S Grousson, D.A.R. Hôpital neurologique Cathétérisme vasculaire en pédiatrie: intérêt de l’échographie bidimensionnelle 1er CVC décrit en 1952 par Aubagnac puis d’utilisation grandissante (indications multiples: chimio, AP, prélèvements multiples, agents vasopresseurs ou antiinfectieux etc…) 1ère utilisation des US (Doppler sonore) pour localisation veineuse (Ullman, 1978) ou guidage du CVC recommandée par Legler et Nugent en 1984 (augmentation du taux de succès et réduction du taux de complications) S Grousson, D.A.R. Hôpital neurologique

Introduction SG_echovvcped_jun07

Positionnement du problème Difficulté de l’abord vasculaire chez le NRS: Rapports veno-artériels étroits Petite taille des vaisseaux Repères musculaires difficilement palpables Grosse tête et cou court (proximité pleuro-pulmonaire) SG_echovvcped_jun07

Complications (1) du cathétérisme veineux central Fréquence: taux très variable Compris entre 0,7% et 23%! Délai: Immédiates: < 24 h Précoces: < 30 j Tardives: > 30 j Classification: tous les degrés de gravité Mineures: cas le plus fréquent Classes A et B Majeures Classes C, D, E et F (1): Nombreuses publications dont celles faisant état de décès (cas cliniques): Giacoia, JPEN 1991; Patel et al, J Vasc Surg 1991; Huraib, J Vasc Dis 1992; Wright, Chest 1994 (2) et (3): Reporting standards for central venous access. JE Silberzweig et al. J Vasc Interv Radiol 2003 SG_echovvcped_jun07

Complications (2) du CVC immédiates et tardives Reporting standards for central venous access. JE Silberzweig et al., JVIR 2003 Extrapolation à l’enfant SG_echovvcped_jun07

Complications (3) du CVC Classes pronostiques: A: sans conséquence ni traitement B: sans conséquence avec traitement C: avec traitement mineur et une hospitalisation courte D: avec traitement majeur et une hospitalisation > 48h E: avec séquelles définitives F: mort Reporting standards for central venous access. JE Silberzweig et al., JVIR 2003 Extrapolation à l’enfant SG_echovvcped_jun07

EM Johnson et al, Surgery 1998 Complications and risks of CVC placement in children Étude rétrospective Patients à l’étude sur 10 ans: n = 1435 Mortalité : 0% Morbidité : 3.1% avec 1.5% ponction artérielle, 0.8% pneumothorax, 0.5% hémothorax, 0.2% SCS, 0.1% FV, autres… Facteurs de Risque: tentatives multiples, échec de ponction, malposition et cathétérisme antérieur Facteurs de « non-risque »: !? JP Morray et al (POCA), Anesthesiology 2000 Anesthesia-related cardiac arrest in children 4è cause (7%) d’AC en rapport avec l’équipement Imputabilité directe ou non au CVC dans 40% des cas Pas de décès (1): Les facteurs non associés à une majoration des complications: sexe, âge(?), maladie initiale, expérience de l’opérateur (?), type de cathéter et indication du cathétérisme vasculaire (2): Association plus fréquente dans le groupe « equipment-related » à une cause médicamenteuse (=mécanisme prédominant d’AC) Problèmes d’équipement en relation avec un mauvais usage (=erreur humaine, ou en rapport avec le matériel lui-même) ou un dysfonctionnement technique SG_echovvcped_jun07

Échec de ponction Absence de consensus Éléments de définition: Durée du geste > 45 min Nombre de ponctions > 7 Complication(s) associée(s): ponction artérielle avec hématome… Autres SG_echovvcped_jun07

Données théoriques SG_echovvcped_jun07

http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=35419 SG_echovvcped_jun07 Conséquence pratique du guide NICE: implication médico-légale (DHT Scott, BJA 2003) Controverse logique mise sur le compte d’un défaut avéré de disponibilité du matériel échographique mais aussi à l’expérience certaine des praticiens adeptes de la technique aveugle http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=35419 SG_echovvcped_jun07

Les recommandations actuelles (1) N.I.C.E., 09/2002 réactual. 08/2005 Le guidage par écho-2D « en temps réel » est recommandé comme technique préférentielle d’insertion programmée* de CVC au site VJI chez (l’adulte et) l’enfant La compétence en matière de ponction échoguidée nécessite un apprentissage approprié Le recours au guidage Doppler sonore n’est pas recommandé dans cette indication National Institute for Clinical Excellence: guidance on the use of ultrasound locating devices for placing central venous catheter (*) Le recours au guidage échographique pour l’abord vasculaire devra être considéré dans la plupart des situations cliniques réglées ou même urgentes! SG_echovvcped_jun07

