L’ARTHROSE

Arthrose Arthropathie chronique très fréquente Caractérisée par une altération du cartilage articulaire Entité précise définie anatomiques par ses caractères cliniques radiologiques biologiques Affection primitive ou secondaire à diverses agressions du cartilage liée au vieillissement mais différente de celui-ci

ARTHROSE = MALADIE DU CARTILAGE

Cartilage normal substance lisse brillante ferme et élastique Amortit les pressions Permet un glissement à coefficient de friction très bas Constitué - de cellules spécifiques les chondrocytes - d’une substance fondamentale formée de protéoglycanes, d’eau, d’électrolytes - de fibres collagènes

1 – la substance fondamentale est composée de protéoglycanes, d’eau, d’électrolytes. Les protéoglycanes sont formés d’une cinquantaine de glycosaminoglycanes, insérés sur une chaine polypeptidique. Ils sont constitués d’unités disaccharidiques : chondroïtine 6 sulfate chondroïtine 4 sulfate kératane sulfate. Le chondroïtine 6 sulfate est le plus important quantitativement. Avec l’âge, le taux de chondroïtine 4 sulfate diminue le taux de kératane sulfate augmente. Les protéoglycanes sont attachés à une molécule d’acide hyaluronique par une protéine de liaison. Ils forment de volumineux aggrégats qui sont reliés aux fibres du collagène. Ces aggrégats retiennent des quantités d’eau importantes (75 % de la totalité du cartilage).

2 – les fibres collagènes Feutrage très serré Les fibres superficielles sont parallèles à la surface du cartilage Les fibres profondes sont ancrées dans la lame osseuse sous-chondrale Autour des lacunes chondrocytaires, les fibres collagènes délimitent une sorte de capsule Les molécules du collagène du cartilage sont formées : - à 95 % de trois chaines polypeptidiques identiques α 1 type II - à 5 % de collagènes mineurs type IX (armature) type XI (liaison avec les PG)

3 – les chondrocytes Ne se reproduisent pas (ou peu) mais ont une grande activité métabolique. Pendant la croissance, ils élaborent du collagène. Chez l’adulte : - le renouvellement du collagène est presque nul. - par contre, le renouvellement des protéoglycanes est assez rapide : incorporation de glycocolle marqué incorporation de soufre radioactif. Les chondrocytes sécrètent des enzymes : - les glycosyltransférases nécessaires à l’assemblage des unités disaccharidiques des glycosaminoglycanes - la cathepsine D et les protéases (métalloprotéases) pouvant détruite la protéine des glycosaminoglycanes.

Les différentes couches du cartilage normal Le cartilage est divisé en 4 couches. Une zone de démarcation délimite la couche profonde de la zone calcifiée.

Cartilage normal Trichrome de Masson : aspect normal d’un cartilage de lapin

Rôles respectifs de la membrane synoviale et du cartilage dans la dégradation de la matrice du cartilage au cours de l’arthrose La membrane synoviale est activée par des produits de dégradation de la matrice du cartilage. En retour elle libère des cytokines qui vont stimuler le chondrocyte à produire des enzymes responsables de la dégradation de la matrice

Articulation arthrosique Lésion de surface d’un cartilage arthrosique de lapin ; notez un clone de chondrocytes dans la couche superficielle

Vue macroscopique: érosions du cartilage Différents degrés d'atteintes du cartilage : Stade 1 : œdème, Stade 2 : Aspect velvétique, stade 3 : lésion focale, Stade 4 : mise à nu de l’os sous chondral

Vue macroscopique : géode sous chondrale Vue supérieure d’une tête fémorale arthrosique avec géode ouverte sous chondrale

Articulation normale vs pathologique Comparaison d’une articulation normale (A) et d’une articulation pathologique à un stade débutant (B) et évolué (C) sur un schéma de face de l’articulation du genou/ noter la disparition progressive du cartilage et le remodelage de l’os sous chondral

