LES DIFFERENTS MODES VENTILATOIRES

DEFINITIONS Mode : Forme particulière sous laquelle s’accomplit une action Ventilation (≠ Respiration) : Circulation des gaz dans les voies aériennes.

Respiration Mécanique ventilatoire Transport Diffusion Métabolisme Air expiré Air inspiré Cœur gauche Cœur droit Veines Capillaires Alvéoles Artères Tissus Respiration Mécanique ventilatoire Air sec Humidification Transport Diffusion Métabolisme

Ventilation Invasive : - sonde d’intubation - canule de trachétomie - autres dispositifs intra-trachéaux

Ventilation Non Invasive (VNI)

LA VENTILATION ARTIFICIELLE AVEC MATERIEL

Embout Buccal

MISE EN PLACE

MISE EN PLACE

Les insufflateurs manuels:

ballon auto-remplisseur type AMBU

ballon auto-remplisseur type AMBU

décret 2004-802 du 29/07/04 Actes professionnels Article R. 4311-7 (prescription médicale) 30° Vérification du fonctionnement des appareils de ventilation assistée ou du monitorage, contrôle des différents paramètres et surveillance des patients placés sous ces appareils

LES MODES VENTILATOIRE La ventilation en pression positive : Elle est différente de la ventilation spontanée en terme de pression.

En ventilation spontanée : A l’inspiration, il y a une baisse de pression dans les voies aériennes en contractant le diaphragme. L’expiration est passive, elle et liée à la restitution de l’énergie élastique emmagasinée par l’ensemble thoraco-pulmonaire

Ventilation + - Respiration spontanée Ventilation mécanique Pression Pression Temps Inspiration Expiration Respiration spontanée Ventilation mécanique + -

En ventilation artificielle : A l’inspiration, quelque soit le mode de ventilation, pour qu’un volume de mélange gazeux pénètre, dans les voies aériennes, il faudra créer une surpression. L’expiration, en fin d’inspiration, le respirateur a cessé d’envoyer du mélange gazeux, La valve dite valve expiratoire s’ouvre pour permettre au mélange de s’échapper.

Ventilation Respiration spontanée Ventilation mécanique Pression Temps Pression Temps Inspiration Expiration Respiration spontanée Ventilation mécanique

LES PARAMETRES VENTILATOIRES

LES PARAMETRES VENTILATOIRES Chaque patient nécessite une ventilation artificielle adaptée à ses besoins et qui sont fonction de : Son âge, Son poids, Son sexe, Sa pathologie,

Le volume courant (Vt) : C’est le volume de mélange gazeux insufflé au patient à chaque cycle, déterminé par son poids (8 – 10 ml / kg ). La fréquence (Fc) : C’est la fréquence de répétition des cycles machine ( 12 – 15 en moyenne chez l’adulte). La ventilation minute (VM) : C’est le produit du volume courant par la fréquence.

Le rapport I/E : C’est la valeur du temps inspiratoire (Ti) divisée par celle du temps expiratoire (Te) Le temps inspiratoire (Ti) est le temps pendant lequel le volume courant est insufflé au patient.

Il est composé de deux parties : Une partie d’insufflation active au cours de laquelle il y a véritablement un transfert du mélange gazeux du respirateur au patient. Une partie d’insufflation au cours de laquelle l’insufflation active est terminée mais l’expiration n’est pas commencée. C’est le temps de plateau (Ptl), la pression est maintenue dans les voies aériennes, le débit est nul.

Le temps expiratoire (Te) est le temps pendant lequel la valve expiratoire est ouverte et permet au volume courant insufflé au patient de s’échapper. En réglage standard le I/E = ½

La pression de plateau : La pression de crête : C’est la pression maximale atteinte pendant la phase d’insufflation active du Ti. La pression de plateau : C’est la pression mesurée par l’appareil au niveau de la pièce en Y pendant la phase passive du Ti La pression moyenne : C’est la moyenne de la pression pendant un cycle complet (Ti + Te).

Pression des voies aériennes en ventilation contrôlée Paw Pcrête Pplat. Pmoy PEEP Pmax

Le débit inspiratoire : C’est la vitesse à laquelle se remplissent les poumons du patient, (vitesse d’insufflation du volume courant) : Si débit faible : permet un remplissage lent des poumons et les pressions de crête sont basses. Si débit élevé : permet un remplissage rapide des poumons, mais avec pressions de crête élevées.

La pression maximale (Pmax) : C’est un réglage, une alarme qui indique la pression mesurée dans le système de la machine (au niveau de la pièce en Y ).

Aide inspiratoire : C’est une aide en pression apportée par le respirateur lors des cycles spontanés. Cette modalité permet au patient de conserver le contrôle du déclenchement de sa ventilation, de la durée et de la fréquence des cycles ventilatoires.

Aide Inspiratoire (AI)

La PEP (pression expiratoire positive) C’est la pression résiduelle positive maintenue dans les voies aériennes en fin d’expiration. En maintenant ouvertes certaines alvéoles.

Pression des voies aériennes en ventilation contrôlée Pmax

Avantages: Augmente la CRF, Recrutement de nouvelles alvéoles, Evite aux alvéoles de se collaber, Limite les risques d’atélectasie, Améliore la compliance thoraco-pulmonaire ,

Inconvénients: Indication : Gêne au retour veineux, Baisse le débit cardiaque.( => Drogues inotrope ), Risque de barotraumatisme: pneumothorax et emphysème, Indication : S.D.R.A O.A.P Collapus alvéolaire …….

