MENOPAUSE QUELS CHANGEMENTS EN 2006 JC Boulanger DU de FC en GO 10/01/2006

La médecine n ’est pas une science exacte … La médecine n ’est pas une science exacte …. ou les vérités sont fugaces !

DEFINITION Étymologie : arrêt des règles Phénomène contre nature : Femme = seul mammifère à phase postménopausique longue 2/3 de vie 1/2 vie adulte

AGE Moyen : 50 – 52 ans Dépend de facteurs génétiques < 40 ménopause précoce > 55 ménopause tardive Dépend de facteurs génétiques exogène : tabac nutritionnels (44 ans en Centrafrique) les autres : parité, poids, estroprogestatifs ?

3 Périodes Préménopause Ménopause confirmée Entre deux : période intermédiaire , périménopause

MANIFESTATIONS CLINIQUES Bouffées vaso-motrices Quand BC : - VD cutanée   de température centrale Manifestations psychologiques au cours du cycle anxiété, irritabilité : déséquilibre OP ( O2,  P) dépression : en phase menstruelle quand O2 est le + bas (  de TS 1er au 4ème jour du cycle)

TRACTUS GENITAL O2   sécrétions vaginales atrophie muqueuse décoloration, amincissement  dyspareunie,  libido vagin, vulve, petites lèvres estrogénodépendantes grandes lèvres, clitoris : androgénodépendants Troubles urinaires Peau -  épaisseur -  teneur en eau, fibres élastiques -  vascularisation -  activité mitotique

DIAGNOSTIC Exceptions Clinique ++++++ Dosages hormonaux (FSH- 17 ßO²) inutiles Exceptions quand hystérectomie ménopause précoce Femme sous pilule ( dosage au 7ème jour)

PERIODE 1980-2002

RAISONS DE TRAITER Wilson 1980 : « Feminine for ever » Troubles du climatère, tr génito-urinaires Prévention os, cœur, cerveau

PLAINTES FONCTIONNELLES (AFEM) BVM 67 % Etat dépressif 38.5 % Transpiration 31 % Insomnie 26 % Atrophie vagin 20 % Asthénie 18.5 % Céphalées 11 % Modif. poids 7 % Alt. chevelure 6.5 % Alt. peau 6 % +Troubles urinaires (IUE, impériosité) Troubles mémoire Crampes Troubles libido

OSTEOPOROSE > 30 ans masse osseuse  3 % / 10 ans h et f > 50 ans masse osseuse  id h et 1 % / an f A 75 ans perte 1/4 os cortical 1/2 os trabéculaire A 80 ans 1 f / 4 a une fracture pathologique Ostéoporose = T score < - 2.5 Tassements vertébraux, fractures poignet et hanche

MECANISME OSTEOPOROSE POSTMENOPAUSIQUE Rôle O² : car ostéoporose sans traitement chez femmes castrées  formation osseuse Albright : pouvoir formateur d ’E Heaney : E sur formation mais  résorption  E et Vitamines D E : rôle important dans métabolisme de Ca et Vit D E : stimule action de 1  hydroxylase permettrait la formation de métabolite actif de vit. D = 1-25 di OH cholécalciférol [= 1.25 (OH) 2 D3] (absorption intestinale de Ca et minéralisation os) hyperrésorption osseuse O2 protège os de résorption par PTH celle-ci  après ménopause et  par E

FACTEURS DE RISQUE Immobilisation prolongée Antécédents familiaux Absence de “ sport ” Régime pauvre en Ca Alcool – Tabac Corticoïdes – Héparine Hyper T, hyper para T, IR…

APPRECIATION D.O. D.O. (gold standard: absorptiométrie biphotonique) < 1 E.T. / score T = N < 1 - 2.5 ostéopénie < 2.5 ostéoporose Biologie Nordin : Hydroxyproline urinaire  chez femme ménopausée créatinine Hydroxyproline constituant du collagène osseux est libéré dans les urines quand processus ostéolytique Quand rapport  = dégradation de trame organique de l ’os Rapport Ca Créatinine

