Nouvelle Gouvernance, T2A et PMSI en gestion interne F.Kohler, E. Toussaint f.kohler@wanadoo.fr toussaint.eliane@wanadoo.fr www.spieao.uhp-nancy.fr/~kohler SPI-EAO Faculté de médecine de Nancy

Rappels sur la T2A ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Rappels sur le PMSI en court séjour RUM et RSS Pour chaque séjour dans une unité médicale, on doit réaliser à la sortie du patient un Résumé d’unité médicale (RUM) L’ensemble des RUM d’un séjour dans l’entité juridique forme le RSS ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Rappels sur le PMSI en court séjour Contenu du RUM 011 Éléments médico administratifs N° Administratif du séjour, Date de Naissance, Sexe, Code postal d’habitation Mouvement Unité médicale, Type d’autorisation du Lit ou de l’UM Date d’entrée, mode d’entrée, provenance Date de sortie, mode sortie, destination Poids d’entrée si âge < 28J Séjour programmé Diagnostics (CIM 10) Diagnostic principal, Diagnostic relié, Diagnostics associés significatifs, Diagnostics associés documentaires Actes (CCAM) Date de réalisation, 8 champs des actes de la CCAM, Nombre d’occurrence IGS2 Pour les séjours en réanimation, surveillance continue, soins intensifs ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Plan de la CCAM ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Codage des actes en CCAM 8 champs Codes descriptifs de l’acte codes supplémentaires           1 2 3 4 5 6 7 8 1 code de l’acte 2 code activité 3 code extension documentaire 4 code phase de traitement 5 et 6 Modificateurs 7 Association non prévue 8 Remboursement exceptionnel Jouent un rôle dans le groupage ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Rappels sur le PMSI en court séjour Du RUM au GHM/GHS en interne Fichier administratif de chaînage N° SS Dte Naiss Sexe La chaîne administrative produit le fichier de données nécessaires au chaînage U. Méd. 1 U. Méd. 2 U. Méd. 3 RUM 1 RSS 2 RUM 2 RSS 1 Chaque unité médicale produit les RUM des patients qui la concerne N° Hospit N° RSS 1 2 1 3 FOIN MAGIC N° AnoC N° hospit Groupeur (PDG) Fichier de RSS Groupés Le DIM traite les fichiers de RSS, de chaînage pour obtenir le fichier de RSS groupés RUM 2 RUM 1 Fichier de RSS RSS 1 RSS 2 RSS 3 Le DIM produit le fichier de RSS ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Rappels sur le PMSI en court séjour Du GHM au GHS En général 1GHM = 1 GHS Mais ° 1 GHM->plusieurs GHS (rare) ° Intervention d’informations non PMSI Type de structure ….. ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Les tarifs des GHS et autres éléments Les suppléments Réanimation Dialyses, Chimiothérapie, Radiothérapie ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Les autres éléments de références L’échelle nationale de coûts Les coûts décomposés Éléments généraux Coûts par poste Activité Éléments épidémiologiques ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

L’ENC ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Les coûts décomposés par GHM Case Mix Code du GHM DMS nationale Borne Inférieure Borne supérieure Nb de séjour et séances DMS ENC Nb de séjours partiels ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Les coûts décomposés par GHM Dépenses des SA cliniques et de réanimation Salaires médecins Salaires IDE Salaires autres Consommables médicaux Médicaments Amortissements maintenance Logistique médicale ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Les coûts décomposés par GHM Dépenses des SA Médico-Techniques Dépenses de logistique Coût échelle Réanimation Dépenses de personnel médical et IDE des SA médico- technique et de réanimation Dépenses autres des SA médico-technique Activité des plateaux médico-techniques Autres ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Exemple ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Suite ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Suite et fin ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Valorisation d’un séjour Dépend du GHM Mais aussi De la durée de séjour en fonction des bornes haute et basse Des suppléments Ou encore…cas d’un troisième séjour consécutif d’un patient en MCO… ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Et si on réfléchit ! GHM X GHM Y BI DMS BS Tarif 3 000 EXH 300 DMS 4,5