Signes cliniques de l’arthrose La douleur : mécanique Les déformations L’enraidissement mais jamais d’ankylose totale Les craquements L’atrophie musculaire La conservation de l’état général

Signes radiologiques Pincement Condensation Ostéophytose Géodes

Gonarthrose fémorotibila interne Noter le pincement interne et l’ostéophytose marginale

Gonarthrose fémoro-tibiale externe Pincement du compartiment externe

Signes biologiques Sang = 0 Ponction articulaire = liquide mécanique < 250 éléments/mm3

La fréquence de l’arthrose Augmente avec l’âge 10 % entre 15 et 24 ans 80 % au-delà de 55 ans Un grand nombre de lésions arthrosiques radiologiques restent silencieuses : cervicarthrose radiologique : 78 % des sujets de + de 45 ans arthrose fémoropatellaire : 20 % des femmes de + de 65 ans Cependant cause importante de douleurs, d’arrêts de travail, de rente d’invalidité.

Sex-ratio L’arthrose masculine est souvent : mono ou oligo-articulaire assez volontiers précoce ou post-traumatique L’arthrose féminine est souvent : une polyarthrose (genou, rachis, doigts) se révélant après la ménopause chez des femmes obèses

Influence de l’hérédité Nulle sauf pour l’arthrose des doigts et pour les dysplasies de hanche.

La race, le climat, l’environnement sont sans importance

Rôle de la sénescence ++ Joue un rôle favorisant. Mais le vieillissement cartilagineux est différent de l’arthrose sur le plan biologique. L’âge n’est pas la cause de l’arthrose mais un de ses facteurs étiologiques.

Facteurs vasculaires

Facteurs métaboliques Obésité (par le biais de la surcharge mécanique) chondrocalcinose

Facteurs mécaniques ++ Gonarthrose sur troubles statiques Coxarthrose sur dysplasie Surmenage articulaire Micro traumatismes Surcharge pondérale

Thérapeutique de l’arthrose Traitement médical : traitements symptomatiques : antalgiques aspirine anti-inflammatoires traitements de fond Massokinésithérapie Hygiène articulaire Crénothérapie Médecines parallèles Infiltrations Traitement chirurgical : préventif arthroplastie

Antalgiques Niveau I Paracétamol Niveau II Opiacés faibles Codéine Dextropropoxyphène Tramadol Niveau III Analgésiques morphiniques libération immédiate libération prolongée formes transdermiques

Anti-inflammatoires non stéroïdiens Effets indésirables possibles : - complications digestives : perforation ulcère saignement - complications rénales : insuffisance rénale - complications hématologiques - complications neurologiques - complications cutanéomuqueuses - hypertension artérielle - nombreuses interactions médicamenteuses (antivitamine K, sulfamides hypoglycémiants, etc…)

Objectifs de la massokinésithérapie dans l’arthrose Lutte contre la douleur Entretien de la mobilité articulaire Lutte contre les déformations et les attitudes vicieuses Renforcement musculaire Information et éducation du patient Utilisation des aides techniques

Les différentes localisations de l’arthrose Hanche coxarthrose Genou gonarthrose fémoropatellaire fémorotibiale Tibiotarsienne pied

Les différentes localisations de l’arthrose (suite) Main IPD = nodosités d’Heberden IPP = nodosités de Bouchard trapézométacarpienne = Rhizarthrose Poignet Coude Scapulo-humérale = omarthrose

Les différentes localisations de l’arthrose (suite) Acromioclaviculaire Sternoclaviculaire Temporomaxillaire

Les différentes localisations de l’arthrose (suite) Arthrose rachidienne - rachis lombaire : lombarthrose discarthrose arthrose interapophysaire postérieure - dorsale : dorsarthrose - cervicale : cervicarthrose

GONARTHROSE : Radiographies GF tib int : intérêt du schuss

Nodule d’heberden Noter la déformation latérale de l’IPP du 3 ème

Rhizarthrose évoluée Arthrose de la trapézo métacarpienne : noter la saillie externe de la TPZ-MCP

