F.Bonhomme, CHU-Lyon 1er mars 2005 TIH : un diagnostic et un traitement lourds de conséquences… Expérience clinique F.Bonhomme, CHU-Lyon 1er mars 2005

Vers un diagnostic objectif ? Exemple du post CEC Etablissement et validation de scores Score de Warkentin : a priori inopérant en chirurgie cardiaque Score de Lillo - Le Louët dédié à la chirurgie cardiaque avec CEC Comme tous les scores, sa transposition dans des centres différents peut conduire à des conclusion erronées

Calcul du score J Thromb Haemost 2004; 2: 1882–8.

Schémas chronologiques J Thromb Haemost 2004; 2: 1882–8.

VPN excellente J Thromb Haemost 2004; 2: 1882–8.

Application du score de Lillo-Le Louët Approche préliminaire : l’excellente VPN est elle mise en défaut par une observation de notre série ? Année 2004, en réanimation chirurgicale de l’hôpital L.Pradel 14 diagnostics confirmés de TIH  8 après CEC  6 sans CEC (chirurgie ou pas) Exclus de cette analyse.

Données démographiques 8 diagnostics de TIH post chirurgie cardiaque avec CEC  Sex ratio : 4 femmes / 4 hommes  Age moyen : 74 ans  Type de chirurgie : - PAC : 3 - RVA : 3 - assistance cardiaque Thoratec® : 1 - PAC + plastie mitrale : 1

Données intégrées dans le score  Durée de CEC : 87 min  Schéma d’évolution des plaquettes : - Pattern A : 3 patients - Pattern B : 5 patients  Délai entre la suspicion de TIH et la CEC : - < 5 jours : 5 patients - ≥ 5 jours : 3 patients

 Tous ≥ 2 : haute probabilité de TIH Scores obtenus  Tous ≥ 2 : haute probabilité de TIH  Répartition : - score 2 : 4 patients - score 3 : 1 patient - score 4 : 1 patient - score 5 : 2 patients  Confirmation de la bonne VPN

Comparaison avec l’algorithme de Warkentin Hematology 1 : 497-519 (2003)

Comparaison avec le score de Warkentin Résultats obtenus : - score 3 : 4 patients probabilité basse - score 4 : 1 patient - score 5 : 1 patient - score 6 : 2 patients probabilité haute Patients moins bien classés probabilité modérée

Conclusion  Score de Lillo-Le Louët plus spécifique pour les patients ayant subi une chirurgie cardiaque avec CEC. L ’extrapolation d’un centre à l’autre pose le problème du critère durée de CEC.  Résultats encourageants : Confirmation de la bonne valeur prédictive négative : aucun patient ayant TIH avec score négatif dans notre série.

Quelques questions restent ouvertes Durée de CEC : variations selon le type de chirurgie, les procédures, les équipes, les centres … « early-onset HIT »

Comment manier les AVK dans les TIH ? Un homme de 54 ans, 67kg 07/09/2004 : - TVP proximale du membre inférieur droit - embolie pulmonaire Hospitalisé en service de pneumologie HNF IVSE

Relais AVK au 5ème j de traitement Selon les préconisations classiques ; La diminution de la numération plaquettaire peut être interprétée comme l’atténuation du sd inflammatoire liée à la maîtrise du processus thrombotique. Le relais est mis en œuvre selon les bonnes pratiques : pas de sose de charge ; on prévoit un maintien de l’héparinothérapie tant que l’INR n’a pas été supérieur à 2 pendant 2 jours consécutif.

TIH ? Suspicion de TIH à J8 (14/09) plaq = 70 G.l-1 40% Il apparaît a posteriori que le pb aurait pu être posé dès J6 : éliminer une pseudothrombopénie à l’EDTA, prévoir les tests confirmatifs, rechercher une extension, reprise ou nouvelle thrombose, calculer un score de Warkentin, discuter l’arrêt du traitement de l’héparine, son remplacement par danaparoïd ou lépirudine, et l’injection de vit K1 1 mg pour neutraliser les AVK.

Prise en charge….  Relais AVK efficace, donc arrêt de l’héparine  Pas de test biologiques pour confirmer le diagnostic de TIH  Pas de recherche de TVP, ou d’extension (pas d’échodoppler des MI)  Et retour à domicile à J9…

Et à J12… Le patient consulte pour cyanose et douleur du membre inférieur gauche  Réalisation d’un échodoppler veineux et artériel des membres inférieurs : - possible extension de la TVP du MID - TV surale à G - thrombose d’allure récente de l’artère poplitée gauche

Hospitalisation en urgence Et à J12… Hospitalisation en urgence  bilan biologique - plaquettes : 100 G.l-1 - tests de confirmation de la TIH  Orgaran® à doses curatives Peut on calculer le score de Warkentin à ce stade ?

