Troubles gestuels apraxiques de l’adulte cérébrolésé et vie quotidienne Pascale Pradat-Diehl, C Taillefer, H Migeot, A Galland Service de Médecine Physique et de Réadaptation Hôpital de la Salpêtrière. Paris pascale.pradat@psl.aphp.fr

Les limites d’un concept classique : la dissociation automatico-volontaire de l’apraxie gestuelle

C’est la tête docteur? Mon mari s’est coiffé avec sa brosse à dents? Il a mangé la salade avec une petite cuiller… Manger des spaghetti avec un couteau Ne plus orienter son corps correctement pour s’allonger sur le lit, pour s’asseoir sur une chaise J’ai du lui réapprendre à utiliser les couverts… Demande d’aide pour allumer une cigarette

Définition de l’apraxie gestuelle Trouble de la réalisation des gestes en l ’absence, ou ne pouvant être expliqués par des trouble moteurs, sensitifs, ou des mouvements anormaux Des troubles cognitifs (agnosie visuelle) ou détérioration intellectuelle

Apraxies gestuelles : Problème de terminologie Apraxies non apraxiques (non gestuelles) Apraxie constructive Apraxie de l ’habillage plus spatiale que gestuelle Des apraxies gestuelles: terminologie sans logique physiopathologique apraxie idéomotrice apraxie idéatoire Apraxie mélokinétique

Classifications classiques de l’apraxie gestuelle Classification basée sur le type de gestes, Mais non informative sur le mécanisme du trouble du geste Apraxie idéomotrice gestes symboliques pantomimes d’utilisation d ’objet imitation Apraxie idéatoire séquence d’utilisation d’objets

Définir l’apraxie en fonction du geste perturbé Apraxie pour l’imitation (Goldenberg, Peigneux) Apraxie pour la réalisation des pantomimes Apraxie pour l’utilisation des objets 1 objet ou séquence d’objets

Apraxie gestuelle et cerveau

L’apraxie est bilatérale Dominance hémisphérique gauche pour l’organisation des gestes Masquée à droite en cas (fréquent) d’hémiplégie droite associée Unilatérale en cas de lésion calleuse Apraxie unilatérale gauche Lésion postérieure (inter pariétale)

Lésions cérébrales responsables de troubles praxiques Hémisphériques gauches 40 à 50% des lésions gauches sont apraxiques 6 à 8 % des lésions droites Haaland et al 2000, Zwinkels et al, 2004 Pariétales (et frontales gyrus moyen ou inférieur) Hémisphériques droites pour l’apraxie de l’habillage Acquises (AVC) ou dégénératives Lésions bilatérales, bipariétales

Les modèles d’apraxie

Cadres théoriques de la réalisation des gestes Modèle d’Heilman et de Rothi (1991) Réalisation de pantomimes Plusieurs voies d’entrée (verbales, visuelles) Lexique de gestes Connaissances sémantiques Système de production Modèle de Roy et Square (1985) Utilisation des objets Système conceptuel : connaissances sur les objets, leur fonction, leur séquence d’utilisation

La forme de l’objet guide son utilisation (Affordance) Pb de choix d’objet Utilisation d’un objet de substitution (Le Gall) Utilisation d’un nouvel objet (Goldenberg)

Evaluation de l’apraxie

Bilan de l’apraxie pour l’utilisation des objets Peigneux et al 2000; Etchegarry-Bouix et al, 2003; Anicet et al, 2007 Erreurs et types d’erreurs Connaissances sur les objets Choix de l’objet Reconnaissance des gestes Influence du contexte Evaluation en situation Aide par l’imitation visuelle ou le guidage

Utilisation réelle des objets Analyse des erreurs (Tate et Mc Donald 1995) erreurs d’orientation de l’objet erreurs de préhension de l’objet erreurs d’orientation du geste geste maladroit ou inexact utilisation pour un autre objet persévération Ne permet pas d’en affirmer le mécanisme Difficultés de classification (défaut d’agrément interjuge: Goldenberg 2001)