THS et Fractures Effets osseux des traitements hormonaux de la ménopause. JY Reginster J Gynecol Obstet Biol Reprod 2002,31, 541-9 Cauley JA Ann Intern Med1995,122,9-16 9704 femmes suivies de 0,2 à 6,5 ans RR fractures de hanche : 0,29 RR fractures du poignet : 0,29 RR fractures non vertébrales : 0,50

RISQUES CARDIOVASCULAIRES 1ère cause  > 65 ans = 47 % Oestrogènes lipides : trigly, VLDL-LDL < ♂ AV > après M HDL > ♂ AV < après M Paroi des Vx :  plaque d’athérome  Index pulsatilité à la carotide et artère utérine HTA Hémostase Angor

RISQUE AVC 1 femme de 50 ans a une probabilité d ’AVC de 20 % une probabilité d ’en mourir de 8 % O2 améliore la circulation de la carotide interne Plusieurs études RR 0.90 0.72 0.61

RISQUE D ’ALZHEIMER Paganini RR 0.5 Démence sénile Etude rétrospective cas témoins Paganini RR 0.5 Mortel RR 0.6 Henderson RR 0.3 Baldereschi RR 0.28 Etude prospectives Tang RR 0.44 > 7 ans RR 0.13 Méta-analyse de Yaffe =  risque de 29 % Gain également en situation curative

TRAITEMENTS Hormonaux : actifs sur tous les symptômes Non hormonaux : actifs sur tel ou tel symptôme

TRAITEMENTS NON HORMONAUX BVM Veralipride (Agreal®) Efficacité 75-90 % / BVM Molécule proche du sulpiride agit sur neurotransmetteurs, favorise l’hyperprolactinémie Clonidine (Catapressan®) Agoniste de noradrénaline  Methyl Dopa (Aldomet®) B. Alanine (Abufène®)

TRAITEMENTS NON HORMONAUX = OS Oligo-éléments – Vitamines Zn, Mg, Cu, Vit C, D, Ca, = essentiels à la structure osseuse Ca = 1000 - 1500 mg/jour Vit D = 400-800 UI/jour Calcitonine / Fluor / Biphosphonates Tériparatide (Forstéo®) Ranélate de Strontium (Protelos®)

TRAITEMENTS HORMONAUX Oestrogènes - Effet seuil - Dose optimale 2 mg / per os 0.625 mg Prémarin® 50 gamma trans dermique 1.5 mg / gel Tendance actuelle aux 1/2 doses Nécessité d’adjonction d’un progestatif pour éviter hyperplasie endomètre

Stéroïdes d’Action Sélective : Tibolone (Livial) Stéroïdes d’Action Sélective : Tibolone (Livial) - Stéroïde à faible action oestrogénique androgénique progestative - Efficace dans le traitement des symptômes de la ménopause - Inhibe la croissance de l ’endomètre oestrogéno-induite - Prévient et traite l ’ostéoporose

SERMS : modulateurs sélectifs des récepteurs des oestrogènes SERMS : modulateurs sélectifs des récepteurs des oestrogènes - Tamoxifène connu depuis longtemps : effets osseux positifs sur le rachis mais pas sur le col fémoral Mais effet délétère sur l’utérus ( 1K/1000  /an ) - Raloxifène : étude contre placebo (More Study) :  DMO de 1.9 à 2.7 % en 2 ans  de 38 % le risque de fracture vertébrale  CT et LDL  de 70 % le risque de K invasif du sein  de 87 % du risque de cancer ER+  de 50 % du risque de K de l’endomètre  par 3 du risque accident TE - Levomeloxifène - Droloxifène

Phyto-oestrogènes (1) :. - Femmes asiatiques ont moins de BVM, moins Phyto-oestrogènes (1) : - Femmes asiatiques ont moins de BVM, moins de maladies CV / occidentales - Leur alimentation est riche en nutriments végétaux donc les métabolites sont doués de propriétés oestrogèniques ou anti-oetrogéniques : les phyto-oestrogènes. - Les dérivés phyto-oestrogéniques : inactifs, mais métabolisés par les enzymes digestifs en phénols hétérocycliques ayant une similarité de structure avec les oestrogènes.

