Occlusion intestinale maligne non résécable : prise en charge palliative Dr Vincent GAMBLIN 1

Introduction Occlusion chez patient aux antécédents de cancer non nécessairement synonyme d’occlusion néoplasique En soins palliatifs : 3 à 6% – probablement sous-estimée – fréquence élevée carcinose péritonéale- siège souvent imprécis – mécanisme polymorphe Tableaux cliniques multiples rarement typiques Obstacles partiels ou complets En soins palliatifs : cancers responsables : Cancers colorectaux 50-68% Ovariens 27-45% Incidence 5-51% cancers ovaire 4.4-24% cancers colorectaux 2

Etiologies (1) Tumeur endo ou extraluminale Carcinose péritonéale Occlusion sur bride Occlusion sur lésion radique (grêle ou colite radique) Troubles de la motricité intestinale par iléus fonctionnel : Infiltration maligne (mésentère, muscles intestinaux, plexus coeliaque) Neuropathie paranéoplasique (cancer poumon) 3

Etiologies (2) Troubles de la motricité intestinale par iléus fonctionnel (suite): Troubles métaboliques (hypokaliémie, hypercalcémie, acidose, insuffisance rénale) Troubles endocriniens (hypothyroïdie, hyperparathyroïdie) Perturbations neurovégétatives (diabète, Parkinson…) Médicaments (opiacés, psychotropes…) Affections satellites (foyer septique intrapéritonéal, pancréatite aiguë, colique néphrétique) Cas particulier de la constipation : risque d’état subocclusif, voire véritable occlusion (fécalome) 4

Signes cliniques et radiologiques 3 signes sur 6 nécessaires au diagnostic : Douleurs : coliques abdominales Vomissements de stase : au moins deux par jour Arrêt des gaz depuis 12h ou plus Absence de matières fécales depuis 72h ou plus (TR élimine le fécalome) Météorisme abdominal Niveaux hydroaériques ou absence d’aérocolie à l’ASP Le scanner confirme le diagnostic avec précisions sur la localisation, l’étiologie et la gravité 5

Ralentissement transit Distension abdominale Signes cliniques selon niveau obstruction Nausées vomissements Ralentissement transit Distension abdominale Douleur Haute (gastro-duodénale) +++ Intermédiaire (grêle) Basse (colo-rectale) 6

Signes cliniques Tableau clinique rarement complet Douleurs et vomissements pratiquement toujours présents Arrêt des matières et des gaz souvent imprécis Polymorphisme lié à la chronicité habituelle de l’installation Distinguer : Occlusions à ventre ballonné : intestin dilaté en amont de l’obstacle, pouvant bénéficier d’un geste chirurgical Occlusions à ventre plat : soit occlusions très hautes complètes, soit carcinose péritonéale empêchant toute dilatation intestinale Palpation : masses tumorales, nodules de carcinose Evolution : longtemps bien tolérée, survie moyenne de 18 jours à 3.7 mois Répercussion psychologique +++ 7

Conduite à tenir thérapeutique (1) Toujours se poser la question d’une indication chirurgicale Avis +++ Gestes : Résection Stomie Indications rares : Mortalité élevée : 30 à 40% Complications fréquentes (27 à 90%) Distinguer : Facteurs favorables - défavorables 8

Facteurs favorables à la chirurgie Occlusion brutale Occlusion ne succédant pas à une période prolongée de sub-occlusion Coliques abdominales nettes Occlusion à ventre météorisé Peu ou pas de masses tumorales palpables Occlusion basse Occlusion segmentaire sur l’ASP avec importante distension aérique d’un segment intestinal Etat général relativement conservé Malade et famille demandeurs de chirurgie et acceptant l’intervention 9

Facteurs défavorables à la chirurgie Occlusion chronique progressive sans météorisme abdominal Occlusion à ventre plat Nombreuses masses abdominales palpées ASP : nombreux petits niveaux répartis sur le grêle et le colon, grisaille abdominale Ascite abondante nécessitant des ponctions itératives Radiothérapie abdominale ou pelvienne antérieure Métastases à distance (pulmonaires), épanchement pleural AEG, OMS élevé, patient âgé de plus de 65 ans, dénutrition, cachexie 10

Contre-indications absolues à la chirurgie Chirurgie antérieure ayant fait la preuve d’un cancer métastatique diffus Obstacles intestinaux complets ou partiels multiples Ascite massive de reconstitution rapide Occlusion sur carcinose péritonéale Métastases extra-abdominales responsables de symptômes difficiles à contrôler En général, toute prise en charge palliative exclusivement symptomatique 11

