Grossesses Gémellaires Étude anatomoclinique et prise en charge

Plan Fréquence Analyse fondamentale Physiologie maternelle Physiologie foetale Diagnostic positif Grossesse multiple « normale » : particularités de la prise en charge Diagnostic anténatal : particularités, conduite à tenir Complications des grossesses gémellaires Conclusion

Fréquence 1/89

Analyse fondamentale Grossesses gémellaires dizygotes Grossesses gémellaires monozygotes

Grossesses gémellaires dizygotes Mécanisme, fécondation Épidémiologie Nidation, placentation Particularités physiologiques et anatomopathologiques

Mécanisme, fécondation (DZ) fécondation simultanée de deux ovocytes par deux spermatozoïdes mécanismes exceptionnels - superfécondation - superfoetation

Épidémiologie (DZ) age 37 ans la parité prédisposition familiale facteurs ethniques 6/1 000 dans la population asiatique 16/1 000 dans la population africaine traitements de la stérilité

Nidation, placentation (DZ) Comme une grossesse unique

Particularités physiologiques et anatomopathologiques (DZ) Chimères : Echange de cellules au cours des premiers stades de l'embryogenèse Grossesses hétérotopiques : Nidation simultanée intra- et extra-utérine

Grossesses gémellaires monozygotes Mécanisme, fécondation Fréquence, facteurs épidémiologiques Nidation, placentation - Placentation monochoriale - Placentation bichoriale biamniotique Particularités physiologiques et anatomopathologiques

Mécanisme, fécondation (MZ) vrais jumeaux issues de la fécondation d'un seul ovule par un seul spermatozoïde oeuf unique se divisant secondairement génétiquement identiques même sexe

Fréquence, facteurs épidémiologiques (MZ) 3,5 à 5/1 000 naissances Augmente avec l’age Faible part de l’hérédité

Nidation, placentation (MZ) Le clivage de l'oeuf peut se produire à des stades divers du développement embryonnaire Placentation monochoriale - monochorial biamniotique 70% - monochorial monoamniotique 1 à 3% Placentation bichoriale biamniotique 30%

Placentation monochoriale biamniotique séparation de l'oeuf stade de bouton embryonnaire placenta unique deux cavités séparées d'une fine membrane (deux amnios ) insertion vélamenteuse ou marginale des cordons très fréquente anastomoses vasculaires constantes (transfuseur transfusé)

Placentation monochoriale monoamniotique division tardive de l'embryon (8e-13e jour) insertions funiculaires voisines anastomoses vasculaires constantes jamais de syndrome transfuseur-transfusé

Placentation bichoriale biamniotique mème placentation que les dizygotes 30 % des monozygotes pas d'anastomose vasculaire

Au total, les grossesses dizygotes ont toutes une placentation bichoriale biamniotique ; les grossesses monochoriales sont toujours monozygotes, mais toutes les grossesses bichoriales ne sont pas dizygotes.

Particularités physiologiques et anatomopathologiques (MZ) division embryonnaire s'effectue à un stade très tardif (disque embryonnaire ) incomplète formation de jumeaux siamois

Physiologie maternelle Adaptation métabolique Adaptation du système cardiovasculaire et pulmonaire Adaptation du système rénal Adaptation de l'utérus

Adaptation métabolique synthèse hormonale protéique et stéroïdienne accrue d'origine foetoplacentaire prise de poids est ainsi importante (+31%) rétention hydrosodée : volémie anémie

Adaptation du système cardiovasculaire et pulmonaire L'augmentation du débit cardiaque fréquence cardiaque volume d'éjection systolique débit utérin est supérieur résistances artérielles et veineuses L'hypotension orthostatique est plus fréquente

Adaptation du système rénal flux sanguin et filtration glomérulaire la compression urétérale par l'utérus gravide est ici plus fréquente, prédominante à droite

Adaptation de l'utérus volume intra-utérin est voisin à 25 SA de celui d'une grossesse monofoetale à terme (5 L) Il peut approcher 10 L en fin de grossesse

