Symptômes respiratoires en soins palliatifs DU de Soins Palliatifs Drs C Fournier, X Dhalluin et Pr A Scherpereel

Situation particulière, populations particulières Etiologies variables selon la maladie d’origine : Patients avec cancer pulmonaire Patients avec cancer d’une autre origine et atteinte pulmonaire Patient avec une atteinte respiratoire non cancéreuse, patient en fin de vie Rapidité de déclenchement : Aigue Chronique

Quels symptômes ? Quelles conséquences ? Dyspnée Hémoptysie Toux, encombrement Hoquet Douleurs Angoisse majeure pour le patient et son entourage

Dyspnée Définition : Prévalence : sensation d’une respiration inconfortable, pénible et laborieuse. Perception consciente de sa propre respiration Symptôme subjectif Elle est dépendante de facteurs physiques, culturels, émotionnels et environnementaux Prévalence : 35 à 85% des patients avec un cancer pulmonaire Au moins 20 à 30% des patients en SP tous cancers confondus 70% des patients sont dyspnéiques durant les 6 dernières semaines de vie 90% des patients en SP avec une insuffisance respiratoire chronique

Physiopathologie de la dyspnée Cerveau Mécanique ventilatoire altérée: Bronches et trachée anormales obstruées Capacité d’échanges gazeux diminuée Parenchyme pulmonaire altéré, diminué Rendement musculaire diminué Fonte musculaire

Étiologies Multiples ++++ Selon le terrain: Cancer intrathoracique ou ORL ? Autres types de cancer avec atteinte pulmonaire ? Comorbidité du patient ? Selon les traitements reçus Selon la présentation clinique Revue de pneumologie clinique 2008 (64) p 62-68

Prise en charge Pour tous : savoir gérer l’urgence la dyspnée aigue Y a-t-il urgence ? Fréquence respiratoire Saturation en 02 Agitation du patient Que puis-je faire de simple pour le patient ? Calme Prévenir Oxygène ? Aérosols ?

Quand on a plus de temps Caractériser la dyspnée (un peu comme la douleur) : * Quand: - aigue / chronique ? - Facteurs déclenchants / améliorants ? * Comment: - Analyse qualitative: description par le patient temps de survenue (inspiratoire expiratoire) Bruits surajoutés Symptôme associés: hémoptysies, douleurs, somnolence, anxiété…. - Analyse quantitative: échelles * Conséquence: - Anxiété, handicaps….

Guide des soins palliatifs du médecin vaudois

Démarche diagnostique Un objectif : trouver une anomalie qui est traitable ou au moins soignable sans effet secondaire important pour le patient Démarche : Analyse sémiologique de la dyspnée et du terrain Examen clinique Examens complémentaires ? Radiographie, prise de sang, gaz du sang, scanner, échographie cardiaque ou pleurale… Toujours se poser les questions : Dans quelle situation se trouve le patient ? Que va m’apporter l’examen ? Va-t-il modifier ma prise en charge ? Quels bénéfices pour le patient ? Quels risques et inconvénients pour le patient ? Le rapport bénéfice risque guide l’équipe et le médecin dans ses choix d’examens complémentaires

Traitements? Courrier du médecin vaudois

Le traitement de la cause de la dyspnée : Si c’est possible et approprié Obstruction bronchique ? Non tumorale: bouchon muqueux Diagnostic clinique et radio standard Souvent chez des patients avec amyotrophie et effort de toux peu important Difficulté de prise en charge car le traitement passe par la fibroscopie souple (invasive et désagréable) et les récidives sont fréquentes Tumorale : Spécificité des cancers avec atteinte du médiastin Tableau bruyant de dyspnée progressivement croissante avec notion de seuil (apparition d’une détresse respiratoire) Le diagnostic passe par la fibroscopie bronchique +/- le scanner Un geste endoscopique avec pose de prothèse peut-être discuté

Bronchoscopie rigide Sous anesthésie générale Palliative : laisse un peu de temps mais la tumeur re-progresse souvent Désobstruction de la trachée et des grosses bronches Pose d’endoprothèse en silicone Effets indésirables et risques : Liés à l’anesthésie Liés a la prothèse : Toux Risque de surinfection, migration, bouchon (aérosols nécessaires)

Sténoses extrinsèques ou mixtes

Sténoses extrinsèques ou mixtes = prothèses effet de voute effet de barrière

Choix de la prothèse = pas de prothèse idéale!!

