Prélèvement* et transplantation hépatique à partir d’un DDAC Première expérience française Jean-Christophe VAILLANT *Anne-Sophie BLANCHET Chir Hépato-Biliaire, Transplantation Hépatique La Pitié-Salpêtrière

La pénurie en chiffres 03/2007 : score « foie » Au cours d’une année, on ne greffe même pas tous les nouveaux inscrits EFPMO 30.06.2010

Efficacité du prélèvement hépatique en 2008 Taux de plvt global 25.3 pmh Espagne 34.2, Portugal 26.7, Belgique 25.5 Efficacité du plvt hépatique : acceptation des équipes 1048 foies prélevés chez 1563 donneurs d’au moins 1 organe : 67 % (vs 75 % en 2005) Age des donneurs ? 7% 26%    Alcool Chr. Stéatose Age Logistique Anomalies Bio EFPMO 30.06.2010

Les moyens de contrer la pénurie Donneurs vivants en France 2008 : 232 222 TxR (stable, 7,6%) 10 TxH (1%) vs 26 en IdF en 2005 Foies « à risque » « Split » Dérogation virale Donneurs âgés, comorbidités Domino EFPMO 30.06.2010

DDAC : le rein a montré la voie MAIS : Ischémie froide maximale Rein 36 h Foie 12 – 15h NFP TxR : « acceptable »  dialyse TxH : re-Tx et ses aléas EFPMO 30.06.2010

DDAC contrôlés (intra-hospitaliers) = Maastricht III / IV USA, RU, Belgique, Suède Résultats moins bons que DEME Survie greffon – 10% PNF (re-Tx) Accès à Re-Tx plus difficile Cholangiopathie ischémique (sténoses) + 20% Thrombose / Sténose artère Biliome, abcès Abt PL et al Transplantation 2003-Abt PL et al Ann Surg 2004 (UNOS)-Manzarbeitia CY et al 2004-Foley DP et al Ann Surg 2005 - Merion RM et al Ann Surg 2006–Selck FW et al Ann Surg 2008 - Yamamoto S et al Am J Transpl 2009-Detry O et al Transpl Int 2010 EFPMO 30.06.2010

DDAC Foie : résultats DDAC « non contrôlé » (Maastricht I et II) Controlé/ Non controlé PNF ReTx Survie 1 an Survie 3 ans Casavilla A et al 1995 8 / 6 21% 14% * Abt PL et al 2003 15 / 1 6% 79% Eghtesad et al 2004 55 / 0 11% 78% Reich DJ et al 2004 19 / 0 5.3% 89% 83% Monbaliu D et al 2004 15 / 0 13% 80% Abt PL et al 2004 117/11/16 12% Foley DP et al 2005 36 / 0 5.5% 68% Dubbeld J et al 2005 21 / 0 5% 19% 76% Muiesan P et al 2007 69 / 0 5.7% 92% 85% Maheshwari A et al 2007 20/0 20% de Vera ME et al 2009 141/0 18% 70% Yamamoto S et al 2009 Détry O et al 2009 58/0 3,4% 72,4% 48,8% Dubbeld J et al 2010 55/0 2% Alvarez J et al 2000 0 / 8 Otero A et al 2003 0/20 25% 55% Fondevilla et al 2007 0 / 10 10% Suarez F et al 2008 0/22 - 62% DDAC « non contrôlé » (Maastricht I et II) EFPMO 30.06.2010

DDAC NC : Risque de défaillance : + 30% PNF : 11,8% vs 6,4%, p = 0,008 Re-Tx 13,9% vs 8,3%, p = 0,04 Survie patient 1 et 3 ans 79,7 vs 85%, p = 0,082 72,1 vs 77,4%, p = 0,146 Surmortalité 2 premiers mois Abt PL, Ann Surg 2004 (UNOS) EFPMO 30.06.2010

Facteurs de risque de perte du greffon Receveur MELD Re-transplantation Insuffisance rénale Assistances : dialyse, ventilation assistée, inotropes Âge > 60 (+ 25%) IMC Karnofsky Abt PL et al Ann Surg 2004 (UNOS) - Lee KW et al Transplantation 2006 – Mateo R et al Am J Transpl 2006 - de Vera ME et al Am J Transpl 2009 EFPMO 30.06.2010

