La CEC Novembre 2008 L. Tournery- Bachel Hôpital A Michallon- Grenoble Pôle de Gestion des Blocs Opératoires L. Tournery- Bachel Ibode – Accueil et formation Novembre 2008

Notions de circulation extra corporelle en chirurgie cardiaque

Principes Créer une dérivation le plus souvent transitoire du système circulatoire sanguin à des fins thérapeutiques et / ou chirurgicales Assurer temporairement le maintien de débit et de pression sanguine compatible avec les besoins physiologiques du patient Suppose au moins un site anatomique de prélèvement et au moins un site de réinjection. (Sens du courant de perfusion indifférent) L’utilisation de l’héparine est obligatoire (1 à 3 mg/kg), de même que son contrôle pendant toute la durée de la CEC et sa neutralisation (au sevrage de la CEC) par le sulfate de protamine (dose pour dose)

Pour quoi faire ? Pendant que le sang est dérivé , il peut être: Hépariné Oxygéné Dilué Concentré Filtré Additivé (transfusion – drogues…) Refroidi ou réchauffé

1 ) Assister temporairement le cœur Dans quel but ? 1 ) Assister temporairement le cœur Ex : Permettre une chirurgie coronarienne à cœur battant sur une fonction ventriculaire dégradée (arrêt cardiaque et/ou clampage à hauts risques) Ex : Après une chirurgie cardiaque « classique » , pour aider un cœur défaillant à retrouver une hémodynamique satisfaisante Ex: Permettre une chirurgie « non cardiaque » potentiellement hémorragique en prévenant la défaillance poly viscérale hypovolémique (greffes hépatiques, greffes pulmonaires, chirurgie tumorale envahissante..)

2) Assister définitivement le cœur Dans quel but ? 2) Assister définitivement le cœur Ex : Cœur artificiel mono ou bi ventriculaire (le cœur défaillant reste en place, le cœur artificiel est monté en dérivation) Ex : Assistance longue durée en attente de greffon cardiaque

Dans quel but ? 3) Créer un shunt cardio pulmonaire pour permettre l’arrêt momentané du cœur / des poumons Ex : Pour une chirurgie à cœur arrêté (clampage aortique ou hypothermie profonde) Ex : Pour une greffe cardiaque

Configuration d’une CEC Les éléments qui seront montés sur la pompe de CEC dépendront: de l’utilisation qui en sera faite, des caractéristiques du patient et de son intervention du (des) site(s) de prélèvement veineux du (des) site(s) de re-perfusion artérielle de la durée d’utilisation du lieu d’utilisation (pas forcément au bloc…) de l’opportunité de récupérer le sang per opératoire ou d’agir sur une caractéristique du sang

Circuit de cardioplégie Attention ! Dissocier les notions de CEC et celui d’arrêt circulatoire (ou de clampage cardiaque) Ce sont des actes différents, des circuits séparés et leur utilisation simultanée n’est pas toujours implicite. Circuit de CEC Oxygénateur Clampage aortique Circuit de cardioplégie

Points communs à toutes les CEC La gestion de la CEC est un acte infirmier reconnu du décret de compétence effectué sous le contrôle direct permanent et conjoint du chirurgien et du médecin anesthésiste Quel que soit le type de CEC, les principes, les précautions et les risques restent identiques. Il doivent être connus de tous les intervenants. La CEC délivre des débits et des pressions non pulsatiles, donc non physiologiques. Elle provoque une vasoplégie, une dégradation des facteurs de coagulation et parfois une hémolyse.

Quelques exemples de circuits de CEC Circuit de CEC : 1 artère + 1 artère Circuit de CEC : 1 veine + 1 veine = Oxygénateur inutile Circuit CEC : 1 artère centrale + 1 veine centrale Circuit CEC : 1 artère centrale + 2 veines centrales Circuit CEC : 1 artère périphérique + 1 veine centrale Circuit CEC : 1 artère périphérique + 1 veine périphérique Circuit CEC : X artères périphériques + 1 veine centrale Etc… = Oxygénateur indispensable

Si l’arrêt cardiaque est nécessaire Il faut ajouter: Le circuit de cardiopégie : mini circuit de CEC indépendant qui ne perfuse que le cœur par le réseau coronaire artériel et/ou veineux pendant que le reste de l’organisme est perfusé par la « grande CEC » Le liquide de cardioplégie: Sang oxygéné + soluté enrichi en potassium , +/- froid / chaud , destiné à provoquer l’arrêt cardiaque et le refroidissement du myocarde. Les 2 circuits (assistance et cardioplégie) sont séparés au niveau de l’aorte par le clamp aortique.