Physiologie foetale L'étude échographique de la maturité placentaire montre l'existence d'une avance d'environ 1 mois dans l'acquisition des grades maturité pulmonaire plus précoce risque de mort néonatale des jumeaux par prématurité est plus faible que celui des enfants uniques de même durée de gestation

Diagnostic positif Diagnostic clinique Diagnostic biologique Diagnostic échographique

Diagnostic clinique interrogatoire : ethnie, antécédents obstétricaux , antécédents familiaux, grossesse induite … augmentation des signes sympathiques de grossesse inadéquation entre l'âge présumé de grossesse et le volume utérin.

Diagnostic biologique élévation importante du taux d'hCG-bêta

Diagnostic échographique diagnostic positif impose la visualisation sur un même plan de coupe des embryons ou de segments embryonnaires identiques plusieurs sacs gestationnels

Grossesse multiple « normale » : particularités de la prise en charge diagnostic précoce de gémellité informée des particularités de la grossesse Visites bimensuelles au 3ème trimestre Mesure échographique du col dans la prévention des MAP Surveillance échographique plus fréquente modalités de l'accouchement précocement déterminées

Diagnostic anténatal : Échographie Premier trimestre Type anatomique Dépistage des complications Deuxième et troisième trimestres Anatomie foetale Type anatomique Biométrie et estimation pondérale foetales Annexes foetales

Premier trimestre Type anatomique : grossesse bichoriale - une vésicule vitelline puis une structure embryonnaire par sac. - deux masses trophoblastiques - le signe du lambda, formé par l'angle de raccordement des deux chorions, est alors constant et pathognomonique - épaisseur importante de la membrane interovulaire - affirment la bichorialité, mais en aucun cas la dizygotie

Premier trimestre Type anatomique : Grossesse monochoriale - une seule cavité choriale est visualisée, avec une masse trophoblastique unique - deux vésicules vitellines puis deux embryons dans un sac - diamniotique : cloison présente entre les deux embryons, signe du lambda est absent - monoamniotique : absence de toute cloison - diagnostic précoce et certain de monochorialité affirme alors la monozygotie

Premier trimestre Dépistage des complications - Évanescence embryonnaire - Dépistage précoce des malformations

Deuxième et troisième trimestres Anatomie foetale - le risque de malformations est multiplié par 1,2 à 2 Type anatomique - plus difficile à diagnostiquer Biométrie et estimation pondérale foetales - paramètres biométriques sont identiques Annexes foetales : Liquide amniotique - paramètres d'évaluation et de surveillance identiques Annexes foetales : Placentas et cordons - insertions basses du placenta - grossesse monochoriale : insertions vélamenteuses - grossesse monoamniotique : emmêlement funiculaire

Diagnostic anténatal : Doppler Vélocimétrie ombilicale - Les conditions de mesure ne diffèrent pas des grossesses monofoetales Vélocimétrie cérébrale : idem Vélocimétrie utérine : le doppler utérin semble être un mauvais examen de prédiction de pathologies vasculaires dans les grossesses gémellaires

Diagnostic anténatal : Prélèvements foetaux Techniques - Amniocentèse, Prélèvement de villosités choriales, Prélèvement de sang foetal Indications - Diagnostic des maladies géniques, des maladies chromosomiques, du zygotisme, des anastomoses vasculaires Interruption de grossesse d'indication médicale - Techniques - Indications

Complications des grossesses gémellaires Complications non spécifiques - Complications maternelles - Syndromes vasculorénaux - Pathologies infectieuses - Anémie - Insuffisance veineuse - Mortalité maternelle - Complications ovulaires - Prématurité - Retard de croissance intra-utérin (RCIU) - Placenta praevia - Iso-immunisation Rhésus

