lorraine Campagne 96 Extraits : Riches et Pauvres en MF (Républicain Lorrain 7/04/1996)

La tarification à l’activité

Le PMSI SRR Spécificité française Les séjours en SSR Recouvrent des activités hétérogènes : rééducation, réadaptation, éducation … Sont longs plus de 30 jours en moyennes Une seule prise d’information, à la sortie d’une unité médicale ne permet pas de résumer la totalité du séjour Il est difficile d’envisager un tarif par type de séjour Le principe est de découper le séjour en semaine en résumant chaque lundi ce qui s’est passé la semaine précédante

Le recueil en SSR Etude test en 1996, généralisation en 1997 Le recueil pour un séjour comprend : Le volet "identifiant et variables générales" rempli à l'entrée du patient dans le champs du SSR : transfert d'un autre hôpital ou mutation en provenance du court séjour ou de la psychiatrie. Le volet mouvement rempli à chaque entrée ou sortie d'une unité médicale de SSR. Le Résumé hebdomadaire standardisé : RHS

Les volets identifiant et vairables générales et mouvements Les caractéristiques socio-démographiques et la filière de soins du patient sont mentionnées dans les volets identifiant et mouvement et ne sont pas répétées chaque semaine. Les éléments sont semblables à ceux du court séjour

Le RHS Le RHS constitue, en soins de suite et de réadaptation, le pendant du Résumé Standardisé de Sortie utilisé en cours séjour. Il comporte : Les jours de présence pendant la période considéré (on coche les jours de la semaine pendant lesquels le patient dort dans l'unité médicale et le jour de sortie). La notion d'intervention chirurgicale récente. La morbidité du patient, codée à l'aide de la classification internationale des maladies (CIM10), structurée en : Modalité de prise en charge (code Z-) : par exemple " Soins impliquant une rééducation Z50.1" Pathologie-manifestation principale (code manifestation code à astérisque ) c'est à dire le problème prédominant mobilisant l'essentiel de l'effort soignant médical et non médical. : par exemple " Hémiplégie sans précision G81.9 " Pathologie d'origine (code étiologie code à dague) : par exemple " Traumatisme cranien " Autres pathologies et problèmes significatifs : par exemple " Diabète non insulino-dépendant sans complication E11.9 " La dépendance en 4 classes. 1 si le malade est indépendant, 2 si le malade doit être surveillé pendant l'action mais sans être aidé, 3 le malade nécessite une aide partielle (le soignant "touche" le malade, 4 la dépendance est complète. Les dimensions explorées sont : Habillage Déplacements + locomotion Alimentation Continence Comportement Relation Auquelles s'ajoute la notion d'usage habituel d'un fauteuil roulant (oui : 1 ; non : 2) Quelques marqueurs d'une prise en charge lourde actes codés en CdAM et à partir du 1/1/2004 en CCAM Les activités de rééducation, réadaptation

Les activités de rééducation réadaptation sont recueillies dans 12 grandes activités.  Chaque acte de rééducation, réadaptation est repéré grâce au Catalogue des Actes de Rééducation, Réadaptation (CdARR). Contrairement au court séjour, ce ne sont pas les codes des actes qui sont mentionnés sur le RHS. Par contre chaque acte appartient à une et une seule des 12 activités.  On note le temps hebdomadaire de chaque activité sur le RHS si les actes qui la compose ont été réalisés par les professionnels dûment repérés dans le CdARR (par exemple une aide à la marche réalisée par une infirmière n'est pas prise en compte alors que cet acte est pris en compte quand il est réalisé par un kinésithérapeute).

La classification en GHJ Chaque Résumé Hebdomadaire Standardisé (RHS) est d'abord orienté vers une des catégories majeures cliniques (CMC - 14 dans la version testée en décembre96) puis vers un des quelques 150 groupes homogènes de journées (153 groupes dans une pré-version de la classification). En cas d'anomalies la période est orientée vers une CMC et un GHJ réservés aux semaines patient non groupable. L'affectation d'une semaine patient dans une CMC est basée en fonction de deux informations du RHS : La modalité de prise en charge (code Z-) La pathologie-manifestation principale (code manifestation) c'est à dire le problème prédominant mobilisant l'essentiel de l'effort soignant médical et non médical. La première version de la classification comportait 15 CMC dans lesquelles se répartissaient les différents GHJ.

Les GHJ Une fois le RHS orienté vers une CMC : Le premier test effectué recherche une procédure clinique très lourde (PCTL) Le deuxième test recherche la présence d'une procédure clinique lourde (PCL). Le troisième test recherche une procédure de rééducation-réadaptation complexe (PRRC). Ces procédures sont déterminées en fonction des actes réalisés et du temps de rééducation réadaptation nécessaire au patients. Les procédures de rééducation réadaptation sont réparties en 11 grands types (dont certains ne sont pas classants mais ont été intégrées dans les coûts) grâce à un catalogue qui précise pour chaque acte son appartenance à un des types : Bilans Physiothérapie Kinébalnéothérapie Rééducation mécanique Rééducation neurologique Rééducation cardio-respiratoire Rééducation nutritionnelle Rééducation sphinctérienne et urlogique Appareillage Réadaptation-Réinsertion Rééducation collective Le type principal de rééducation est classant et variable selon la CMC : Pour la CMC cardio, il s'agit de la rééducation cardio-respiratoire.  Puis interviennent d'autres test : L'âge pour différencier la pédiatrie (âge < 16 ans) et la prise en charge d'adulte, Grands groupes de prise en charge par appartenance à des listes de codes diagnostiques, La dépendance.

Le recueil en psychiatrie Encore expérimental Les Résumés d’Informations Standardisées RIS HC RIS HP RIS E RIS C 3

Le cadre réglementaire du PMSI Structure de l'information médicale DIM CRIM COTRIM PERNNS CTIP ATIH DHOS - Mission PMSI

PMSI Aspects éthiques et juridiques Loi Informatique et liberté Décret du 30 mars 92 Décret du 27 juillet 94 Arrêté du 20 septembre 94 Loi Kouchner et son décret d’application

L’utilisation des données Un seul indicateurs n’est pas suffisant pour juger un établissement (un service) Les données sont utilisées pour L’allocation budgétaire (tarification à l’activité) La planification et les SROSS L’évaluation de la performance d’un établissement (évaluation des pratiques et qualité des soins) La communication grand public La gestion interne ….

Conclusion Des remarques comme : Mon activité a augmenté. La mienne diminue Je manque de moyens Cet hôpital est de qualité … Sont dépourvues de sens si l’on ne sait décrire : L 'activité et les moyens qui ont permis de la réaliser L'organisation Les performances Le PMSI et la SAE essaient de donner des indicateurs pertinents pour répondre à ces interrogations La démarche de médicalisation débutée par Fetter aux états unis dans les années 70 est actuellement généralisée à l’ensemble des pays européens