MEDICAMENTS DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE Module Pneumologie 2008 Françoise Tournery Bachel

1. ANTITUSSIFS ET FLUIDIFIANTS BRONCHIQUES La toux est un phénomène réflexe qui dégage les voies respiratoires. Quant elle est productive, elle ne doit pas être supprimée à tout prix car elle est alors utile à la guérison

1.1. Antitussifs centraux opiacés Ils sont proposés lorsque la toux est sèche (non productive), gênante, épuisante.   En général, les antitussifs contiennent des opioïdes faibles : -         codéine (Pulmosérum) -         codéthyline (Tussipax) -         noscapine (Tussisédal) -         dextrométhorphane (Actifed, Drill, Nodex)

Les 2 risques principaux dans le traitement de la toux par les opiacés sont :         - la dépendance (qui se développe rapidement, en 1 à 2 semaines)        - la dépression respiratoire en cas de surdosage   On peut observer souvent des désordres mineurs : constipation, nausée, vomissements. Ils sont contre-indiqués chez l’insuffisant respiratoire ou l’asthmatique sévère.

1.2. Dépresseurs du centre de la toux non opiacés Ce sont: - soit des antihistaminiques H1 (Théralène, Toplexil), - soit des dérivés déprimant le centre de la toux par un autre mécanisme : clobutinol ( Silomat).  

1.3. Expectorants-Fluidifiants Leur efficacité n’a pas été réellement prouvée (par des études cliniques rigoureuses). On les emploie surtout en complément des manœuvres classiques de drainage postural, de l’apprentissage de l’expectoration et de l’hydratation.  

Associés à des broncho-dilatateurs, ils facilitent l’évacuation des sécrétions bronchiques, en particulier dans la mucoviscidose.   Leur action est mucolytique, c’est à dire qu’ils diminuent la viscosité du mucus :          - N-acétylcystéine (Mucomyst, Fluimucil, Exomuc)         - Carbocystéine (Rhinatiol)

2. MEDICAMENTS DE L’ASTHME Rappel : Les manifestations de l’asthme découlent de l’inflammation bronchique, de l’obstruction réversible des voies aériennes et de l’hyper réactivité bronchique à divers stimuli. Ce sont principalement des anti-inflammatoires et des broncho-dilatateurs.  

2.1. Broncho-dilatateurs bêta-2-mimétiques Ils stimulent les récepteurs bêta-2 de la paroi bronchique et relâchent la musculature des bronches. L’action est la même, que le médicament soit administré par voie locale ou générale.

Traitement de la crise aiguë :          - par les agonistes bêta-2 à courte durée d’action qui sont efficaces et rapides (Bricanyl, Maxair, salbutamol: Ventoline…) Schéma d’escalade : spray  SC  IV avec prise en charge à domicile  SAMU  hôpital ( réa) si inefficacité du traitement initial  

Traitement au long court : - par des molécules à longue durée d’action permettant de prévenir la survenue des crises nocturnes ( Foradil, Serevent) La prescription des agonistes bêta-2 au long court dans l’asthme est habituellement associée à des corticoïdes inhalés pour en traiter la composante inflammatoire et prévenir la tolérance liée à la désensibilisation des récepteurs bêta. Ils sont également efficaces dans le traitement de la BPCO post-tabagique.

Le traitement de fond doit être bien suivi, les facteurs déclenchant de crise évités et éliminés. En cas de gêne dans l’effort, d’ DEP, d’ du nombre de crises nécessitant une  du traitement avec sensation de résistance à celui-ci, le patient doit consulter rapidement car ce sont des facteurs de risque d’asthme aigu grave nécessitant parfois une prise en charge réanimatoire : c’est une urgence vitale ! Le patient doit souvent surveiller son DEP et consulter régulièrement son pneumologue pour une adaptation précise du traitement de fond.  

2.1.1. Efficacité Amélioration de la fonction respiratoire.       Traitement de la crise : -          DEP (débit expiratoire de pointe) -          FR -          pouls -         saturation O2 Ø      Traitement de fond : -          nombre de crises (à disparition) -         DEP normalisé

2.1.2. Surveillance - fréquence respiratoire - saturation en o2         - pouls, TA          - DEP (débit mètre de pointe type peak-flow)         - signes de lutte respiratoire      - vérification de la bonne utilisation/manipulation des sprays par le patient   Le rythme de surveillance dépend de la gravité initiale : une crise d’asthme peut être une urgence vitale !