Coxarthrose protrusive La tête fémorale apparait enfoncée dans le cotyle

Intérêt du schuss Évolution sur 1 an montrant l’aggravation du pincement visible sur le cliché en Schuss

Cas clinique 1 Madame H. UTAIT est âgée de 85 ans. Elle vit seule à domicile depuis le décès de son mari il y a 3 ans. Vous la suivez depuis plus de 10 ans pour une hypertension artérielle non compliquée traitée par DETENSIEL 1 comprimé le matin et CATAPRESSAN 1 comprimé le soir. Elle pèse 52 kg pour 160 cm. Elle reçoit également un traitement par VASTEN 20 mg par jour pour une hypercholestérolémie avec initialement un cholestérol total à 2,3 g, un LDL à 1,6 g et un HDL à 0,70. Elle prend également un TEMESTA 1 mg le soir mais elle affirme qu’elle dort toujours très mal. En fait, elle se plaint essentiellement de douleurs des genoux et des mollets. Le dernier bilan biologique est le suivant : pas d’anémie, créatinine à 12 mg/l. Les radiographies montrent une arthrose fémoropatellaire bilatérale discrète. Vous décidez d’introduire un traitement antalgique par DI-ANTALVIC 6 gélules par jour. Elle se plaint depuis quelques jours de sensations vertigineuses pour lesquels vous prescrivez SERC 2 comprimés par jour. L’amélioration est modeste et dans la nuit elle fait une chute sans gravité. Vous êtes appelé le lendemain : l’examen clinique est rassurant. La tension artérielle est à 13/7 avec un pouls à 80.

Cas clinique 2 Monsieur Drogay est âgé de 82 ans. Il reçoit depuis des années pour une insuffisance cardiaque modérée un traitement par DIGOXINE 1 comprimé par jour et LASILIX 40 mg 1 comprimé par jour. il présente une arthrite inflammatoire du poignet gauche pour laquelle vous évoquez un accès de chondrocalcinose et compte tenu de son âge, vous décidez d’être prudent et vous lui donnez ARTOTEC 50 mg 1 comprimé matin et soir pendant 8 jours. il voit apparaître, quelques jours après, des troubles digestifs avec nausées, vomissements et syndrome confusionnel modéré.

Questions Quel bilan envisagez-vous ? Quelle peut être la cause du tableau clinique ?

Réponses L’hospitalisation peut être envisagée mais Monsieur D et son entourage refusent obstinément. Dans ce cas, vous devez faire : ECG Na, K, Cl Créatinine Dosage de la Digoxine. L’hypothèse la plus vraisemblable est celle d’une intoxication digitalique : La posologie initiale de Digoxine est élevée pour un homme de 82 ans L’association diurétique et AINS (même à faible dose) peut entraîner une insuffisance rénale fonctionnelle et favoriser l’intoxication digitalique Une arthrite du sujet âgé est souvent provoquée par un accès aigu de chondrocalcinose, elle peut témoigner d’un certain degré de déshydratation L’intoxication digitalique est un évènement grave.

Cas clinique 3 Madame D. BOITE est âgée de 74 ans, sans antécédent particulier, présente une gonarthrose bilatérale sur genu valgum pour laquelle elle refuse obstinément de se faire opérer. Vous la traitez par DI-ANTALVIC 3 gélules par jour associé à TOPALGIC 50 2 comprimés par jour et un traitement par ART 50 et AINS de manière ponctuelle. Elle continue cependant à se plaindre et présente des épisodes d’hydarthrose intermittente du genou gauche.

Que pouvez-vous lui proposer sur le plan thérapeutique ? Se méfier de l’association DI-ANTALVIC + TRAMADOL Viscosupplémentation Exercices réguliers avec tonifications isométriques Semelles ou talonnettes visco-élastiques Repos et cannes anglaises lors des poussées