En conclusion de ce point Si la structure est adaptée Dans la mesure du possible : Ne pas garder les malades une nuit Ne pas garder les malades plus que la DMS du GHM/GHS Garder les malades au-delà de la borne inférieure du GHM ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Les coûts par séjour Rappels des principaux mécanismes Coûts Séjour de Dupond 10/01 20/01 Description médicale RSS, RHS… Service X 10 IDE = 457 347 € … 10 000 Journées => 45,73 €/J 457,35 € Actes 10/01 RP Rx 1 11/01 RP Rx 2 11/01 UIV Rx2 CdAM A687 RP ICR 3 A106 UIV ICR 9 ICR Radio = 15 € Radio = 128,06 IDE = 457,35 Rx 1 = 6 097 960,69 € = 1 000 000 ICR 6,10 €/ICR Rx 2 = 9 146 941,03 € => 9,15 €/ICR 18,30 € 109,76 € ______ 128,06 € GHM xx Coûts ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

En gestion interne Le découpage de l’hôpital L’affectation des charges aux différentes structures La répartition de l’activité ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Approche historique du découpage Le fichier commun de structure (Circ. 02718 du 14/02/82) Suit les 4 niveaux obligatoires : Centre Hospitalier, Centre de Gestion, Services, Unités Fonctionnelles. Uniformisé en 1982 (FICOM du CNEH) Problème : en 1982 la notion d’Unité Médicale (UM) n’est pas obligatoire. Le découpage en UM est laissé à la liberté du DIM ou d’autres. ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Description de la structure de l'établissement (B.O. 83/8 bis) L’Unité Fonctionnelle (UF) : Est la plus petite unité compatible avec les contraintes de gestion qui ait une activité médicale homogène. Quatre conditions à réunir simultanément : Un lieu (Unité géographique) Une responsabilité identifiée Une activité identifiée homogène Des moyens et des dépenses identifiables pour réaliser l’activité ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Description de la structure de l'établissement (B.O. 83/8 bis) L’Unité Médicale (UM) : Est introduite dans les textes sur le PMSI. Elle reprend la notion d’activité médicale homogène avec possibilité d’identification des moyens et d’affectation des charges. Normalement, si le découpage est bien fait, l’UM se superpose à l’UF mais c’est souvent un regroupement cohérent d’UF sur la base des Disciplines d’Équipement (réanimation…). ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Les mouvements des malades Toutes les applications de gestion sont sensées utiliser un découpage unique de l’hôpital (ex : FICOM) Le mouvement le plus fin = Mvt UF Les anciens impératifs de facturation n’impliquent pas la localisation temporelle précise du patient : la règle de localisation par présence à minuit du patient est d’usage. En gestion interne, il peut être nécessaire d’enregistrer plusieurs mouvements UF le même jour. Pour le suivi médical de la prise en charge il est nécessaire d’enregistrer plusieurs mouvements le même jour y compris vers les plateaux médico techniques. Le mouvement le plus fin pour tenir compte de l’information médicale := Mvt UM ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Le Service : Est créé par décision du CA Est un groupe d’UF constitué d’un ensemble de lits ou de moyens de soins ou de diagnostics placés sous la responsabilité d’un chef de service ou d’un médecin faisant fonction de chef de service.Description de la structure de l'établissement (B.O. 83/8 bis) ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Le découpage classique de l’hôpital Les Unités Médicales Entité Juridique Etablissement 3 Etablissement 2 Etablissement 1 Service A Service B Service C UF 1 MC UF2 UF3 UF 4 MT UM 1 UM 2 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Le découpage classique de l ’hôpital Les Centres de Responsabilité (Pôles ?) Niveau d’analyse médico économique Service A Service B UF 1 MC UF2 UF3 UF 5 MT UM 1 UM 2 UF 6 UF 7 UF 4 Centre de Responsabilité 1 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Le découpage classique de l’hôpital Les Centres de Responsabilité (Pôles ?) Niveau d’analyse médico économique Service A Service B UF 1 MC UF2 UF3 UF 5 MT UM 1 UM 2 UF 6 UF 7 UF 4 Centre de Responsabilité 1 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Le découpage classique de l’hôpital Les Centres de Responsabilité (Pôles ?) Niveau d’analyse médico économique Service A Service B UF 1 MC UF2 UF3 UF 5 MT UM 1 UM 2 UF 6 UF 7 UF 4 Centre de Responsabilité 1 ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Nouvelle approche La structure globale de l’hôpital est contrainte Régime des autorisations par discipline/activité L’organisation interne est libre On passe d’une gestion du lit à une gestion du malade Un malade occupant le même lit peut : Changer de type de discipline/activité Changer de responsabilité médicale ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Nouvelle approche Cela suppose des mouvements malades fins <ID Patient> <Date Heure> <ID Localisation Lit physique> <Activité> <Discipline> <Responsabilité Médicale> <Statut {Entrée, Sortie} Réalisé, pour un même malade, lors de chaque changement : de Localisation (Lit); d’Activité; de Discipline; de Responsabilité Médicale Les mouvements fins sont utilisés pour la génération d’un RUM Ils sont inutilisables pour les bilans d’activité qui doivent se faire selon un point de vue L’UM n’est plus un regroupement forcément de lits mais une combinaison de [lit]*[responsabilité médicale]*[Activité]*[Discipline] ad hoc ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Ici il y a 5*6*5*6 mouvements fins possibles (900) Exemple Ici il y a 5*6*5*6 mouvements fins possibles (900) Points de vue Responsabilité Médicale Je-Ventile 1 malade (6 Jours) Le-Bon 1 malade (8 jours) UF Bat. A. Méd 1 malade (14 jours) Discipline Med Interne 1 malade (2 jours) Soins Intensif 1 malade (6 jours) Soins Pall. 1 malade (6 jours) Lit « 325 » 1 malade (14 jours) ….. Ici on doit créer 3 RUM