2.1.3. Effets secondaires - cardiologiques : tachycardie, palpitations          - cardiologiques : tachycardie, palpitations         - digestifs : nausées         - neurologiques : tremblement des extrémités, irritabilité       - locaux (pour les produits inhalés) : irritation de la gorge avec toux, enrouement - biologiques : hypokaliémie, hyperglycémie

2.1.4. Conseils au patient (éducation)          - Lui apprendre à bien coordonner respiration et inhalation (sinon risque d’inefficacité de la prise), à recourir si besoin à une chambre d’inhalation et à se servir d’un turbo inhaler (manœuvre d’inspiration forcée difficile à obtenir chez le jeune enfant)         - Lui conseiller la prise d’une bouffée de produit avant l’effort ( Ventoline par exemple)

         - Lui conseiller de respecter les doses (risque de dépendance, d’ de la fréquence des crises) et lui demander de consulter son médecin en cas de recours plus fréquent au produit, ce qui signe un asthme instable          - Lui apprendre à utiliser un débit-mètre de pointe          - S’assurer qu’il est capable d’auto surveiller ses signes cliniques          - Lui conseiller de se moucher avant la prise, de penser à agiter le flacon avant l’emploi, de tenir correctement le flacon (cartouche en haut, embout en bas), de ne pas fumer et enfin d’apprendre les bonnes positions respiratoires (participation active à la kinésithérapie)  

2.2. Théophylline C’est une base xanthique, utilisée fréquemment autrefois et un peu abandonnée ces dernières années du fait de son faible effet broncho-dilatateur aux doses usuelles et de ses nombreux effets indésirables. Les formes à libération prolongée sont les plus maniables (Théolair, Théostat, Dilatrane LP).

2.2.1. Effets secondaires Ils sont dose-dépendant.         - tachycardie, troubles du rythme         - tremblements, nervosité, insomnie         - nausées, vomissements, diarrhée         - crises comitiales chez l’enfant on peut doser la théophylinémie en cas de suspicion de surdosage (concentrations thérapeutiques 8-20 g / ml).

2.2.2. Associations médicamenteuses De nombreuses associations médicamenteuses modifient la théophylinémie et peuvent entraîner des effets toxiques :          -  par la cimétidine (Tagamet), l’érythromycine (Erythrocine), la viloxazine (Vivalan), l’allopurinol (Zyloric), les quinolones (antibactériens : ex : Oflocet)…          -  par les inducteurs enzymatiques ( ex : pilule contraceptive)  

2.3. Anticholinergiques En bloquant les récepteurs muscariniques, ils limitent la broncho constriction liée à la stimulation parasympathique physiologique et sont, de ce fait, « anti-broncho constricteurs ». Leurs effets sont modestes et leur mauvaise tolérance par voie générale ( tachycardie, constipation, rétention d’urine, salive épaisse, troubles mnésiques…) fait qu’ils sont uniquement utilisés sous forme locale (Tersigat, Atrovent). Par voie locale, le seul effet indésirable observé est une sécheresse buccale. Il existe des formes pharmaceutiques associant salbutamol et iatropium (Combivent, Bronchodual).  

2.4. Glucocorticoïdes Ils agissent sur les différents types cellulaires impliqués dans l’inflammation bronchique : diminution du nombre de mastocytes et de lymphocytes T sous-muqueux, diminution de la synthèse de citokines, inhibition de la migration des polynucléaires éosinophiles, activité anti-oedémateuse, restauration de l’effet bêta-2-mimétique (sensibilisation des récepteurs bêta). Ils permettent une amélioration symptomatique mais aussi une diminution de l’hyperactivité bronchique. Les formes locales sont nombreuses (Bécotide, Prolair, Pulmicort, Flixotide).  

Les effets secondaires : Ils sont minimes dans les formes inhalées : candidoses buccales, dysphonie. Par voie générale, les effets indésirables sont nombreux et dépendants de la durée du traitement et de la dose délivrée (cf cours sur les glucocorticoïdes). Il est important de conseiller au patient de se rincer la bouche après administration pour limiter les effets latéraux.

2.5. Cromones Leur mécanisme d’action est mal connu et ils sont proposés comme traitement anti-inflammatoire dans l’asthme modéré . Ils n’ont pas d’effet broncho dilatateur. Lomudal, Tilade.

2.6. Antileucotriènes Les antagonistes des récepteurs aux leucotriènes exercent à la fois un effet anti-inflammatoire et anti-broncho constricteur. Ils représentent un traitement additif de l’asthme sous forme d’un traitement oral (Singulair) et sont utilisés à titre préventif dans l’asthme induit par l’effort.