Phyto-oestrogènes (2) : 2 classes principales. Isoflavones : soja et Phyto-oestrogènes (2) : 2 classes principales Isoflavones : soja et dérivés, pois chiches Liguans : céréales, fruits, graines légumineuses Albertazzi : étude randomisée = actions sur BVM Anderson : méta-analyse = réduction cholestérol, LDL et triglycérides Erdman : protéines de soja  contenu minéral osseux Ingram :  R R cancer du sein

SCHEMAS UTILISABLES En dehors des femmes hystérectomisées toujours O + P Traitements continus encore appelés tt sans règles O + P tous les jours O + P 25 jours/mois O + P 5 jours / 7 (O 7 jours – P if 5 jours) O tous les jours + P 1 jour sur 2 Spotting ?

Traitements séquentiels (avec hémorragies de privation) 21 ou 25 jours O 5-25 + P 16-25 O 1-25 + P 12-25 voire / 90 jours O 1-90 P 15-90

CHOIX D ’ADMINISTRATION DES OESTROGENES : PER OS OU PERCUTANÉ ? Mode Triglycérides Troubles coagulation voie cutanée Troubles hépatiques Diabète

TYPES D ’ŒSTROGÈNES (1) OESTROGÈNES DE SYNTHÈSE : Historique Ne doivent jamais plus être utilisés : - CYCLADIENE = DIENESTROL - DISTILBENE = DIETHYLSTILBESTROL - ETHINYL OESTRADIOL = ETHINYLOESTRADIOL - TACE = CHLOROTRIANISENE � OESTROGENES CONJUGUES EQUINS - PREMARIN cp à 0,625 mg � IM : BENZOGYNOESTRYL = BENZOATE D'O2

TYPES D ’ŒSTROGÈNES (2) OESTROGÈNES NATURELS 1- Per os - ESTROFEM = 17ß ESTRADIOL cp à 1 et 2 mg - PROGYNOVA = VALERIANATE D'ESTRADIOL cp à 1 et 2 mg - OROMONE* = 17ß ESTRADIOL micronisé cp sécable à 1 et 2 mg - PROVAMES* = 17ß ESTRADIOL micronisé cp à 1 et 2 mg - ESTREVA* = 17ß ESTRADIOL micronisé cp à 1,5 mg

**** - OESTROGEL = tube : 1 mesure = 2,5 g de gel =1,5 mg d'Estradiol 2- Percutané (crèmes) 17ß ESTRADIOL - OESTROGEL = tube : 1 mesure = 2,5 g de gel =1,5 mg d'Estradiol - OESTRODOSE = bombe : 1 pression = 0,75 mg d'Estradiol - ESTREVA = bombe : 1 pression = 0,5 mg d'Estradiol - DELIDOSE = dosettes 1mg O2 (1g gel) –0.5mg 3- Transcutané (patch) = Libération de 25 à 100 µg d'O2 par jour * à changer 2 fois par semaine - ESTRADERM patch 25 - 50 -100 - SYSTEN 50 patch 50 - OESCLIM patch 25 - 37,5 - 50 -100 - MENOREST patch 37, 5 - 50 - 75 - 100 - DERMESTRIL patch 25 - 50 - 100 - THAYS patch 25 - 50 - 100 * à changer 1 fois par semaine - FEMSEPT patch 50-75-100 - CLIMARA patch 50 - THAYS sept patch 25-50-75 - ESTRAPATCH patch 40-60 - DERMESTRIL septem 25-50-75

