ULCERE VEINEUX : sur la prise en charge étiologique conservatrice Dr Didier Rastel Médecine Vasculaire, Grenoble, France d.rastel@wanadoo.fr www.philangio.fr ou www.drrastel.fr Tunis, 13 mars 2015

ULCERATION CHRONIQUE Pas de tendance à la cicatrisation au bout de trois mois Non cicatrisé à 12 mois Macro-angiopathie Micro-angiopathie VEINEUX ARTERIEL MIXTES AUTRES BILAN ETIOLOGIQUE …. Echo-Doppler Vincent J. J Vasc Surg 2011. Tunis, 13 mars 2015

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE Soins locaux et régionaux (O’Donnell TF et als. J Vasc Surg 2006) Prise en charge des facteurs limitant la cicatrisation Repos au lit / élévation de membre (Stacey MC. J Vasc Endovasc Surg 1997) alternant avec la marche 35 mm Traitement local Traitement de la macro et de la micro-angiopathie due à l’hypertension veineuse Prévention de la récidive Traitement étiologique Tunis, 13 mars 2015

Prise en charge étiologique Ne fait pas cicatriser plus vite un ulcère. Howard DPJ. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997. Réduction des récidives à un an. Barwell JP. Lancet 2004 (ESCHAR Study) Chirurgie veineuse superficielle / traitements endovasculaires (laser, radiofréquences, reconstructions…) Tech. combinées Modagegh MH. Ann Vasc Surg 2013. Prise en charge étiologique Quelques données Neto FC. Phlebology 2015. Grover C. Phlebology 2014. O’Hare. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010. Sclérothérapie écho/mousse Traitement conservateur - Bandage ou bas - Médicamenteux ? Tolérance / Observance 46-52%.Ziaja D. Phlebology 2011 55,5%. Pannier F. Phlebologie 2007. Tunis, 13 mars 2015

ULCERE REFLUX INFLAMMATION OEDEME Facteurs de risque / favorisants Génétiques Sexe / statut hormonal Age Station debout prolongée Obésité ULCERE Altérations cutanées Contraintes de cisaillement modifiées Hyper-pression veineuse Dilatation veineuse Modifications des parois veineuses et valvulaires REFLUX INFLAMMATION OEDEME Hyper-pression capillaire INSUFFISANCE VEINEUSE CHRONIQUE Adapté de Bergan et coll. Lancet 2006. Tunis, 13 mars 2015

MODE D’ACTION DE LA COMPRESSION Re-équilibrage de la pression trans-murale À condition que la pression soit « suffisante » Son rôle au niveau des veines profondes est moins clair Réduction des reflux Valable pour les perforantes incompétentes Si ajout de dispositifs excentriques Amélioration de la pompe musculaire Rôle micro-circulatoire Anti-oedème mal connu + Tunis, 13 mars 2015

Trans Mural Pressure = iP – eP MODE D’ACTION DES BAS ET BANDES Trans Mural Pressure = iP – eP aP tP C MCS (mmHg) 18,5 34,1 % réduc lumen 3,00 5,18 Mean reduc TMP (mmHg) 8,61 15,95 hP oP rP eP iP 13 Fat tissue behaviour law 10 to 20 % Adapted from Franceschi C., Zamboni P. Principles of Venous Hemodynamics. Nova Biomedical. 2009 and from Rohan P-Y. J Biomech. 2013 ; 46(3) : 599-603. Tunis, 13 mars 2015

LES PRESSIONS RECOMMANDEES DANS L’ULCERE 30-40 mmHg Consensus UIP. Int Angiol 2008. Partsch H. Vasa 2004. Concerne les stades C5 et C6 30-40 mmHg (lever au coucher ou 24h / 24) HAS. Prise en charge de l’ulcère de jambe à prédominance veineuse hors pansement 2006 et Dispositifs de compression médicale à usage individuel 2010. Ces pressions ne sont efficaces que si elles sont quotidiennes : 100% de récidive à 3 ans dans le bras non observant versus 28% à 5 ans si observant (Mayberry JC. Surgery 1991) 25% de perte de pression la première heure de pose d’une bandage (Cullum N. Cochrane Database of Systematic Review 2002) Réduction de la microcirculation si la pression est trop forte (> 50mmHg). Fromy B. Brain Res 1998. Abu Own A. Phlebology 2008. Grenier E. Phlebology 2014. Tunis, 13 mars 2015

PRESSION, oui mais quelle pression ? Contre-indications à la compression : l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) avec un index de pression systolique (IPS) < 0,6 - la microangiopathie diabétique évoluée (pour une pression > 30 mmHg) - la Phlegmatia alba et coerulea dolens 20mmHg 15mmHg Variation de pression pour une bas de classe 2 lors de la marche HAS 2010. Tunis, 13 mars 2015