La FiO² : C’est la fraction inspirée d’oxygène ou concentration du mélange gazeux inspiré par le patient. Elle s’exprime en %

LA VENTILATION EN PRESSION POSITIVE Ventilation mécanique : le régime des pressions est inversé. Le respirateur insuffle des gaz dans les voies aériennes. Il y a donc une pression positive d’insufflation.

Conséquences: Respiratoires: Augmentation des résistances. Augmentation de l’espace mort physiologique. Modification entre les rapports ventilation/perfusion entre les sommets et les bases. Pas de soupir.

Hémodynamique: Gêne au retour veineux (le retour veineux se fait en phase expiratoire). Augmentation des pressions dans les cavités droites. Baisse du débit cardiaque. Collapsus de reventilation pour les insuffisances respiratoires.

Ventilation contrôlée : La machine assure le contrôle complet de la ventilation du patient. Une ventilation spontanée est impossible. Les paramètres de la ventilation sont fixes : Vt, Fc, I/E, Un débit inspiratoire

Avantages: Ventilation régulière, fréquence et VC sont fixées. Les pressions sont identiques et stables. Inconvénients: L’insufflation est toujours en pression positive. Pas de VS possible par le patient. Désadaptation du respirateur quand le patient à une VS. Mode ventilatoire qui implique une sédation, voir une curarisation.

Ventilation assistée contrôlée: (VAC) Description: Ventilation dans laquelle le patient peu débuter lui-même un cycle respiratoire, avec un volume constant.

Ventilation Assistée Contrôlée (VAC) Paw contrôlée spontanée

Avantages: - Moyen de sevrage. - Bonne adaptation à la ventilation. - Possibilité de répondre à l’augmentation des besoins du patient. - Sécurité car la VC est minimale. - Utilisation du stimulus hypercapnique qui favorise les appels inspiratoires.

Inconvénients: Cela fatigue le patient. - Risque d’hyperventilation: alcalose respiratoire => surveillance de la spiro et de la FR.

Ventilation assistée contrôlée intermittente: ( VACI ) Description: Méthode VAC dont la ventilation à fréquence lente permet la VS, entre deux cycles. La machine synchronise ses cycles mécaniques avec la VS du patient. Le patient prend le volume qu’il veut à la fréquence qu’il veut, qui peut être assisté d’une aide inspiratoire et d’une Peep

Ventilation Assistée Contrôlée Intermittente (VACI) spontanée Fenêtre de synchronisation

Avantages: - Synchronisme entre cycle spontané du patient et du respirateur. - Méthode de sevrage de la ventilation. - Le patient peut augmenter sa FR pour une meilleure adaptation. Inconvénients: - Le réglage du seuil de la valve d’autodéclenchement est difficile. - Cela n’améliore pas toujours le travail ventilatoire du patient.

Ventilation spontanée à pression inspiratoire positive: (CPAP ) Description: C’est un mode ventilatoire qui permet au patient de ventiler spontanément à travers une machine, aucun cycle n’est délivré s’il n’est pas déclenché par le patient. Possibilité d’enrichissement du mélange en O2. La pression est positive dans la phase expiratoire.

Ventilation Spontanée avec PEP (VS-PEP)

Avantages: - Idem VC avec PEP. - Prévient l’hypoxie. - Inspiration d’un mélange gazeux humidifié. Inconvénients: Nécessite une bonne surveillance. - Fatigue rapide du patient.

Ventilation assistée à pression contrôlée: ( VAPC ) Elle est identique à la VAC, l’insufflation survient après un appel inspiratoire du patient ou selon la fréquence réglée.

La ventilation est délivrée à un flux constant jusqu’à la limite de pression pré-réglée. Les volumes dépendent du débit et de la pression maximum. Le débit insufflatoire décélère à la demande du patient.

Ventilation à Pression Contrôlée (VPC) Pmax = 15 mbar Pmax = 20 mbar

Avantage: - Baisse le travail respiratoire du patient. Inconvénients: - Augmentation du coût car c’est un respirateur qui coûte cher. - Nécessite des réglages fins. - Plus la pression est augmentée, plus le volume insufflatoire est augmenté et plus la fréquence est basse.

Jet ventilation à haute fréquence Description: Administration d’un débit gazeux pressurisé de 1 à 4 bar à une fréquence comprise entre 60 et 100 /min. Elle assure les échanges gazeux par petit VT et haute fréquence, ce qui provoque un effet PEP au niveau des alvéoles.

Les différents modes ventilatoires peuvent parfois se combiner… Ventilation Spontanée à Volume Minute Minimum

Les différents modes ventilatoires peuvent parfois se combiner… VS + PEP en VNI  CPAP dite de « Boussignac » A l’aide d’un masque facial, utiliser le débit de gaz pour obtenir une pression continue. Nécessite des débits élevés, >20l/mn, jusqu’à 30l/mn

Paramètres ventilatoires VI/VNI Ventilation par Volume / Pression Fréquence Fi O2 Volume courant/pression d’insufflation PEP Rapport I/E Débit d’insufflation Temps de plateau Alarmes (pressions, volumes, Fi O2, …) …

Hier, aujourd’hui, demain Les modes ventilatoires sont en constante évolution, Adaptés aux pathologies Selon les habitudes de services De plus en plus compliqués (?) Logiciels d’asservissement des respirateurs en fonction de l’âge, du poids, de la taille, de la compliance thoracique, ……

Rôle infirmier Application des prescriptions Si urgence … Surveillance du patient Surveillance du respirateur