Place des endoprothèses Très peu d’indications en soins palliatifs Tumeur colique : Prothèses digestives non utilisées au long cours Seulement pour lever l’occlusion en prévision chirurgie dans les 8 à 10 jours (risque de perforation) Tumeurs pancréatiques ou duodénales : Pose de prothèse au long cours Pose par voie endoscopique Rapide et le plus souvent bien tolérée Dérivation chirurgicale En cas d’échec de la pose de prothèse 12

Conduite à tenir thérapeutique (2) Sonde naso-gastrique (à discuter au cas par cas) : Si vomissements majeurs et incoercibles (>3/jour) Eviter si non indispensable Presque toujours nécessaire en cas d’occlusion haute Autant que possible de courte durée (<3 jours) Toujours à discuter avec le patient+++ Réhydratation parentérale Antalgiques selon recommandations internationales et selon clinique, par voir IV ou SC avec ou sans PCA : ne pas craindre paliers III ! Corticothérapie : Solumédrol (Méthylprednisolone) ou équivalent : 1 à 4 mg/kg/24h en IV le matin, pendant 5 jours. Voie SC possible en 2 fractions en 2 points différents 13

Conduite à tenir thérapeutique (3) Antiémétiques : Haldol (Halopéridol) 1 à 5 mg / 8-12 h ou en continu par 24h en SAP, SC ou IV ou Largactil (Chlorpromazine) 25 à 50 mg / 8-12 h ou en continu en SAP, SC ou IV Primpéran (Métoclopramide) et autres stimulants de la motricité oeso-gastro-duodénale sont contre-indiqués en cas de syndrome occlusif complet et d’obstacle haut Les sétrons (Kytril, Zophren) ne sont pas donnés en première intention dans cette indication 14

Conduite à tenir thérapeutique (4) Antisécrétoires et antispasmodiques anticholinergiques : Scopolamine (hyoscine hyobromide) 0.25 à 0.5 mg / 8h en SC ou IV ou de préférence Scoburen (butylbromure de scopolamine) 40 à 80mg / 8h SC ou IV ou en continu en SAP Inhibiteurs de la pompe à proton (Mopral, Inipomp…) donnés par certaines équipes. De fait très souvent prescrits en association avec les corticoïdes Soins de bouche +++ Maintien possible hydratation et alimentation PO a minima selon tolérance. Privilégier qualité de vie et confort 15

Conduite à tenir thérapeutique (5) Après 5 jours de traitement : Levée de l’occlusion : diminution puis arrêt corticoïdes et antisécrétoires Non levée de l’occlusion : Arrêt des vomissements : réduction (arrêt ?) corticoïdes, maintien autres traitements Poursuite des vomissements : Arrêt corticoïdes et antisécrétoires, introduction Sandostatine (Octréotide - titration sur 6 jours) 3 * 100 g /j ou 2 * 200 g /j (ambulatoire), SC, IV, SAP pendant 3 jours 16

Conduite à tenir thérapeutique (6) Après 3 jours de traitement : Arrêt des vomissements : recherche de la posologie minimale efficace de Sandostatine et relais forme LP Poursuite des vomissements : Sandostatine : 3 * 200 g /j ou 2 * 300 g /j (ambulatoire) SC, IV, SAP pendant 3 jours Si pas de contrôle à J7 : arrêt Sandostatine, discuter indication de gastrostomie chirurgicale ou endoscopique (carcinose et ascite non CI mais risque complications) 17

Conduite à tenir thérapeutique (7) Relais Sandostatine LP : 100 g * 3 /j  LP 20 mg toutes les 4 semaines 200 g * 3 /j  LP 30 mg toutes les 4 semaines A la première injection de Sandostatine LP : continuer Sandostatine à la même posologie pendant 7 à 10 jours Sandostatine : prévention occlusion complète et définitive en cas d’épisodes itératifs de sub-occlusion ? Alternative : Somatuline LP (Lanréotide) chaque 14 jours 18

Conduite à tenir thérapeutique (8) Questions en suspens : Corticoïdes : réduction/arrêt si non levée occlusion ? Probablement ne pas poursuivre si inefficacité sur symptômes… Sandostatine en 1ère intention ? 19

Stratégie thérapeutique 20

Stratégie thérapeutique 21

Stratégie thérapeutique Laval G et al. La prise en charge des occlusions sur carcinose péritonéale. Hépato-Gastro 2007;14:465-73 22

Hydratation/alimentation Diminution en fin de vie de la sensation de soif et des besoins hydriques Apport quotidien 500 à 1000 cc suffisants Soins de bouche +++ Alimentation Diminution en fin de vie de la sensation de faim et des besoins nutritionnels Alimentation orale non contre-indiquée si occlusion basse (ou si bien tolérée ie sans vomissement), en petite quantité et sans résidu Nutrition parentérale peut être utile si OMS<3 et/ou espérance de vie > 3 mois 23