Acidocétose diabétique chez un enfant âgé de moins de 5 ans

Observation Ali… a été admis à l’âge de 9 mois pour coma profond. Antécédents Né au terme d’une 3ème grossesse non compliquée PN = 3800g, TN = 51 cm, score Apgar = 9 (1 min) et 10 (5 min) Allaitement maternel + régime diversifié Vitamine D2: 1200UI/j Développement psychomoteur normal. Parents cousins germains Diabète de type 2 chez les grands-parents.

Observation Histoire de la maladie Fièvre + toux depuis 3 jours Obnubilation depuis 1 jour Notion d’irritabilité et de couches trop mouillées depuis 3 semaines.

Observation Examen somatique T: 38,5°C, Poids = 10Kg (+1DS), Taille = 70cm (M), Coma; score d’Oriot = 8 Déshydratation stade III Polypnée ample à 40c/min, sans râles. SpO2 = 94% Tachycardie à 140b/min, TRC = 4 S, TA = 72/37mmHg.

A quoi pensez-vous? Quelle est votre CAT immédiate?

Dextrostix : HI, G: +++, Cétonurie : + Observation Conduite immédiate Admission en unités de soins intensifs Monitorage cardio-respiratoire Oxygénothérapie/lunettes: 3l/min Deux voies d’abord solides Remplissage par 20ml/Kg de sérum physiologique/30min Sondage vésicale et Surveillance de la conscience, FC, FR, SpO2, TRC et diurèse Dextrostix : HI, G: +++, Cétonurie : +

Hypothèses diagnostiques Devant le coma fébrile nous avons évoqué: Les infections neuro- méningées - Méningite purulente +++ - Encéphalite aiguë Les comas métaboliques: - Acidocétose +++ - Coma hyperosmolaire Les intoxications aiguës: intoxication aux salicylés +++

Examens complémentaires Dextrostix: HI, G +++, A= + GDSA: pH= 6,89, PaCo2 = 19,1, PaO2 = 105, HCO3- = 3,7 Glycémie = 65mmol/l, Na+ = 128 mmol/l, K+ = 6,7mmol/l, Cl- =105 Na + corrigée = 148mmol/l [128 + (65 -5)/3] K+= 3,7 mmol/l (6,7 – 3) Urée = 18,3 mmol/l, Créatinine = 115 µmol/l SGOT/SGPT= 27/25 UI/l, CRP = 65mg/l PNN = 19800/mm3, Hb = 10,3g/dl, Hte = 42%, Plaq : 230000/mm3

Examens complémentaires PL: normale, ECBU négatif ECG: Tachycardie sinusale R thorax: pneumonie droite

Diagnostic retenu Coma acidocétosique inaugural d’un diabète (de type 1?) + déshydratation hypernatrémique et insuffisance rénale fonctionnelle chez un nourrisson âgé de 9 mois. Facteur déclenchant: pneumonie droite.

Complément de prise en charge H1/2 – H2: SB 14%0 = 7 ml/kg en 45 min Sérum physiologique 9‰: 8ml/Kg/h: 80ml/l KCL: 2g/500ml H3 – H24: Sérum glucosé 5% 3l/m2/j soit 1410 ml (SC = 0,47) 500ml ( NaCl: 2g, KCL: 2g, Gca++: 0,5g, Mg++: 0,25g) H2 – H24: Insuline (Actrapid: 0,05UI/Kg/h ) en Y avec SG - 0,5 ml Actrapid = 50 UI diluées dans 49,5ml de Sφ (1ml = 1 unité d’insuline) - Tubulure purgée et solution renouvelée/8h

Complément de prise en charge Céfotaxime: 100mg/kg/j IV Surveillance de: FC, FR, TA, SaO2, état de conscience, diurèse Glycémie capillaire toutes les 30 min pendant les deux premières heures puis toutes les heures. Cétonurie, glycosurie/heure. Biologie = glycémie, iono sanguin, GDS ou RA /4 heures. ECG

Evolution Clinique: Amélioration progressive de l’ état d’hydratation et de d'état neurologique (conscience normale à j3 de réanimation). Biologie: Correction de la natrémie au bout de 24h Hypokaliémie = 1,6meq/l à H24 de protocole Correction: 1meq/Kg/3h (PSE) H48: dexto= 1,8g/l, G : +, Cétonurie: 0 Arrêt du protocole

Complement de prise en charge Insulinothérapie discontinue: 0,8UI/Kg/j Schéma à 2 injections: (Matin: 1IO/4IA, Soir: 2IO/1IA) Information des parents: histoire naturelle de la maladie Education des parents (mère) - Nutritionnelle (besoins énergétiques/croissance+++) - Modalités d’injection d’insuline - Les signes d’hypo et d’hyperglycémie - Surveillance (Dextrostix, Kétodiastix) Carnet

Complement de prise en charge Demande d’APCI, Glucomètre Accompagnement psychologique Bilan immunologique ICA, IAA (+) Ac antitransglutaminases négatifs

Evolution Analogues ? Suivi régulier à la consultation Régression du SPUPD Hypoglycémies (2ème moitié de la nuit) HbA1c: 9,6 6% Recul: 21 mois - Poids (+1,5DS), Taille (+1DS) - SPUPD: 0, Hypoglycémie: + - Dextrostix: 0,24g/l 3,4g/l Analogues ?

Courbe de croissance

Commentaires L’incidence du DT1 est en augmentation croissante chez l’enfant de 0,5 à 4 ans. Origine auto-immune. ICA et IAA: 80% Durée brève des signes cardinaux L’acidocétose est révélatrice dans 50%. Facteurs déclenchants: infection ORL et GE.

Les erreurs de prise en charge Perfusion de sérum bicarbonaté d’emblée Débuter l’ insulinothérapie/PSE des le début de la réhydratation. Apports potassiques réduits Dose initiale de l’ insulinothérapie discontinue Schéma à 2 injections.

Commentaires Sous traitement, Hypoglycémies fréquentes. Difficulté de prise en charge thérapeutique Résorption aléatoire de l’insuline Diététique difficile à suivre (appétit erratique) DT1 du nourrisson est mieux traité par la pompe à insuline.

Conclusion Pensez au diabète sucré devant toute DSH sans troubles digestifs. Procédez à: - rechercher la notion de couches trop mouillées. - quantifier les urines de 24h. - Analyser les urines aux bandelettes (pH, densité, G…).