Atteinte pleurale ? Epanchement pleural ? Présence de liquide ou d’air dans l’espace pleural Dyspnée progressivement croissante avec possible douleur thoraciques souvent latéralisée Diagnostic clinique +/- radiographique

Traitement : Ponction pleurale Drain pleural Dans les épanchements récidivants Drain à demeure (Pleur’X) Talcage sous thoracoscopie (intervention quasi-chirurgicale) Par un drain thoracique

pièce Polyester Bouteille sous vide

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Suivi Domicile : évacuation par bouteilles sous vide 3 fois par semaine au départ ( 1 or 2 bouteilles); arrêt si douleurs, toux ou dyspnée 2 fois par semaine après réduction du volume aspiré ( moins de 250 ml) 1 fois par semaine quand le volume < 50 ml Ablation du cathéter si volume < 50 ml, 3 semaines de suite En France passer par HAD Infirmières à domicile Achat des bouteilles ( 100 euros pièce)

Pneumothorax ? Dyspnée de début brutal, associée souvent à des douleurs latéralisées Diagnostic clinique et radiographie standard Traitement : exsuflation à l’aiguille Souvent un drain thoracique et nécessaire

a) par exsufflation simple à l’aiguille En cas de PNO important ou de PNO avec dyspnée on propose une évacuation de l’air de la cavité pleurale a) par exsufflation simple à l’aiguille en 1ère intention, notamment en cas de PNO idiopathique de préférence par voie antérieure  taux de succès de l’ordre de 50 % si PNO idiopathique; pose d’un drain thoracique en 2ème intention en cas d’échec de l’exsufflation taux de succès moindre en cas de PNO spontané secondaire  proposer plus volontiers la mise en place d’un drain pleural

PNO suffocant « Décompression » du pneumothorax par mise en place d'une aiguille ou d'un trocart au niveau du 2ème ou 3ème espace intercostal sur la ligne médio-claviculaire puis, au calme mise en place d'un drain pleural pneumothorax complet compressif

b) Alternative : Pose d’un drain thoracique en 1ère intention Le taux de récidive est le même après exsufflation ou drainage Drain de préférence de petit calibre, posé soit par voie antérieure soit par voie axillaire (3ème au 5ème eic et ligne axill moy) sous AL drain est laissé en siphonage sur un système à bocaux ou sur valve anti-retour (valve de Heimlich) pendant 24-48H (si bonne tolérance clinique). Après, en cas de non réaccolement du poumon on met le drain en aspiration douce (- 10cm d’H2O). Maintien 24-48 heures et retrait en l’absence de récidive si le bullage persiste au delà du 4ème jour de drainage on propose un geste de pleurodèse ?

Autres atteintes traitables Cause cardiaque : Décompensation cardiaque : diagnostic clinique, ECG +/- prise de sang (BNP) +/- échographie cardiaque Traitement : médicamenteux : diurétique, anti arythmique (ttt d’un trouble du rythme…) Péricardite : Diagnostique clinique difficile au départ Une échographie cardiaque est absolument nécessaire Le traitement passe par la ponction péricardique avec un drain

Pulmonaire Embolie pulmonaire : L’infection pulmonaire : Dyspnée brutale +/- douleur Le médecin y pense toujours quand il n’y a pas de cause évidente Le diagnostic passe par la prise de sang, les gaz du sang, l’écho-doppler des membres inferieurs mais surtout le scanner thoracique Traitement : anticoagulants L’infection pulmonaire : Tableau de dyspnée avec hyperthermie (pas toujours présente) +/- encombrement Le diagnostic passe par la clinique et la radiographie de thorax Traitement : Antibiotiques Le syndrome cave supérieur : Dyspnée progressivement croissante avec œdème en pèlerine (face et membres sup). Céphalées associées. Diagnostic : clinique et TDM Ttt : stent cave (pose sous anesthésie locale par voie endovasculaire)

Générale : Anémie Anxiété (diagnostic d’élimination) Fonte musculaire majeure….