La gêne en vie quotidienne est corrélée à l’apraxie Goldenberg et Hagman, 1998 Corrélation des scores d’apraxie avec 3 situations de vie quotidienne beurrer une tartine se laver les dents enfiler un tee shirt 2 cotations d’erreur erreur fatale erreur réparable 15/ 25 patients 2 mois après AVC étaient incapables de réaliser au moins 2 situations/3 Hannah-Pladdy et al, 2003

La gêne en vie quotidienne est corrélée à l’apraxie Goldenberg et Hagman, 1998 Hannah-Pladdy et al, 2003 Corrélation entre un score d’apraxie de réalisation de pantomimes Avec une échelle d’incapacité (PSMS) Plus pour les items de toilette que pour la prise des repas et l’habillage

Récupération spontanée de l’apraxie? Récupèration spontanée (Basso et al,1987) Seuls 25% des patients restent apraxiques à 2 ans Contredit par Basso et al 2000 40 à 60% des patients n’ont pas récupéré à 2 ans

Etudes expérimentales de la rééducation de l’apraxie Efficacité de la rééducation spécifique En vie quotidienne, sans généralisation aux tâches non entraînées Réentraînement procédural à 3 tâches de vie quotidienne (Goldenberg et al 1998) centrée sur le geste guidé et en imitation et sur l’objet en situation pragmatique En vie quotidienne avec généralisation (Smania 2006, 2000) Travail des pantomimes et de l’imitation

Conclusion Gêne en vie quotidienne Peut toucher les objets les plus fréquents Réapparaît lorsque le patient est confronté à des objets nouveaux ou rares Aide : guidage du geste/ imitation Efficacité de la rééducation Peut être limitée à un réentraînement des objets usuels

Therapy of activities of daily living (Goldenberg et al, 1998) 3 situations de vie quotidienne beurrer une tartine se laver les dents enfiler un tee shirt 2 cotations d’erreur erreur fatale erreur réparable

Faut il rééduquer l’apraxie gestuelle ? Oui, car pas de récupération spontanée Oui, car pas de dissociation automatico-volontaire Oui, car les modèles de réalisation des gestes vont permettre une meilleure analyse Oui, car les premières études expérimentales montrent une efficacité.

L’apraxie ne régresse pas spontanément • Basso et al (1987) (imitation) 1/2 des patients ont récupéré à 1 an 3/4 des patients ont récupéré à 2 ans Contredit par • Basso et al Neuropsychological Rehabilitation , 2000, 10, 1-13 – Apraxie ideo -motrice (imitation): 44 patients – 34 (critères sévères d ’apraxie) à 57 % (critères moins stricts) des patients ont récupéré – 66- 43 % n’ont pas récupéré – récupération essentiellement la 1ere année • Goldenberg et Hagman

Apraxie et gêne en vie quotidienne • Goldenberg et Hagman – lien statistique entre apraxie et 3 épreuves de vie quotidienne • Hanna - Pladdy et al Neurology , 2003, 60, 487-490 – Pantomime sur ordre (mesure quantitative de la sévérité 1-6/ erreurs qualitatives) et Reconnaissance de gestes – Echelle d’incapacité en vie quotidienne (toilette, habillage…) PSMS – Corrélation • entre la sévérité de l’apraxie et PSMS, • mais pas avec erreurs qualitatives et reconnaissance – Cet effet est • plus important pour la toilette, le bain et aller aux toilettes • Que pour la prise des repas, l ’habillage, et les déplacements

Observation et cotation des AVQ Van Heugten et al, 2001 4 activités n – se laver le visage et la partie sup du corps – habillage : mettre une chemise – Alimentation : préparer et manger un sandwich – une activité spécifique au patient 4 scores n – indépendance 1 à 3 – initiation – exécution – contrôle

Therapy of activities of daily living (Goldenberg et al., 1998) 25 patients après AVC hémiplégie droite + aphasie age moy 56 ans, délai moy 6,8 (4,9) sem bilan d ’apraxie bilan en vie quotidienne