4° voie nasale : Aerodiol

****  Crème gynéco - PHYSIOGYNE = ESTRIOL OESTROGENES A ACTION LOCALE  Per os - PHYSIOGYNE = ESTRIOL = cp à 1 mg  Crème gynéco - PHYSIOGYNE = ESTRIOL - COLPOTROPHINE = PROMESTRIENE - TROPHICREME = ESTRIOL - GYDRELLE 0,1% = ESTRIOL  Ovules - COLPOTROPHINE = PROMESTRIENE - COLPOSEPTINE = PROMESTRIENE + antiseptique CHLORQUINALDOL ****

ASSOCIATIONS Avec Androgènes = Historique… reviendra peut-être ! Avec Progestatifs : * Séquentiels - TRISEQUENS = O2 + Norethisterone A. 28 cp - DIVINA = 2mgO2 + 10mgMedroxyP 21 cp - CLIMÈNE = 2mgO2 + 1mg Cyprotérone 21 cp - CLIMASTON = O2 + Dydrogesterone 28 cp(1-5/1.2-10) - AVADENE =1mg +0.025 Gestodene et 2mg / 0.050 28cp -SUCCESSIA =1mg +0.025 Gestodene – 2/0.050 28cp -NAEMIS =1.5mg02+3.75 Nemegestrol 24cp -DIVISEQ =2mg+10mg MPA 28cp ^ -NOVOFEMME =1mg+1mgNETA 28cp

-KLIOGEST = 2mg O2 + 1mgA. Norethisterone 28 cp ASSOCIATIONS Avec Progestatifs * Combinés -KLIOGEST = 2mg O2 + 1mgA. Norethisterone 28 cp -ACTIVELLE = 1mg + 0.5 28 cp -CLIMODIENE= 2mg + 2mg Dienogest 28cp -DUOVA =1mg+5mg MPA (ou 1mg+2.5 ou 2+ 5mg MPA ) -ANGELIQ =1mg+2mg Drospirenone -

Variante voie transcutanée exclusive FEMSEPT COMBI 50 y O2,10 y levonorg

2- ISOMERES DE PROGESTERONE = DUPHASTON cp à 10 mg 4- 19 NOR-STEROIDES PROGESTATIFS 1- PROGESTERONE micronisée = UTROGESTAN –ESTIMA G 100mg et 200 MENAELLE 2- ISOMERES DE PROGESTERONE = DUPHASTON cp à 10 mg 3- ACETATE DE MEDROXYPROGESTERONE = GESTORAL CP à 10 mg 4- 19 NOR-STEROIDES - ORGAMETRIL Lynestrénol 5- PREGNANE - COLPRONE Médrogestone - LUTERAN Chlormadinone 6- NORPREGNANE - LUTENYL Nomégestrol Acétate - LUTIONEX Démégestone - SURGESTONE Promégestone cp à 0,125 mg, 0,250 mg, 0,500 mg

QUE RESTE-T ’IL DES CONTRE-INDICATIONS ? (1) 1- Quelques maladies générales Connectivite Porphyrie Affections hépatiques sévères (Dubin-Johnson) Otospongiose Antécédents thrombo-emboliques : MI, AVC Pathologie vasculaire oculaire

QUE RESTE-T ’IL DES CONTRE-INDICATIONS ? (2) 2- K hormono-dépendant Sein Endomètre… 3- Fibrome, endométriose… Tout dépend de l’indication

RISQUES DU TRAITEMENT - Hémorragies : Ne pas méconnaître une patho. organique = échographie vaginale - Mastodynies - Prise de poids - Risque de cancer : endomètre et sein

THS ET RISQUE DE CANCER DU SEIN (1) Facteur limitant essentiel de prescription et d ’observance Une femme de 50 ans a une probabilité de 10 % d ’avoir un K du sein et de 3 % d ’en mourir Oestrogènes sont habituellement considérés comme promoteurs : puberté précoce, ménopause tardive nulliparité, 1ère grossesse tardive obésité rôle protecteur du Tamoxifène