Nouvelle Approche Cela permet différents points de vue adaptés aux différents usages : Activité par localisation physique du lit Activité par discipline Activité par responsabilité médicale Activité par type ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Nouvelle Approche La vision dynamique de la structure Est centrée sur le patient et sa prise en charge Elle permet une exploitation par points de vue offrant la possibilité de mieux appréhender l’activité en fonction des objectifs poursuivis Elle devrait être intégrée dans toute approche de portail ou d’info centre pour permettre la discussion interne entre les différents acteurs médecins, soignants, administratifs Mais elle nécessite des mouvements fins sous contraintes des autorisations globales de l’établissements. Informatiquement, il est souhaitable de séparer les contraintes sous la forme d’une base de connaissance, les mouvements. les points de vues sous forme d’agrégats que l’on doit pouvoir construire dynamiquement La maintenance temporelle de ces éléments doit également être envisagée. ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

L’affection des charges Objectif : Évaluation des coûts par CR Moyen : Comptabilité analytique par grands postes par CR Dépenses contrôlables par CR Fourniture médicale Amortissement médical Dépenses induites : entretien maintenance Recours aux CR médico-techniques Dépenses non directement contrôlables Logistique Restauration Blanchisserie ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

L’affectation des charges Difficulté : Affectation des charges de personnel Répartition du temps de travail Médical Paramédical Clé de répartition Journée simple Journée pondérée par la charge en soins ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

L’affectation des charges Difficulté : Choix de l’unité d’œuvre des activités médico-techniques Lettre clé de la NGAP ICR du CdAM et de la CCAM Biais lié au transcodage CdAM ou CCAM vers la NGAP Difficulté de choix d’une clé quand des dépenses normalement directement imputables au séjour ne le sont pas Médicaments… ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

La répartition de l’activité entre structures Cas des séjours mono structure Pas de difficultés Cas des séjours multi structures Il s’agit de répartir le RSS et les différents critères qui lui sont liés Recettes générées par le séjour Valeurs théoriques des coûts décomposés Durée de séjour théorique … À chacune des structures ayant participé à la prise en charge ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Les modèles de répartition Sont limités par l’imagination mais 3 grands concepts sont retrouvés Ventilation au prorata de la durée de séjour dans les différentes structures fréquentées en attribuant le même poids à chaque structure. Ventilation au prorata d'un poids attribué à chaque structure sans tenir compte de l'information médicale ou soignante dont celle contenue dans les RUM de chaque structure. Ventilation au prorata d'un poids attribué à chaque structure en tenant compte de l'information médicale ou soignante de chacune d’elles. ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Au prorata de la durée de séjour dans chaque unité Le séjour de 12 jours produit par 2 structures A et B est classé dans le GHM 01M14V "Accidents vasculaires cérébraux non transitoires sans CMA" valorisé 4 127,69 €. Pendant ce séjour, le malade est resté 2 jours dans la structure A et 10 jours dans la structure B. Il a donc effectué 2/12 ième de son séjour dans la structure A soit 0,167 équivalent RSS et 10/12 soit 0,833 équivalent RSS dans la structure B. ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Au prorata de la durée de séjour Répartition de l’activité Valorisation A : 0,116 * 4 127,69 = 687,95 € B : 3 439,74 € ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Au prorata de la durée de séjour Avantages Simplicité des traitements Inconvénients Est-ce raisonnable si « A » est une réanimation ? La méthode ne correspond pas aux besoins des malades Elle incite à garder plus longtemps que nécessaire les malades Adapté si le taux de multi structures est faible avec traitement particulier des exceptions Exemple : APHP entre établissements géographiques ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Ventilation au prorata d'un poids attribué à chaque structure sans tenir compte d’information médicale ou soignante On attribue à dire d’expert un poids à chaque structure, exemple un prix de journée Poids de « A » 1200 €/jour ; de « B » 430 €/jour Répartition de l’activité ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Avantages/inconvénients Encore simple à réaliser Inconvénients Idem à la durée de séjour Difficulté de déterminer des poids qui soient acceptés et acceptables ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Ventilation au prorata d'un poids attribué à chaque structure en tenant compte de l'information médicale ou soignante de chaque structure Principe Le poids de chaque structure est attribué en fonction d'informations médicales ou soignantes. Certaines méthodes ne nécessitent pas de recueil d’informations supplémentaires mais d’autres font appel à des informations qui ne sont pas contenues dans le RSS comme la charge en soins ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

