Les ALLO- IMMUNISATIONS FOETO- MATERNELLES ERYTHROCYTAIRES 1- Suivi de la grossesse à risque 2- Immuno-prophylaxie anti-D Dr F. DUPRAZ 19 Avril 2007 8°Journée de Formation EFS Rhône-Alpes Lyon «Sécurité transfusionnelle et hémovigilance »

MALADIE HEMOLYTIQUE PERINATALE par Incompatibilité Foeto- Maternelle Erythrocytaire Suivi de la grossesse à risque

MALADIE HEMOLYTIQUE PERINATALE : 2 conditions : 1°/ Ac maternels , 2° GR enfant avec l’Ag correspondant ANEMIE Clinique immuno-hémolytique régénérative avec érythroblastémie (entre 3 mois gestation et 3 mois de vie) pouvant conduire, dans les cas sévères  mort fœtale + ICTERE  ictère nucléaire néonatal + SPLENOMEGALIE l Biologie test direct AGH : POSITIF (COOMBS direct) Ac immuns (IgG) maternels transmis et fixés sur Ag correspondants présents sur GR enfant (et hérités du père qui en est porteur)

Les Ac MATERNELS ( ALLO-IMMUNISATION) de recherche obligatoire en début et en cours de grossesse 1- ORIGINE  Transfusion  Grossesse(s) = passage Hématies Foetales - pendant grossesse (chez 45 % des femmes au 3° trimestre) - à l’accouchement (chez 60 % des femmes) 2- EN CAUSE Fréquence Gravité / 1 000 in utero anti-A,B immuns 3 non anti-RH1 D 0.8 dès 15 SA anti-RH4 c 0.1 20 «   anti-RH3 E 0.1 3° trimestre anti-KEL1 K 0.05 15 « anti-e, Fya, Jka, Kpa, M, U, k … très rares Brossard 2001 1 d’où la Prévention : CGR Phénotypé RhK chez femme jeune è

EVOLUTION du nombre des MHPN suivies à l’EFS RA- Lyon Nombre annuel 2000 - 2006 1006 Grossesses avec immunisation anti-D 679 autre Ac 327 20006 254 MHPN documentées 173 81 170 170 50 25 68 % Prophylaxie anti-D CGR Phénotypés, RAI Stabilité : 25 24 13 13 MHPN 25 anti-D 1 25 12 autre Année 1964 72 84 92 96 2000 2004 2006

FORMES CLINIQUES de MHP Données de la littérature Taux Ac n MODEREE : 50 % Modéré Ictère Survie Décès 5-10 % n SERIEUSE : >25 Moyen Prématurité Anémie, Ictère n GRAVE : <25 Élevé Anémie sévère +/- Anasarque (anti-D, anti-c, anti-K) Vox 2004 87.225 DANIELS en GB :  500 fœtus concernés / an 9.5 %  30 décès + 20 FC < 24 SA

SURVEILLANCE BIOLOGIQUE MERE :  RAI, si + è TITRAGE, DOSAGE pondéral Parfois : Dosage de la Bilirubine amniotique : LILEY  PERE :  PHENOTYPE si Ag+ è homo ou hétérozygote ? (probabilité pour D) FŒTUS :  GROUPAGE sur Sang : Ponction de Sang Foetal ou HF parfois présentes dans Liquide Amniotique  TYPAGE (PCR) sur - Cellules amniotiques è anti-K - PLASMA maternel è anti-D, c… Risque immunisation

SURVEILLANCE CLINIQUE = Moyens de détection de l’ ANEMIE FOETALE  ECHOGRAPHIE morphologique = Signes d’anasarque (insuffisance cardiaque anoxique)  ENREGISTREMENT Rythme Cardiaque Fœtal  MESURE DOPPLER flux sanguin artère cérébrale moyenne = x 1.5 + BIOLOGIE . Taux des Ac . Phéno paternel . Antécédents . PLA : dosage bilirubine . PSF : Hb < 7–8 g/ dl = Conduite à Tenir : è Abstention (poursuite de la grossesse) è ACCOUCHEMENT anticipé (>31 SA) è TRANSFUSIONS in utero (20-35 SA)

SUIVI du NOUVEAU-NE n DIAGNOSTIC de MH Accouchement : spontané ou provoqué souvent anticipé - Ictèrique CLINIQUE : forme - Anémique - Grave (+/- anasarque) : Réanimation n DIAGNOSTIC de MH - Recherche de l ’ Ag-CIBLE par Groupage, Phénotypage - Test direct à l’AGH POSITIF + Elution des Ac maternels n SURVEILLANCE BIOLOGIQUE Taux d ’Hb  TRANSFUSION jusqu’au 4° mois de vie Exsanguino-transfusion, Transfusion simple de CGR frais, CMV-, irradié : O Phénotypé , Compatibilisé - Bilirubinémie (+ BNLA)  PHOTOTHERAPIE dépourvu des Ag vis-àvis Ac maternels