Complications des grossesses gémellaires Complications spécifiques - Malformations foetales, pathologies géniques ou chromosomiques - Grossesses hétérotopiques - Évanescence d'un jumeau - Jumeaux conjoints - Foetus acardiaque - Foetus in fetu - Syndrome transfuseur-transfusé - Mort in utero d'un jumeau

Syndrome transfuseur-transfusé Définition Complications Prise en charge

Syndrome transfuseur-transfusé Principale complication spécifique des grossesses gémellaires monozygotes 10 et 15 % des grossesses monochoriales exclusivement en cas de placentation monochoriale présence, entre les deux circulations foetales, d'anastomoses vasculaires constantes syndrome transfuseur-transfusé n'est jamais observé en cas de grossesse monoamniotique

Syndrome transfuseur-transfusé Le diagnostic échographique repose sur certains critères considérés comme obligatoires : - grossesse monochoriale biamniotique ; - jumeaux de même sexe ; - présence d'une masse placentaire unique ; - différence de volumes vésicaux traduisant l'asymétrie des diurèses foetales ; - discordance entre les volumes de liquide amniotique, l'excès de liquide correspondant au plus gros foetus polyurique considéré comme receveur, le foetus donneur oligoanurique se trouvant dans une poche oligoamniotique

Syndrome transfuseur-transfusé D'autres ne viennent que conforter le diagnostic et sont facultatifs : - discordance de croissance biométrique ; - possible différence d'échogénicité placentaire au pied de chaque cordon ; - diamètres funiculaires différents avec, parfois, anomalie de nombre des vaisseaux ou insertion vélamenteuse ; - existence éventuelle de signes d'insuffisance cardiaque chez le foetus receveur précédés d'une hypertrophie myocardique.

Syndrome transfuseur-transfusé Complications - 17 % de la mortalité périnatale des grossesses gémellaires - pronostic lié à la date d'apparition des premiers symptômes échographiques - anémie ,RCIU SFC, insuffisance cardiaque , anasarque

Syndrome transfuseur-transfusé Prise en charge - conduite à tenir en fonction du terme et de l'estimation pondérale foetale, des critères de sévérité échographiques et vélocimétriques et de la surveillance de la vitalité foetale. - corticothérapie préventive de la grande prématurité.

Syndrome transfuseur-transfusé amniodrainages photocoagulation laser des vaisseaux anastomotiques

Mort in utero d'un jumeau 3 et 9 % 25 à 35 % en cas de placentation monochoriale problème majeur du retentissement potentiel sur le foetus survivant survenue de lésions vasculaires de type hypoxie-ischémie (chez monochoriale) conduite à tenir dépend du type anatomique de la grossesse

Accouchement Voie basse - J1 céphalique - bassin eutocique Risques - dystocies dynamiques - Procidences du cordon + fq - SFA - mortalité et morbidité augmenté pour J2 - accrochage rare !! - Siamois

Accouchement 4 phases - Accouchement J1 - Repos - Accouchement J2 - Délivrance

Accouchement Surveillance du travail - double monitorage (électrode J1) - Pédiatre, anesthésiste, obstétricien présents Accouchement J1 : idem accouchement unique Phase de rémission - risque d’anoxie sur J2 - risque de dystocie de présentation - arrêter le Synto - enregistrer J2 - vérifier présentation

Accouchement Accouchement J2 - Tête : + remise en route de la perfusion + RAPE + efforts expulsifs + naissance J2 - Siège : idem ou grande extraction PE intacte - Transverse : + VME puis comme tête + VMI puis grande extraction PE intacte + voie haute

Accouchement Délivrance - Délivrance dirigée (hémorragie + fq) - Examen placenta (chorionicité)

Accouchement CAT fonction de - AG + < 32 SA césarienne + 32 à 36 SA si pas tête césarienne + >38 SA + ou - déclenchement - Pathologie de la grossesse : césarienne - Pathologie d’un des jumeaux : Sd TT, RCIU, Malformation - Pathologie surajoutée : utérus cicatriciel, placenta bas inséré, Ip agée, J1 pas tête