3 méthodes parmi d’autres Au prorata des recettes que générerait le RUM de chaque structure s’il constituait à lui seul le RSS Au prorata de la charge en soins mesurée dans chaque structure Au prorata de la recette moyenne des séjours mono structure ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Une fois la répartition d’activité réalisée Utilisation du modèle de détermination du budget théorique de 1997 Élaboration de tableau coût/case mix ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Modèle d’allocation budgétaire Utilisation d’échelles Coûts complets Coûts partiels On prend un GHM calant (accouchement par voie basse) On fabrique une échelle ad hoc à l’aide des coûts décomposés Exemple coût des médicaments ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Le modèle Paramètres x = Niveau de dotation de l’établissement en % (-100 <x<+infini) t = Taux de reconduction automatique en % (t<100) s = seuil d’incertitude en % (s>0) p = plafond Si x > +100 f(x) = maxi [ t; ] 100*(100-t) 100 + x 100-t 100*(100-t) 100+x Si 100>x > +s f(x) = maxi [ ; ] s - 100 Si +s>x > -s f(x) = 100 Si -s>x 100 < f(x) < 100 + p La masse dégagée par les sur-dotés est répartie au prorata de x ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Exemple ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Tableau coût/ case mix Applique les coûts décomposés à l’éventail des cas traités en équivalent RSS de chaque structure ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Exemple ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Le GHM est-il la bonne unité d’œuvre pour la gestion interne ? Les GHM sont issus des DRG Construction macro-économiste pour expliquer une prix de revient sans passer par une analyse microéconomique Logique de classification ascendante par agrégation de cas sans rapport avec la logique clinique Expériences européennes : beaucoup ont renoncé à utiliser le DRG en gestion interne Autres classifications Américaines OAP Mais comment faire pour les activités transversales Cancérologie, Allergologie… ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Autres approches Direct costing Optimiser le case mix en fonction des moyens et du savoir faire de l’hôpital Détermination du case mix idéal ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Quels tableaux de bord ? Les bilans d’activité du CHU de Nancy Partie générale Pour un service ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Conclusions Le PMSI sert à de multiples fins Projet d’établissement Qualité des soins … Il a permis les comparaisons entre établissements Sans attendre d’avoir une comptabilité analytique par séjour il peut participer à la gestion interne Mais il n’y a pas de modèle parfait En fonction du découpage il est pertinent ou non d’utiliser l’un d’entre eux => Intérêt du panachage des modèles Il faut intégrer les autres éléments de la T2A si l’on veut préparer des EPRD par structure MIGAC Qui doit décider Du découpage Des modèles ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Conclusions Les réflexions sur le découpage et les méthodes sont un préalable à la contractualisation L’étude des flux entre structures alimente la structuration des pôles Les difficultés ne sont pas du coté du PMSI mais du coté du système d’information « administratif » Structure Système d’information financière Recueil des actes … ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Conclusions La gestion d’un établissement ne doit pas oublier qu’il s’agit d’abord de gérer la prise en charge des malades au niveau des services cliniques et logistiques de l’établissement. L’information médicale utile dans cette prise en charge est dans le dossier du patient. Cependant, le dossier ne permet pas de prendre en compte la coordination entre les membres de l’équipe soignante d’une unité et entre les différents services d’un établissement ou d’un réseau de soins. Le rôle que pourrait jouer une information médicale dans l’agencement dans le temps et l’espace de ces prestations reste à développer. ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Validité de la Représentation Illusion Appropriation Vision isolée / globale Les deux infinis ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint

Fin ENSP 2004 F.Kohler E. Toussaint