Nutrition et Hydratation en soins palliatifs Dr Françoise CHEVILLARD Mme Marie PIAT– IDE Equipe Mobile Maison médicale Jean XXIII Maison Médicale Jean XXIII

Soins Palliatifs Stade terminal Pathologies différentes Période évolutive Abandon Acharnement thérapeutique Pathologies différentes Qualité de Vie

Dénutrition Définitions : Dénutrition : processus dynamique dû à des apports nutritionnels insuffisants ; ce qui entraîne une altération progressive de certaines fonctions et des modifications de la composition corporelle

Dénutrition (suite) Dénutrition : calorique, protéique ou les deux. Normes calories par jour : Adulte normal : F = 2 000 H = 2 700 Adultes : travail intense, femme enceinte = 2 300 à 3 000 Activité physique réduite = 1 800 à 2 100 Grandes pathologies = 2 500 Protides : 1 à 1,5 g / kg / jour

Deshydratation Déshydratation : Normes : 2 l / j Intra-cellulaire : correspond à un déficit hydrique Extra-cellulaire : correspond à un déficit sodé Normes : 2 l / j Plus si chaleur, polypnée, température, travail intense ou hyper catabolisme (par augmentation de la sudation)

Démarche diagnostique (Dénutrition) Clinique Si déficit calorique Perte de poids Perte de masse grasse Si déficit protéique Perte de masse maigre (fonte musculaire) Oedèmes Biologique Albumine si < 25 g péjoratif +++ Pré-albumine si < 0,11 g Maison Médicale Jean XXIII

Demarche diagnostique (Deshydratation) Clinique Bouche sèche, peau sèche, pli cutané Soif Perte de poids Altération de la conscience Veines plates, hypotonies des globes oculaires Oligurie, polypnée, température Biologie Ionogramme Urée, créatinine

Outils d’evaluation Score de risque nutritionnel de Reilly Mini nutritional assessment (MNA) - dépistage (dont IMC) - évaluation globale (prises spontanées)

Analyse clinique (Causes) Inappétence (pathologies, chimio, syndrome de glissement…) Perte de la sensation de soif (personne âgée) Pathologie de la bouche (mycose, stomatite, problème de dentition…) Dysphagie (mucite, compression tumorale…) Nausées, Vomissements, Constipation (syndrome occlusif, thérapeutiques, …) Dyspnée (pathologie tumorale, insuffisance respiratoire ou cardiaque, anémie…) Anorexie (dépression, anxiété) Troubles neurologiques (troubles de la déglutition : AVC, pathologie neuro dégénérative, fausses routes sous neuroleptiques) Douleurs

Analyse clinique (Recherche des conséquences) Apparition d’effets secondaires Troubles trophiques et retard de cicatrisation Inconfort (bouche sèche, oedèmes) Accumulation des médicaments Troubles de la coagulation Aggravation des affections sous-jacentes (diabète, HTA, aggravation respiratoire, transit et élimination…) Baisse de l’immunité (infection qui favorise la dénutrition) Voir spirale infernale de la dénutrition en annexe

Analyse clinique (Autres éléments objectifs) Etat général (indice de Karnofski) Histoire de la maladie et degré d’évolution Causes de l’épisode évolutif actuel et curabilité Notion d’épisodes aigus multiples et rapprochés Maison Médicale Jean XXIII

Quel intérêt à traiter ? Arguments POUR Devoir moral de désaltérer et nourrir (symbolique de la nourriture : vie , plaisir) Empêcher l’inconfort Limiter l’apparition d’effets secondaires et améliorer la survie Ne pas tomber dans une attitude d’abandon Eviter les fausses routes Anticiper (pathologies ORL, AVC et SLA) et tenir compte des pathologies digestives avec déperdition intense Eviter les pertes de chances dans les situations avec possibilité de récupérations. Permettre l’administration sûre des traitements.