Les recommandations actuelles (2) N.I.C.E., 09/2002 réactual. 08/2005 Bénéfices de la ponction échoguidée selon le site: site VJI: Réduction du taux d’échecs de cathétérisme veineux, baisse du nombre de complications liées à une malposition et raccourcissement du temps de pose Site VSC: pas d’étude chez l’enfant Site VF: pas d’étude chez l’enfant (1) > 20 essais contrôlés randomisés sur l’abord échographique de la voie jugulaire Supériorité de la technique échographique sur la méthode classique (Verghese et al, 1999) (2) Faible intérêt de l’échoguidage (sauf pour déterminer la veine dominante) en raison de l’obstacle osseux représenté par la clavicule (3) Intérêt certain de la ponction échoguidée fémorale compte tenu des variations anatomiques SG_echovvcped_jun07

Biais statistique avec différence de résultats en rapport avec la taille des échantillons étudiés par Alderson puis Verghese Discussion de Grebenik and co de la médiocrité des performances dans le bras « technique aveugle » en relation avec l’inexpérience des opérateurs dans les 3 séries pédiatriques. Autocritique similaire envers les opérateurs représentant la « technique écho » dans leur propre travail…?! SG_echovvcped_jun07

Échec du cathétérisme jugulaire interne: Comparaison des deux techniques Méta-analyse avec 3 études pédiatriques comparant le risque de malposition du cathéter (voie VJI) selon la technique utilisée: réduction des risques d’échec et de complications de 86% et de 57% respectivement. Les auteurs concluent que la mise en place d’un CVC chez l’adulte et l’enfant avec un échoguidage (écho2D) est plus rapide et plus sûre que la méthode aveugle Absence de recommandation en raison de la petite taille des effectifs (bras « technique écho » avec n=79 pour les 3 études!)… D Hind et al, BMJ 2003 SG_echovvcped_jun07

Aspects pratiques et techniques SG_echovvcped_jun07

Technique traditionnelle « aveugle » Site classique de ponction à l’intersection des 2 lignes sterno-mastoïdienne et carotidienne à hauteur du cartilage cricoïde SG_echovvcped_jun07

Ponction échoguidée: un ou 2 opérateur(s) ? SG_echovvcped_jun07

Rapports anatomiques (VJI, AC) et correspondance échographique (1) Chez l’adulte, il existe 20% de variantes positionnelles entre veine jugulaire interne et artère carotide: VJI antérolatérale = normale / latérale / médiale à l’AC (2) Chez l’enfant aussi, on retrouve fréquemment (18% des cas) ces variations anatomiques. Des difficultés sont de fait rapportées chez 6% des enfants explorés ( dont 2/3 avec des veines de taille anormalement réduite et 1/3 avec des veines « invisibles » …!) JG Caridi et al, Am J Roentgenol 1998 PJ Alderson et al, Br J Anaesth 1993 SG_echovvcped_jun07

Schémas écho 2D Sch. A Sch. B SG_echovvcped_jun07 Desruennes 06 Schéma A: Lorsque l’aiguille de ponction est dans le même plan que celui de la sonde d’écho, on visualise à l’écran l’aiguille dans son ensemble à proximité des vaisseaux Schéma B: Quand on ponctionne dans un plan perpendiculaire à la sonde, l’extrémité distale de l’aiguille pour être vue à l’écran, ne doit pas être introduite trop loin. Sch. A Sch. B SG_echovvcped_jun07

Vue échographique transversale: ponction VJI, exemple * Mode 2D: La CT permet l’identification veine / artère et de voir leur situation respective. CT et CL autorisent la ponction échoguidée en suivant, en temps réel, la progression de l’aiguille jusqu’à la veine concernée (passage cutané, puis traversée de la paroi pour atteindre la lumière veineuse) en évitant de la transfixer (risque de lésion artérielle) * Mode Doppler: Il donne le sens (par rapport à la sonde) du flux des GR dans le vaisseau. SG_echovvcped_jun07

Vue échographique longitudinale: ponction VJI, exemple SG_echovvcped_jun07

Voie fémorale: vues longitudinales exemple cathéter Modes 2-D, couleur et Doppler SG_echovvcped_jun07

Voie fémorale: vues transversales exemple Par convention, le repère sur la sonde écho (en haut et à gauche de l’écran) correspond à la partie médiale du patient. Modes écho-2D et couleur: remarquer la proximité des vaisseaux fémoraux chez un NRS de 1 an cathéter SG_echovvcped_jun07