Traitement symptomatique Les questions : Qu’est-ce qui marche ? Pour quelles situations ? Quels patients ? A quel moment ? Qu’est ce qu’en pense le patient ? Qu’est ce qu’en pense les proches ? Qu’est ce qu’en pense l’équipe ? Ce qu’il faut toujours faire: évaluer le bénéfice ressenti par le patient après l’intervention thérapeutique

Traitement symptomatique Non pharmacologique : Mesures simples de confort et d’environnement Ventilateur Acupuncture Musique Relaxation Electrostimulation Conseil coaching réhabilitation

Mesures générales

Acupuncture/Acupression : Ventilateur Principe : le froid sur le visage diminue la dyspnée (par stimulation du tri jumeau) Efficacité non démontrée et transitoire mais pas compliqué à mettre en œuvre Acupuncture/Acupression : Résultats discordant Pas d’efficacité dans les études sur les patients cancéreux

Musique : Pas d’exploration chez les patients atteints de cancer Chez les BPCO, amélioration modérée de la sensation de dyspnée a la marche Relaxation : Pas d’étude chez les patients atteints de cancer Chez BPCO petite amélioration

Soutien à la marche : Rolator déambulateur Diminution de la dyspnée et augmentation des activités quotidiennes chez les BPCO Pas d’étude chez les patients avec un cancer Conseil : Seul: pas efficace Associé a des technique de relaxation basée sur la respiration : amélioration de la tolérance et diminution des accès dyspnéique

Pharmacologique : Oxygénothérapie Aérosols Morphine Anxiolytique

Les Aérosols de SSI ont pour intérêts d’humidifier les VA L’ Oxygène : C’est pas automatique Seul intérêt chez le patient avec une hypoxémie Revue Cochrane et article Lancet 2010 Les aérosols de bronchodilatateurs n’ont pas d’intérêt en dehors du bronchospasme Les Aérosols de SSI ont pour intérêts d’humidifier les VA

Synthèse – La dyspnée en Soins Palliatifs

Synthèse – La dyspnée en Soins Palliatifs

La dyspnée en Soins Palliatifs – Conseils pratiques

CONDUITE A TENIR FACE A UNE HEMOPTYSIE 1/ Faire le diagnostic : est-ce une hémoptysie? 2/ Appréhender la gravité de l ’hémoptysie volume de saignement +++ le terrain respiratoire +++ signes de détresse respiratoire (H. abondante) signes d ’anémie : absents en règle générale 3/ Quelle est son étiologie? Clinique, radio de thorax, scanner thoracique +++, fibroscopie bronchique …. Jusque où aller en SP ? 4/ Proposer une attitude thérapeutique adaptée (source : Collège des Enseignants de Pneumologie)

Est-ce une hémoptysie ? Hémoptysie : rejet par la bouche de sang en provenance des voies aériennes sous-glottiques Ce qui n’est pas une hémoptysie : saignements de la sphère ORL et stomatologique ou digestifs hauts

Deux facteurs conditionnent la gravité d’une hémoptysie Est-elle grave ? Deux facteurs conditionnent la gravité d’une hémoptysie

Le volume du saignement Est-elle grave ? (2) Le volume du saignement Faible abondance : crachats hémoptoïques (< 50 cc/24H) Moyenne abondance : ½ à 1 verre (> 50 cc/24H) Grande abondance : plus de 200cc (un bol) en une fois ou >300 cc/24H L’asphyxie est la cause de la mort aux cours des hémoptysies et non le choc hémorragique. En pratique toute quantité de sang qui est à même d’obstruer l’espace mort anatomique (150 cc) menace le pronostic vital chez un sujet sain.