Statistiques EFS-RA 2000 – 2006 254 M.H SUIVI de 1 006 Grossesses avec immunisation 316 IFME documentées 72 Enfants indemnes : 22 % - 173 par anti-D  - 26 anti-c 84 % - 15 anti-K  – 40 autre . 254 M.H en 2006 : 55.4 % Enfants NON transfusés : 141 dont 23 62 % 38 Enfants TRANSFUSES : 96 9 24 % dont par D,c,K : 88 .6.6 DECES : 17 5 13 %

formes modérées 400 300 formes sérieuses dont En France, en 2006 : 700 MH annuelles formes modérées 400 300 formes sérieuses dont >100 avec TIU sauvés : 60 40-50 décès 5 % Importance de la COLLABORATION pluridisciplinaire (obstétrique, hémobiologie, néo-natologie) pour la SURVEILLANCE de la grossesse avec IFME

- II - IMMUNO-PROPHYLAXIE ANTI-D OBSTETRICALE

IMMUNO-PROPHYLAXIE anti–D OBSTETRICALE = chez Femme D Négatif, non anti-D prévenir l’ IMMUNISATION anti-D primaire avec IMMUNOGLOBULINES anti-D (IM, IV)  Délai : 72 heures , Dose : 20 µg /ml HF INDICATIONS : A l’Accouchement d’enfant D Positif  Ciblée, en cours Grossesse , lors de w interruption de grossesse w événement immunisant : Saignement, traumatisme, ponction, version, menace accouchement prématuré, intervention… standard minimum : - 300 µg IM puis - 100 µg IV NATEAD ® – 200 µg RHOPHYLAC ®

APPLICATION, SUIVI de la PREVENTION <2005 non réglementairement obligatoire (conseils, littérature…)  1- AVANT INJECTION  RAI systématique pour vérifier l’absence d’anti-D  Quantification des HF pour adapter la dose : Dose standard 100 µg . . . EN PRAT I QUE . . . Souvent et seulement : 1 Dose Standard 100 µg + 100 µg /20HF (10 ml sang fœtal) 2- CONTRÔLE de SUFFISANCE de DOSE seulement si présence initiale d’ HF  vérifier Disparition des HF >24h. + Présence d’anti-D résiduels + éventuellement (au 3°jour) : Recherche anti-D résiduels et si Nég  Dose complémentaire  Parfois dose insuffisante et anti-D passifs présents !

CONSTATS ECHEC : 1-2 % car INSUFFISANCE de Prescription : IMMUNO-PROPHYLAXIE anti-D EFFICACE : 6-10 fois moins MH depuis 1970 ECHEC : 1-2 % car INSUFFISANCE de Prescription : Retard, Omission n de Dose : 100 µg insuffisant dans  3 % de cas non détectés si HF non recherchées n des Indications : - Circonstances immunisantes - Hémorragies occultes 3° trimestre REMEDES : Utilité de : TRACABILITE (dossier médical)  200 µg  Recherche HF systématique - Test de Kleihauer - Cytométrie flux…  Prévention ANTENATALE  Cause principale

1/ à l’ACCOUCHEMENT d’enfant D+ Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français 12/2005 RECOMMANDATIONS pour la Pratique Clinique de la prévention de l’allo-immunisation anti-D Immunoglobulines chez la Femme D - non anti-D anti-D  1/ à l’ACCOUCHEMENT d’enfant D+ soit chez 75 000 femmes / an 200 µg + si>8 HF (4 ml) Intérêt de : -Recherche HF -Typage foetal 2/ CIBLEE pendant la grossesse (interruption et évènements immunisants) peuvent être concernées : 160 000 femmes dont 100 000 avec fœtus D+ … /… 1°trimestre 200 µg 2,3°trimestre 200 µg + si>24 HF (12 ml)

3/ ANTENATALE systématique : à proposer en cours de grossesse à toute femme Rh-Nég informée, consentante Typage foetal  si Procréateur RH:1 ou inconnu soit 150 000 femmes / an  si Fœtus RH:1 ou inconnu  dont 90 000 avec fœtus D+ si RAI : pas d’anti-D (< 7 j.)  à 28 (±1) SA  sans RAI jusqu’au terme sauf à visée sécurité transfusionnelle 300 µg IM, IV efficace 12 sem. sauf si circonstance immunisante et >1 HF SINON maintenir : - RAI du 8° mois : recherche d’ immunisation - Prévention ciblée si circonstance immunisante

CONCLUSION Immuno-prophylaxie anti-D  des PROGRES Posologie - Dose augmentée - Dose adaptée Indication - Anténatale systématique  des CONTRAINTES (Approvisionnement, coût…) Recherche d’HF  Typage fœtal D … RAI du 3° trimestre ? à généraliser Ainsi, espoir de voir passer la fréquence de l’allo-immunisation anti-D, de >13 % , avant 1970 2 %, en 2005 à 0.2 % et <100 MH/an

Importance toujours actuelle et essentielle de la Maîtrise l du Suivi des cas d’ IFME l de l’Immuno-prophylaxie anti-D « merci pour votre attention »