Quel risque à traiter ? Arguments CONTRE Soins artificiels (modifications du mode de relation) Agressivité du geste (risque de complications, de contentions, principe de non violence non respecté) Risque d’engrenage : souhait inconscient de repousser la mort (acceptation de l’évolution « naturelle ») Risque d’hypersécrétions ou d’inconfort respiratoire Confort « contradictoire » de la déshydratation Effet antalgique et anorexigène de la dénutrition (corps cétoniques, endorphines) Interrogation sur l’apport aux lésions tumorales ? Coût

Démarche éthique : Sens des traitements, devoirs des soignants, droit de la personne, comment prendre une décision ? S’informer de ce que veut le patient. Reformuler +++ Consentement éclairé Significations des gestes Intégrer le problème dans l’histoire de vie et dans le contexte socio culturel Concertation avec tous les intervenants Entendre entourage (devoir nourricier) et le soutenir

- Au problème médical et nutritionnel, Préciser l’objectif visé (guérison, passage d’un cap, confort, soin) Consensus ? Décider (acte médical) au cas par cas par rapport : - Au problème médical et nutritionnel, - au confort (principe de bienfaisance), - à la dignité, à l’autonomie, - à la justesse, à la proportionnalité du soin (bénéfices, risques), - aux textes réglementaires (personne de confiance, directives anticipées, décision collégiale) - aux échelles d’aide à la décision (Sebag Lanoë ou autres grilles éthiques). Réévaluer +++

Soin ou traitement ? Soin : Traitement : Mission professionnelle du prendre soin Par voie naturelle non agressive Traitement : _ Proposition pour défaut de fonctionnement ou défaillance organique. _ Artificiel, intrusif et relevant d’une décision médicale.

Comment prendre soin? (1) En 1ère intention : optimiser l’installation, dégager du temps , favoriser l’alimentation orale plaisir et si possible jusqu’au bout : repas fractionnés, petits, appétissants, collations (horaires de repas souples) Enrichir l’alimentation classique CNO (compléments nutritionnels oraux) Fausses routes : Préférer les aliments bien chauds ou froids qui favorisent le réflexe de déglutition Epaissir les aliments

Comment prendre soin?(2) Soins de bouche -pharmaceutiques ( sur prescription médicale ) -  » maison »  : au goût de la personne -glaçons aromatisés si la vigilance de la personne le permet Soins de nursing (adapter le matériel) Orthophonie afin d’améliorer les troubles de la déglutition et permettre une rééducation Prévention des thromboses veineuses et des escarres Intérêt de sensibiliser les soignants et l’entourage à d’autres moyens de « prendre soin » ( massages bien-être…..) I

Comment traiter ? (1) Traitement des causes Traitement symptomatique : pour stimuler l’appétit (corticoïdes ou progestatifs de synthèse) Hydratation et Nutrition proprement dit (perfusion, sondes)

Comment traiter ? (2) Les perfusions : Sous-cutanée : Nutrilamine ou Totamine (hors AMM) si hypoprodidémie (albumine basse), en alternance SSI ou SGI. Où ? : éviter de piquer dans les jambes, préférer la voie sous claviculaire ou abdominale (épicrânienne) IV : perfusion dans le PAC Les SNG (fine et lestée) : surtout pour les atteintes vasculaires cérébrales, non définitive. Les Stomies : cancers hauts situés, neurologiques chroniques.

Conclusion La pose d’une perfusion ou d’une sonde est un acte médical de soutien de vie mais toujours un acte invasif, y réfléchir : Si phase terminale (notamment cancer) : ± 500 cc d’hydratation S/C Si situation évolutive (neurologique dont SLA, gériatrique ou néoplasique dont on a du mal à prévoir l’issue) : Réflexion éthique

Bibliographie La revue du Praticien. Tome 16, n° 568 du 18 mars 2002 Nutrition de la personne âgée – Monique Ferry – Edition Berger Levrault Les alimentations artificielles en fin de vie Marie Frings – Véronique Latteur – Editions Les racines de la science. Abstracts du 14ème Congrès de la S.F.A.P. Juin 2006 à Nantes – B.Devallois – P.Verspieren Médecine Palliative n°3 de Juin 2006 : « Nutrition parentérale en phase terminale de cancer : quelles indications ? » Limiter ou arrêter les traitements en fin de vie – Brice de Malherbe.