Cas particulier Si le clampage aortique est impossible, l’arrêt cardio respiratoire est induit par une hypothermie profonde - <19°C - générée par une perfusion CEC froide . Plus aucun organe n’est perfusé à cette température, sauf le cerveau (cérébroplégie sélective dans une carotide)

Schéma CEC 1 artère + 1 veine

Schéma CEC 1 artère + 2 veines Coeur Oxygénateur Pompe de CEC Sang non oxygéné Sang oxygéné

Le clampage aortique et la cardioplégie Canule artérielle CEC Clamp aortique Canule artérielle de cardioplégie

Risques propres de la CEC Ne sont détaillés ici que les risques liés à la CEC nécessitant des précautions particulières pour L ’IDE / IBODE. Garder à l’esprit que la CEC constitue une agression physiologique rendue nécessaire par la nature même de la chirurgie cardiaque. (Evaluation bénéfices / risques) Elle peut entraîner des troubles délétères parfois importants, heureusement le plus souvent transitoires et réversibles Elle majore donc la majeure partie des risques liés à la chirurgie et à l’installation

Nature des risques La CEC entraîne: Une réaction inflammatoire Des troubles de perfusion tissulaire ( pariétaux, viscéraux, parenchymateux et vasculaires) qui sont aggravés par l’hémodilution, et la durée d’utilisation de la CEC L ’apparition d’œdèmes, d’hématomes, rougeurs, de phlyctènes ou de brûlures doit être recherchée systématiquement Ces troubles sont majorés par les perturbations de l’hémostase, de la régulation thermique et la vasoplégie (le patient se refroidit plus vite après le sevrage de la CEC). La CEC peuvent induire une hémolyse avec hématurie dont la survenue immédiate ou différée doit-être signalée , inscrite, surveillée et traitée (dialyse …)

Objectifs / Actions / Evaluation Transmissions = Soins infirmiers NE PAS (FAIRE) PERDRE DE TEMPS SOUS CEC et surtout SOUS CLAMPAGE AORTIQUE Disposer sur place de tout le matériel nécessaire à l’intervention + le matériel d’extension / de conversion du geste chirurgical Anticiper - à bon escient - sur les temps opératoires, les demandes du chirurgien et de l’instrumentiste Veiller à maintenir la normothermie après la CEC (réchauffement de la salle, couverture à air chaud, sérum chaud…) Mettre en œuvre les moyens de défibrillation cardiaque et d’entrainement électro systoliques (pace maker) dans leurs différentes configurations

Objectifs / actions / transmissions = Soins infirmiers Prévenir, identifier traiter et signaler tout signe de lésions cutanées préexistantes ou consécutives à l ’intervention. Veiller au respect de l ’installation selon les précautions standards (risques liés à la position, risques vasculo-nerveux et cutanés Sondage urinaire clos urinaire avec capteur thermique mis en place lors de la préparation cutanée. Surveillance de la diurèse en collaboration avec le perfusioniste et les anesthésistes et dépister toute hématurie. Valider conjointement le bilan hydrique (entrées/sorties) Savoir recouper ses transmissions avec celle des anesthésistes et du perfusioniste

Conclusion La CEC est le dispositif médico-chirurgical incontournable de la chirurgie cardiaque pour de nombreux gestes Son utilisation particulièrement réglementée requière des personnels pluridisciplinaires très motivés et compétents Comme tout dispositif invasif, elle présente des risques qu’il faut savoir gérer en équipe Tous les intervenants contribuent par leurs actions ciblées, contextuelles et personnalisées à optimiser son utilisation au mieux des intérêts et de la sécurité du patient