Caractéristiques du dispositif Portabilité (« léger ») et autonomie Rapidité de mise en œuvre et simplicité d’utilisation Acquisition en temps réel au lit du patient Polyvalence: Sonde à hautes fréquences [8-14 MHz] pour résolution optimale des images des structures vasculaires et nerveuses superficielles Multimodalités: 2-D, Doppler pulsé et Doppler couleur Performances: profondeur, gain et focus Orientation: deux approches transversale ou et longitudinale Appellation « échographe portable » (P=3-4 Kg) à distinguer des modèles compacts (P=10-15 Kg) -> offre industrielle en France: Sonosite et GEMS entre autres SG_echovvcped_jun07

Différences vasculaires en écho2-D Artère: Petite Pulsatile Non compressible Veine: Large et distensible par Valsalva, Trendelemburg Non pulsatile sauf IT+++ Compressible sauf thrombus En raison de la complète transmission US, les vaisseaux apparaissent en noir sur l’écran écho. SG_echovvcped_jun07

Impératifs et difficultés inhérentes à la technique Caractère très superficiel de la VJI et caractéristiques de la sonde utilisée Compression veineuse inévitable lors du positionnement de la sonde ou / et de la ponction percutanée Nombre d’opérateur(s): deux ou 3 mains? Divers: « habillage » stérile de la sonde… (1) Handicap de la technique écho en rapport avec le poids et l’encombrement de la sonde à haute fréquence chez le NN et le NRS SG_echovvcped_jun07

Repérage échographique ou ponction échoguidée? Avantages Inconvénients Marquage simple Repérage de la cible et individualisation des structures de voisinage Apprentissage facile Technique économique Réduction des complications Ponction « aveugle » Echoguidage = La référence Ponction sous contrôle visuel Efficacité optimale Sécurité optimale Matériel « inadapté » si petit poids Consommables coûteux Compétence à acquérir SG_echovvcped_jun07

Indications d’échoguidage de 1ère intention Poids < 15 kg Situations de collapsus veineux: Hypovolémie, compression extrinsèque… Difficultés antérieures de cathétérisme E Desruennes, Ann Fr Anesth Rean 2006 SG_echovvcped_jun07

Effet de la rotation de la tête Pour mémoire SG_echovvcped_jun07

Coupes anatomiques (VJI, AC) selon le positionnement de la sonde Etude échographique non pédiatrique listant des critères géométriques de choix de ponction VJI selon le degré de rotation de la tête, le côté et la voie d’abord envisagés SG_echovvcped_jun07 JM Riopelle, Anesth Analg 2005

Considérations spécifiques Aspect économique Coût entre 23 et 41000 euros selon la configuration Aspect juridique Pas de disposition réglementaire Aspects médicaux autres Formation d’intervenants non-experts Organisation pour une utilisation rationnelle Exemple pratique: cas de l’échographie préhospitalière et aux SAU parisiens (Comité d'Evaluation et de Diffusion des Innovations Technologiques et AP-HP) (2): L'échographie est reconnue par le Conseil de l'Ordre des médecins comme une technique d'imagerie ce qui la rend accessible à tout médecin quelle que soit sa spécialité. (3): encadrement par des experts radiologues La question de la disponibilité (parc d’échographes) est d’actualité SG_echovvcped_jun07

Conclusion SG_echovvcped_jun07

Ultrasound guided central venous access Pour ou contre? Ultrasound guided central venous access is useful for beginners, in children, and when blind cannulation fails M Muhm. Editorial BMJ 2002;325:1373-1374 (14 Dec) …et obésité morbide SG_echovvcped_jun07

Références Denys BG et al.. Ultrasound-assisted cannulation of the internal jugular vein. A prospective comparison to the external landmark-guided technique. Circulation 1993 Verghese ST et al.. Ultrasound-guided internal jugular venous cannulation in infants: a prospective comparison with the traditional palpation method. Anesthesiology 1999 Hind D et al.. Ultrasonic locating devices for central venous cannulation: meta-analysis. BMJ 2003 Marhofer P et al.. Imaging techniques for regional nerve blockade and vascular cannulation in children. Curr Opin Anaesthesiol 2006 Desruennes E. Central venous lines in children: new trends. Ann Fr Anesth Reanim 2006 Cas particulier si HTIC associée: Trautner H et al.. Ultrasound-guided central venous cannulation in neuropaediatric patients to avoid measures causing potential increase in brain pressure. Anaesthesist 2003 SG_echovvcped_jun07