Therapy of activities of daily living (Goldenberg et al, 1998) 3 situations de vie quotidienne beurrer une tartine se laver les dents enfiler un tee shirt 2 cotations d’erreur erreur fatale erreur réparable

Therapy of activities of daily living (Goldenberg et al, 1998) 15 patients / 25 : > = 2 erreurs fatales Sont inclus dans un programme de rééducation expérimentale centrée sur le geste guidé et en imitation et sur l’objet en situation pragmatique Intervention alternée sur chaque situation

Therapy of activities of daily living(Goldenberg et al, 1998) Lien significatif entre apraxie et gêne en vie quotidienne Efficacité de la rééducation spécifique Absence de récupération spontanée Pas de transfert aux situations non entraînées

Assessment and therapy of daily living in apraxia. (Goldenberg, 2001) 6 patients, lignes de base multiples Comparaison de 2 techniques de rééducation: entraînement direct du geste par guidage proprioceptif et imitation visuelle : efficacité observation entre structure le l ’objet et fonction sans utilisation directe: pas d ’efficacité

The Rehabilitation of Limb Apraxia (Smania et al., 2000) 10 patients après AVC aphasie + apraxie Bilan d’apraxie idéatoire: utilisation des objets idéomotrice: imitation de gestes symboliques ou sans signification reconnaissance des gestes

The Rehabilitation of Limb Apraxia (Smania et al., 2000) Basée sur la réalisation de pantomimes Selon 3 situations pantomime d’utilisation d ’un objet gestes symboliques imitation de gestes sans signification Selon 3 niveaux de difficulté 1 groupe expérimental/1 groupe contrôle

The Rehabilitation of Limb Apraxia (Smania et al., 2000) Efficacité de la rééducation de l’apraxie: amélioration des scores au bilan d’apraxie uniquement dans groupe traité Généralisation à des situations non entraînées Absence d’amélioration spontanée Effet en vie quotidienne non étudié

Rehabilitation of Limb Apraxia improves ADL (Smania et al., 2006) 41 patients apraxiques, AVC plus de 2 mois Corrélation entre apraxie et ADL 2 groupes : Un groupe expérimental R de l’apraxie Un groupe contrôle 30 séances de 50 min (3/ semaine)

Rehabilitation of Limb Apraxia improves ADL (Smania et al., 2006) Amélioration significative dans le groupe expérimental Tests d’apraxie idéo_motrice et idéatoire Compréhension des gestes Tests ADL (questionnaire des aides externes) Maintien à 2 mois

Propositions de rééducations spécifiques Apraxie par trouble conceptuel Imitation visuelle travail dans le contexte Apraxie par trouble de production Guidage proprioceptif travail hors contexte

Etudes expérimentales de la rééducation de l’apraxie Therapy of activities of daily living in patients with apraxia. (Goldenberg & Hagmann, Neuropsychological Rehabilitation, 1998) Assessment and therapy of complex activities of daily living in apraxia. (Goldenberg, Daumüller & Hagmann, Neuropsychological Rehabilitation, 2001) The rehabilitation of Limb Apraxia: A study in left-brain-damaged patient (Smania et al., Archives of Physical Medicine and Rehabilitation; 2000) Rehabilitation of Limb Apraxia improves daily life activities in patients with stroke. Smania et al, Neurology, 2006)

Rééducation de l’action Se rapproche des rééducations des fonctions exécutives

Entraînement de stratégies de compensation (Donkervoort et al 2001, Geusgens, et al 2006) Sélection du plan d’action et choix des objets nécessaires Exécution du plan sélectionné Contrôle du résultat et correction si nécessaire

Entraînement de stratégies de compensation (Donkervoort et al 2001, Geusgens, et al 2006) 4 situations en ADL Laver le visage et la moitié sup du corps Mettre une chemise Préparer et manger un sandwich Préparer une tasse de chocolat chaud (non entraînée) Cotation indépendance, initiation, exécution, contrôle