BANDES ou BAS ? OBJECTIF DE PRESSION OBJECTIF DE POSE Reynolds S. Journal of Wound Care 1999 Hafner J.. Dermatol Surg 2000. Enfilage et désenfilage Limitation morphologique (en jambe) Pression bien contrôlée Réutilisation sur le long terme (superposition) Education à la pose et surveillance simplifiées BAS Education à la pose Entraînement à la pose (pression de pose variable) Perte rapide de pression Risque d’effet secondaire Surveillance Disponibilité immédiate Pose facilitée Pression modulable BANDES Inconvénients Avantages OBJECTIF DE POSE Stansal A. J Mal Vasc 2013. (52,6% de bandage correctement appliqué par des IDE spécialisées) Stockings = material / Bandages = operator Partsch H. UIP 2013. Boston. « Ask the experts » Tunis, 13 mars 2015

BMC = bandages ulcères de ≠ 13cm2 (> à 6 études de la méta-analyse) BANDES ou BAS ? Amsler F. J Vasc Surg 2009 8 études RCT bas médicaux de compression versus bandages 5 études : BMC > bandages 3 études : BMC = bandages Brizzio E. J Vasc Surg 2010. BMC = bandages ulcères de ≠ 13cm2 (> à 6 études de la méta-analyse) ≠ 55% de veines perforantes incompétentes utilisation systématique de dispositif excentrique « Nouveaux » bandages ou systemes ? Milic DJ. J Vasc Surg 2007. Moffat CJ. Int Wound J 2008. Tunis, 13 mars 2015

Bandages multi-types (incl. inélastiques) > monotypes (O’Meara S. Cochrane Database Syst Rev 2009) Vignes S. J Mal Vasc 2009 ; 34 : 338-345. = listing en lymphologie Perrin M. Phlebology 2008 ; 15(1) : 27-3. en post chirurgie veineuse superficielle : « beware of sustained compression » Cullum N. et coll. Compression for venous leg ulcer. The Cochrane Library, Issue 2, 2003. 22 essais mais 1 seul mentionnant les effets secondaires : 53 patients ; 2 « ischaemic damage » , 2 « maceration ». Dossier technique PROFORE. 10 études, de 0 à 39% d’effets secondaires, moyenne de 10%, glissement-œdème et dermatologiques Analyse de registre local 2000-2004 (Rastel D., International Angiology 2005). Tunis, 13 mars 2015

RRastel D., Lun B. UIP Monaco 2009 BMC, le must ? DIAGNOSTIC DE CAPACITE DE POSE ET DEPOSE DE BAS / SURVEILLANCE RRastel D., Lun B. UIP Monaco 2009 Tunis, 13 mars 2015

Tunis, 13 mars 2015

LA SUPERPOSITION BMC classe 3 A (mmHg) 2 A 2 B Dos du pied 23 47 40 P1 + P2 > P (1+2) à 10% près avec P (1+2) > P3 1-2 La variabilité de la différence dépend des tricots utilisés, donc ne faire une superposition qu’avec des dispositifs dont vous connaissez les pressions. Toujours le bas de pression la plus faible au dessous Surveillance de la superposition +++. Risque d’intolérance et d’effet secondaires. BMC classe 3 A (mmHg) 2 A 2 B Dos du pied 23 47 40 Coup de pied 48 86 68 Mollet 24 34 1. Cornu-Thénard A. Dermatol Surg 2007. 2. Rastel D., Lun B. J Mal Vasc 2007. Tunis, 13 mars 2015

= kit avec superposition de bas pour la prise en charge des ulcères ULCER-X = kit avec superposition de bas pour la prise en charge des ulcères Premier bas (sous-bas) : 13-21 mmHg Second bas : 37-41 mmHg La force nécessaire à la mise en place du second bas est réduite de 30N (- 38%) Le délai de cicatrisation n’est pas supérieur au bandage sauf pour les « petits ulcères » qui semblerait plus court. Une seule contre indication à respecter : une « importante » limitation de la mobilité articulaire de la cheville. Mariani F. Phlébologie 2008. Brizzio E. J Vasc Surg 2010. Tunis, 13 mars 2015

ULCER-X Coton Pressions > 35 mmHg RIgidité Surface glissante Tunis, 13 mars 2015

PREVENTION DES ULCERES VEINEUX Prévention des chutes et des traumatismes : aménagements Petites plaies négligées au départ et mal soignées Aggravation de troubles trophiques Oedème Tunis, 13 mars 2015

CONCLUSIONS La place de la compression par bas dans la prise en charge de l’ulcère veineux de jambe doit être renforcée. Elle passe par l’utilisation de la superposition qui ne peut pas faire l’objet d’un « bricolage » L’éducation du patient dont on n’ a pas parlé est le point clef en relation avec la pathologie et le traitement compressif.