Prise en charge thérapeutique : Orgaran®  2500 UI par voie IV en dose de charge  puis 2000 UI / 12 h par voie SC pendant 6 jours Relais AVK et retour à domicile Danaparoïdémies ? Ne devrait on pas essayer ici de décrire les conditions idylliques dans lesquelles ce nouveau relais AVK a été conduit ? (Stabilisation de la numération plaquetttaire à un niveau normal, doses AVK initiales faibles, arrêt de l’orgaran après obtention d’un INR > 2 pendant 2 jours consécutifs)

4 mois plus tard… Décision de pontage fémoro-poplité gauche pour thrombose de l’artère fémorale superficielle Chirurgie réalisée sous Orgaran® :  2500 UI en IV avant le clampage  3500 UI / 24h en IV pendant 48 h (150 UI / h) Prévention post-opératoire  750 UI / 8h en SC pendant 7 jours  750 UI / 12h en SC pendant 10 jours  retour à domicile : 750 UI / 12h pendant 10 jrs 4 mois plus tard : après le délai de 100 jours à partir duquel est autorisée l’héparine per opératoire transitoire ; donc discussion : dans ce contexte l’orgaran per opératoire ne présentait pas d’inconvénient. Je ne comprends pas ce qui me semble être une répétition dans les deux premières lignes de la prévention post op. Mentionner que le traitement par orgaran a été réalisé avec surveillance de la numération plaquettaire ?

Messages importants :  Evoquer une TIH si plaquettes < 100 G.l-1 ou si chute de 40 %.  Prélèvements biologiques pour confirmation du diagnostic.  Relais AVK pas en première intention, à débuter lorsque le risque thrombotique est maîtrisé et que le nombre de plaquettes > 100 G.l-1 . Quand le diagnostic est fortement suspecté, et que le traitement AVK a été initialisé il y a une indication de vitamine K1 (1 mg SC) parallèlement à la mise en place du traitement anticoagulant de remplacement de l’héparine. Pour le 3è point je verrais plutôt les choses ainsi : Le début du traitement par les AVK, relativement précoce est en conformité avec les préconisations ; Le problème posé par cette observation est qu’il faut soigneusement intégrer le signal thrombopénie dans ce contexte ; Mais il ne s’agit pas d’une situation ou le traitement AVK était enclenché de façon trop précoce, puisque, quand il a été débuté le Dg de TIH ne s’imposait pas. Cependant cette observation illustre le fait que, au cours d’une TIH active, le remplacement de l’héparine par les AVK, tel qu’il était pratiqué avant la disponibilité des alternatives à l’héparine, est insuffisant, sans qu’on puisse affirmer, ici, qu’il était aggravant : il n’y a pas de symptomatologie spécifique de type nécrose cutanée, ou ischémie veineuse.

En cas de réactivité croisée avec le danaparoïde… Un homme de 50 ans, 68kg Cirrhose hépatique d’origine alcoolique Hypertension portale : varices oesophagiennes, ascite importante. Découverte d’une endocardite infectieuse, avec nécessité de RVA (IAo grade IV)

Chirurgie  Bilan préopératoire biologique: - NFP : plaquettes à 80 G.l-1 - Iono : créatinine à 94 mol.l-1  Chirurgie : RVA biologique - CEC : 88 min - bolus HNF : 300 UI.kg-1 - protamination

Evolution en post-opératoire HNF (7 000 jusqu’à 20 000 UI ). Plaquettes : J0 : 103 G l-1 J1 : 100 G l-1 J2 : 120 G l-1 J4 : 50 G.l-1  suspicion de TIH  réalisation des test de confirmation biologiques : agrégation positive à l’héparine croisée avec le danaparoïde.

Traitement par lépirudine  lépirudine (Refludan®) débutée à la posologie habituelle 25 mg en bolus (0.4 mg.kg-1) puis 10 mg.h-1 (0.15 mg.kg-1.h-1)  Monitorage du traitement : - TCA - Temps d’écarine zone thérapeutique : 0.15 à 1.5 mg.l-1

Monitorage  A H+6 : - TCA à 2xT - Temps d’écarine : 3.0 mg.l-1  Surdosage manifeste : arrêt de la perfusion pendant 2 heures reprise à 5 mg.h-1 (0.08 mg.kg-1.h-1)  Adaptation des doses : 0.6 mg.h-1 (0.009 mg.kg-1.h-1 soit 16% du débit usuel)

Monitorage

Suites Relais AVK débuté à J9 Sortie de l’hôpital à J13 (plaquettes à 210 G l-1 )

Problèmes soulevés…  Surdosage lié à une insuffisance rénale méconnue : créatinine à 94 mol.l-1 mais clairance à 29 ml.min-1  Posologie de la lépirudine en fonction du poids du patient : présence d’ascite !  Nécessité d’un monitorage pluriquotidien : temps d’écarine