A comparer à la rééducation de la désorganisation de l’action Bickerton, Humphreys, Riddoch 2006 Patient de 34 ans, anoxie cérébrale, Apprentissage répété d’un script (préparation du thé) en 6 étapes Teabag in cup Hot water in cup Teabag out of cup Add milk Add sugar And stirr Amélioration du plan, mais aussi du contrôle et de la correction des erreurs après chaque séance d’entraînement; pas de maintien des acquis Pas de généralisation et surtout on ne sait pas si il se prépare du thé à la maison… ni si il sait faire chauffer l’eau!

Faut il rééduquer l’apraxie gestuelle ? Non, car récupération spontanée Non, car dissociation automatico-volontaire Non… car on n’y comprend rien!!! Cadre théorique absent problème de terminologie

Rôle du cortex pariétal dans le contrôle des gestes Connaissances temporelles Connaissances sur la correspondance geste-objet Connaissance sur le corps et sa représentation structurale Configuration de la main

En faveur du rôle du lobe pariétal Gauche dans l’apraxie Haaland et al, Brain 2000 Imitation de gestes sans et avec signification 41 patients lésion H G; 37 lésion HD apraxie 41% des lésions HG, 8% des HD Recoupement des lésions corrélées à l’apraxie lésion gyrus frontal moyen Et sillon intra parietal G

Imitation et pantomime sur commande verbale (1) Makuuchi et al, JNNP 2005 22 sujets sains droitiers IRM fonctionnelle Comparaison imitation de postures de la main sans signification pantomime des postures sur commande verbale mouvements flexion extension du poignet

La région postérieure du sillon pariétal gauche Substrat neuronal commun au geste en imitation et pantomime Rejoint l’hypothèse d ’Heilman et Rothi En accord avec Halland et al (2000) 41 patients CLG dont 40% apraxie zone maximum de recouvrement des lésions Impliquée dans la pantomime d’utilisation d’objet ( fMRI sujets normaux, réalisation ou imagination de pantomimes Moll et al 2000)

Schéma de l’apraxie selon Heilman (1982,1985) Lésion postérieure (pariétale) trouble de la reconnaissance des gestes lésion antérieure (dysconnection): pas de trouble de la reconnaissance

1 2 3 APRAXIE VISUO-IMITATIVE ENTREE AUDITIVE / ENTREE VISUELLE VERBALE OBJET GESTE Analyse auditive Analyse visuelle Système de reconnaissance des objets Lexique de gestes d’entrée Stock sémantique (Actions) de sortie Connaissances du corps Lexique phonologique « Patterns Innervatoires » Système moteur Analyse visuospatiale APRAXIE VISUO-IMITATIVE Modèle de réalisation des gestes de pantomime, sur ordre verbal (1), présentation visuelle de l’objet (2) et imitation (3). D’après Rothi et al. (1991)

Cadre théorique de la réalisation des gestes Modèle d’Heilman et de Rothi (1991) Pour la réalisation des gestes sans objet Lexique de gestes Connaissances sémantiques Plusieurs voies séparées pantomimes sur ordre verbal pantomimes sur présentation visuelle sur imitation

Pour l’utilisations des objets Cadre théorique de la réalisation des gestes Modèle de Roy et Square (1985) Pour l’utilisations des objets Système conceptuel connaissances sur les objets, leur fonction, leur séquence d’utilisation Système de production

Intérêt des modèles Connaissances Sémantique connaissance sur les objets et leur fonction Cobnnaissance sur les gestes : lexique de gestes

Tester les connaissances sur les gestes et les objets Reconnaissances des gestes sur photos 20 objets Connaissances sémantiques Appariement objet-cible Choix de l’objet pour réaliser une tâche

Tester la connaissance par la reconnaissance 20 objets 4 utilisations bonne utilisation erreur d ’orientation erreur de préhension comme un autre objet Désigner la bonne utilisation normalisé