Facteurs de risque de perte du greffon Donneur Ischémie chaude +++ (> 15’, > 20’, > 30’) Âge +++ Ischémie froide (IF) +++, NHBD contrôlé (n = 144) vs HBD, multivarié + 1 h = + 17% 60 premiers jours IF < 8h 10,8% 8 < IF < 12h 30,4% IF > 12h 58,3% Abt PL et al Ann Surg 2004 (UNOS) - Lee KW et al Transplantation 2006 – Mateo R et al Am J Transpl 2006 - de Vera ME et al Am J Transpl 2009 EFPMO 30.06.2010

DDAC NC : Donneur/Receveur, le bon « couple » R à haut risque EME DDAC Ht R DDAC Bs R  ▲ : EME I II III IV DDAC Score de risque (1 – 15,69 ) = Exp([0.692 si re-Tx] + [0.632 si suppléance vitale] + [0.314 si 45 < âge D < 60] + [0.315 si 15’ < IC < 30’] + 0.576 si IC > 30’] + [0.576 si IF > 10h] Lee KW et al Transplantation 2006 EFPMO 30.06.2010

DDAC : Complications biliaires Suarez F et al Transplantation 2008 Occurrence et signification Hors thrombose artérielle et compl. anastomotiques Non anastomotiques = cholangiopathie ischémique EME 1,4% Nakamura N et al Transplantation 2005 DDAC 25,6% (n = 172 TxH faites en Chine … suivies en Corée) Lee HW et al LiverTranspl 2007 IF courte / liquide à faible viscosité ? Stewart ZA et al Am J Transplant 2009 EFPMO 30.06.2010

DDAC non contrôlé Suarez F et al Transplantation 2008 (2 méthodes de préservation HypoTh +NTh) EFPMO 30.06.2010

DDAC : Complications biliaires Compl biliaires Thr. artérielle Casavilla A et al 1995 - 14% Foley DP et al 2005 13,8% 5,5% Abt PL et al 2003 33% Eghtesad et al 2004 18% 11% Reich DJ et al 2004 Monbaliu D et al 2004 Dubbeld J et al 2005 Muiesan P et al 2007 14,5% 4,3% Maheshwari A et al 2007 60% 5% Détry O et al 2009 32,6% 3,5% Yamamoto S et al 2009 37% Dubbeld J et al 2010 24% 7% Alvarez J et al 2000 Otero A et al 2003 30% 0% Fondevilla C et al 2007 10% Suarez F et al 2008 25% (41,7%) 3,6% EFPMO 30.06.2010

DDAC : Complications biliaires facteurs de risque Suarez F et al Transplantation 2008 EFPMO 30.06.2010

RN (ECMO) / Modèle porcin de Tx-H DDAC-NC : Recirculation normothermique « Warm is … no longer … our enemy » RN (ECMO) / Modèle porcin de Tx-H corrige les effets délétères de 20’ d’ischémie chaude supérieure au refroidissement (histologie, fonction) Valero R et al Transplantation 1998 - Net M et al Am J Transpl 2005 Si besoin était, enTxR : CRN >> Gillot Valero R et al Transplant Int 2000 Oxygénation, débit, homogénéité MAIS CRN = logistique, coût EFPMO 30.06.2010

DDAC non contrôlé : CRN Hosp. San Carlos, Madrid Maastricht II 20 DDAC IC < 130’ n = 6 MCE + VA + Compr Abd 130’ < IC < 280’ n = 14 CRN (Hypoth 7 / Normoth 14) 20 TxH DDAC / 40 TxH DEME Survie patient Survie patient 2 ans 80% vs 73% Survie greffon 2 ans 55% vs 73% PNF 25% vs 3% RRF Cholangiopathie 30% vs 8% Otero A et al Transplantation 2003 EFPMO 30.06.2010