Figure 1 : une cuillère à soupe pleine au ¾ représente environ 10 ml; un verre ou un crachoir plein au ¾ représente environ 100 ml ; un haricot (ou un bol) plein au ¾ représente environ 500 ml 

Figure 2 : surveillance du saignement par recueil de toutes les expectorations par tranches de 3 heures

2. Le terrain respiratoire Est-elle grave ? (3) 2. Le terrain respiratoire Chez l’insuffisant respiratoire un volume de saignement modéré peut entraîner une détresse respiratoire  En pratique : 1. on surveille et on mesure la quantité du saignement (par tranches horaires) 2. on surveille la tolérance respiratoire (clinique et oxymétrie ± gaz)

Quelle est son étiologie? 1. Éléments Cliniques d ’orientation Interrogatoire : analyse des ATCD pulmonaires (de bronchectasies ou de primo-infection tuberculeuse), cardiaques, et autres; histoire médicale récente (hospitalisation ?), conditions de survenue, aspect du sang : foncé ou rouge vif Examen clinique : signes de phlébite, syndrome cave, souffle mitral… 2. Éléments Paracliniques : jusque ou aller dans ce contexte ??

Tableau 1 : étiologies des hémoptysies (* principales causes)

Origine Tumorale (K primitif bronchique : 20-30%) Cancer bronchique primitif : 1ère cause d’hémoptysie chez le fumeur > 40 ans le + souvent de faible abondance Métastases endobronchiques (cancers sein, rein et thyroïde) Tumeur bénigne carcinoïde typique (chez le sujet jeune; rare) volumineuse néoformation hilaire gauche. A l’endoscopie : infiltration tumorale sous muqueuse débutante dès la fin du tronc souche gauche avec prolifération tumorale obstruant partiellement l’origine de la LSG et LIG

TRAITEMENT (1) REPOS OXYGENE : Débit ad hoc (maintenir SaO2>90 %) SURVEILLANCE (pots/3h) traitement CAUSAL +++ (tuberculose, etc. …)

TRAITEMENT (2) VASOCONSTRICTEURS : Glypressine® § en pratique on l’utilise hors AMM (ttt des hémorragies digestives) pour le ttt des hémoptysies § 1 à 1,5 mg en IV sur 10-20 min à renouveler toutes les 4 h maximum Effets secondaires : § pâleur, crampes digestives (ischémie), angor, HTA § bradycardies (sensibles à l’atropine) § hyponatrémie (analogue de l’ADH)  restriction hydrique

TRAITEMENT (3) vaso-occlusion § des artères bronchiques et/ou artères trans-pariétales (risque d’ischémie médullaire, de largage de plaques d’athérome) § vaso-occlusion des artères pulmonaires (anévrysme artério-veineux) § en cas de non réponse ou de CI à la Glypressine

TRAITEMENT (4) traitement chirurgical de la lésion causale (exceptionnel et certainement pas ici !) NB : Les autres médications (Dycinone, Adrénoxyl) ainsi que le régime “ repas froid ” n’ont aucun intérêt !!

Position en décubitus latéral gauche chez un patient avec une hémoptysie massive issue de l’arbre bronchique gauche. Cette position prévient l’inondation du poumon sain controlatéral. Sakr et Dutau, Respiration 2010; 80: 38–58

Embolisation endobronchique du segment postérieur du lobe supérieur droit avec un « spigot » en silicone comme traitement temporaire pour une hémoptysie massive Sakr et Dutau, Respiration 2010; 80: 38–58

Bronchoscopie rigide pour la prise en charge endoscopique d’une hémoptysie massive issue d’une artère bronchique sous-muqueuse. a hémorragie de la bronche lobaire moyenne. b Utilisation d’un cathéter d’aspiration pour la libération des voies aériennes et la visualisation d’un saignement actif d’origine artérielle bronchique. c Tout en aspirant, le laser permet une coagulation simultanée et une dévascularisation des tissus entourant l’artère. d Enfin, la carbonisation du site hémorragique. Sakr et Dutau, Respiration 2010; 80: 38–58