Evaluation de l’apraxie pour l’utilisation des objets Apraxie par trouble conceptuel sémantique de l’objet connaissance et reconnaissance des gestes Apraxie par trouble de production Apraxie par trouble conceptuel et de production associés

Choix de la cotation des erreurs Quantitative: Goldenberg Erreur fatale Erreur réparable Pas d’erreur Qualitative

Evaluation de l’apraxie selon le modèle de Heilman : la BEP Peigneux et Van der Linden , revue de neuropsychologie, 2000, 10, 311-362 Les différents types de gestes n exécution sur commande verbale de gestes significatifs n imitation de gestes significatifs n imitation de gestes sans signification n reproduction de gestes sur un mannequin n pantomime sur présentation de l ’objet associé n utilisation concrète d ’objets n dénomination de gestes significatifs n discrimination entre gestes significatifs et sans signification n

Evaluation de l’apraxie selon le modèle de Heilman : la BEP Peigneux et Van der Linden , Revue de neuropsychologie, 2000, 10, 311-362 La cotation est très complexe n erreurs de la catégorie Contenu n – persévérations, erreur reliée ou non reliée, utilisation de la main erreurs de la catégorie Temporel n – séquence, durée, occurence erreurs de la catégorie Spatial n – Amplitude, configuration digitale, configuration manuelle, mouvement, corps pour objet autres n – initiation, concrétisation, sans réponse, non reconnaissable

Test lillois d’apraxie gestuelle Anicet, Calais, Lefeuvre, Rousseaux Test lillois d’apraxie gestuelle Anicet, Calais, Lefeuvre, Rousseaux. Ortho édition 2007 I Gestes simples Reproduction de gestes sans signification Configuration manuelle/ digitale (cartes) Discrimination de gestes signifiants/ non signifiants (film) Gestes symboliques Dénomination/ appariement/ production sur commande verbale/ production sur imitation Gestes d’utilisation d’objets Dénomination/ appariement avec l’objet cible/ production sur commande verbale/ production sur imitation/ production avec l’objet réel II Actions complexes

Test lillois d’apraxie gestuelle Anicet, Calais, Lefeuvre, Rousseaux Test lillois d’apraxie gestuelle Anicet, Calais, Lefeuvre, Rousseaux. Ortho édition 2007 I Gestes simples II Actions complexes Appariement fonctionnel d’objets Dénomination d’objet par la fonction Reconnaissance désignation en choix multiple de l’objet utilisé pour une action Production d’actions complexes Connaissance sur les séquences d’actions (arrangement d’images)

Test lillois d’apraxie gestuelle Anicet, Calais, Lefeuvre, Rousseaux Test lillois d’apraxie gestuelle Anicet, Calais, Lefeuvre, Rousseaux. Ortho édition 2007 Normalisation Effet discret de l’âge Validation 23 patients avec AVC récent moins de 6 mois CLG Scores diminués sauf pour discrimination des gestes signifiants/ non et les gestes symboliques (dénomination, reconnaissance) CLD Déficits reproduction de configuration digitales, discrimination des gestes signifiants/ non, actions complexes Lésions frontales Déficits reproduction de configuration digitales, discrimination des gestes signifiants/ non, utilisation d’objets (pantomime, imitation, avec objet

Examen de l’apraxie Etchegarry-Bouix F, Le Gall D Examen de l’apraxie Etchegarry-Bouix F, Le Gall D. Rev Neurol, 2003, 159, 231-234 Apraxie Idéomotrice Imitation de gestes non significatifs Appariement pantomime-objet Réalisation de gestes Réalisation de pantomimes sur entrée verbale sur entrée visuelle Apraxie Idéatoire Connaissances sur l ’objet Appariements fonctionnels et catégoriels Reconnaissance de la bonne utilisation Connaissances sur l ’action équivalences fonctionnelles séquences d ’action (script) Réalisation de tâches avec utilisation d’objets (choix multiple)