DDAC non contrôlé : CRN Utilisation d’une machine de circulation extracorporelle abdominale normothermique 37°C « NECMO » Hosp. Clinic (Barcelona) 10 receveurs Délai effondrement- RCP < 15 min Délai effondrement – NRC < 120 min Durée NECMO< 240 min Transaminases < 200 UI PNF : 1 Thr AH : 1 Fondevilla C et al Am J Transpl 2007 EFPMO 30.06.2010

DDAC non contrôlé : CRN Hospital Clinic, Barcelona 2002 – 2006 40 DDAC, 10 foies EME n = 20 DDAC, n = 10 Patient Greffon Fondevilla C et al Am J Transpl 2007 EFPMO 30.06.2010

Les échecs ne sont pas liés au hasard Fondevilla C et al Am J Transpl 2007 EFPMO 30.06.2010

Protocole français Hépatectomie Low flow No flow Ischémie chaude < 120’, < 150’ si Machine EFPMO 30.06.2010

Comparaison Protocoles Rein / Foie No Flow 30’ 15’ Low Flow 120’ Isch. Chaude 150’ 150’* Isch. Froide 18 h 8 h Gillot/CRN Oui/Oui Non/Oui * : 120’ si MCE EFPMO 30.06.2010

Exclusion des donneurs T0 inconnu A la CRN Arrêt cardiaque Indication d’ECMO thérapeutique, Intox médicamenteuse, Hypothermie RCR (MCE) inefficace Impossibilité canulation Impossibilité de prélèvements (séc. sanitaire) Grande hémorragie (traumas à haute vélocité, arrachements de pédicules vasculaires) Perfusion inefficace AES Homicide Au prélèvement hépatique Refus, Cancers, Sepsis grave Age > 55 ans HTA, Diabète même traités Stéatose > 20% ALAT > 200 sur 2 prélèvements EFPMO 30.06.2010

Sélection des receveurs < 60 ans, à proximité Pas de comorbidité majeure (UNOS IV) Stables, non ventilés non dialysés, sans inotropes 1° TxH Pas d’ATCD chirurgicaux majeurs Pas de thrombose portale Pathologie tumorale évolutive + MELD < 20 Consentement informé (CS pré-greffe, risque PNF + re-Tx) Inscrit sur liste DEME Prélèvement local (en dehors priorités et score) EFPMO 30.06.2010

Prélèvement d’organes sur DDAC 12.02.2007 Convention ABM – APHP Pitié-Salpêtrière 12.02.2012 08.10.2009 Avenant « foie » 08.10.2014 La Pitié : janvier – avril 2010 12 appels 11 alertes équipe foie 4 déplacements sur place 2 prélèvements 1 greffe EFPMO 30.06.2010

Transaminases EFPMO 30.06.2010

Début 2010, La Pitié D : Homme, 52 ans, 72 kg / 186 cm, O+ ACR sur CIV connue = T0 13H26 MCE (14 mg d’A/D + 2 CEE) 13h35 No Flow 9’ Machine à masser Autopulse® 14h05 Déclaration DC 15h03 CRN 15h16 IC 110’ Clampage + début perfusion 18h08 CRN 172’ SCOT 15 Aorte : 6 l, v. porte 4 l Explantation 18h45 Prélèvement et transplantation des deux reins à La Pitié R : Homme, 49 ans, 82 kg / 183 cm, O+ Cirrhose éthylique sevrée, MELD 14, CHC T2 Incision 22h20 Greffon intra-abdominal 00h31 Déclampage portal 01h16 IF 7h08 EFPMO 30.06.2010

Suites de greffe : simples Sortie J33 EFPMO 30.06.2010

DDAC : foie Mobilisation – Motivation Course contre la montre France : Maastricht I, II, (IV) « non contrôlé » CRN obligatoire Prélèvement et préleveur « rapides » Organe marginal + Cholangiopathie ischémique Le futur : Critères donneurs (transaminases) Machines à perfusion Groupe de J Pirenne Maastricht III ? Mobilisation – Motivation Tx rénale + Tx Foie SAU/Coordination UMAC Transfert techno ABM Sélection receveur Evaluation Laboratoire Réflexion éthique EFPMO 30.06.2010