THS ET RISQUE DE CANCER DU SEIN (2) Relation proportionnelle entre âge de ménopause et K du sein RR de K sein  après M de 2,7%/an RR de K sein  de 2,8%/année de recul de M Ovariectomie a un effet protecteur : RR = 0, 36 si castration < 35 ans

THS ET RISQUE DE CANCER DU SEIN (3) Biais d ’inclusion Hétérogénéité entre femmes traitées et non traitées Biais de détection Femmes traitées mieux dépistées Transfert de pathologie si  de mortalité CV,  mortalité / K

THS ET RISQUE DE CANCER DU SEIN (4) RR  chez utilisateurs Risque réversible à l ’arrêt du traitement  risque / dose et / durée THS Mastopathies bénignes ne le contre-indiquent pas Protection des progestatifs ? NON

SURVEILLANCE DU THS Clinique Paraclinique Frottis / 3 ans < 65 ans Mammo / 30 mois DMO ??

1ère Alerte

ACCIDENTS CARDIOVASCULAIRES PENDANT L ’ETUDE HERS 5ème année : 0.98 !

2002 La bombe WHI… Eté 2002 Etude WHI

LA BOMBE WHI (Women’s health initiative) Randomisée placebo, 16808 femmes de 50 à 79 ans - 8506 femmes 0,625 mg ECE + 2,5 mg MPA - 8102 femmes placebo. Objectifs : suivre l ’évolution de 7 pathologies K sein, endomètre et colon, AVC, TE, K, maladie coronarienne, fractures ostéoporotiques. Arrêt à 5,2 ans : risques > bénéfices (170 événements sous THS / 151 sous placebo)

EVIDENCE-BASED MEDICINE ou MEDECINE FACTUELLE Niveau 1 = grade de recommandation A= preuve scientifique établie Essais comparatifs randomisés de forte puissance Meta-analyse d’essais comparatifs randomisés Niveau 2 = grade de recommandation B=présomption scientifique Essais comparatifs randomisés de faible puissance Etudes comparatives non randomisées bien menées Etudes de cohortes Niveau 3 = grade de recommandation C=faible niveau de preuve Etudes cas-témoins Niveau 4 = grade de recommandation A Etudes comparatives comportant des biais importants Etudes rétrospectives ou séries de cas

BENEFICE/RISQUE WHI   K sein 26% Pb coronariens 29% AVC 41% EP 213% K colon 37% Fracture col 34% Women’s health initiative 2002

COMPARAISON WHI/HERS WHI HERS Fract col/vertèbre 0.66(0.44-0.98) 0.87(0.52-1.48) Fr ostéoporotique 0.66(0.45-0.98) 1.61(0.98-2.66) Acc coronarien 1.29(1.02-1.63) 1.52(1.01-2.29) ATE 2.11(1.58-2.82) 2.08(1.28-3.4) AVC 1.41(1.07-1.85) 1.09(0.88-1.35) K sein 1.26(1.00-1.59) 1.27(0.84-1.94) K colon 0.63(0.43-0.92) 0.81(0.46-1.4) K endomètre 0.83(0.47-1.47) 0.25(0.05-1.18) Lithiase biliaire 1.48(1.12-1.95)

Les résultats WHI : critiques ? Une population particulière : - âge moyen 63 ans - Obésité : 35 % BMI 25 - 29 34 % BMI > 30 - HTA 35 % des patientes … mais dans les deux groupes Molécules peu utilisées en France: (ECE + MPA) … mais nous n ’avons aucune donnée française ou européenne sur nos traitements. Au moins pas de risque avec Oestrogènes seuls.

La réponse est dans « Million women study » Lancet 2003;362;419-27 1084110 femmes de 50-64 ans 1996-2001 Enquête usage HRT 9364 K sein 637 décès par K sein

2003 Nouvelle bombe MWS… Eté 2002 Etude WHI Eté 2003 Etude MWS

RR de K sein / THS Million women study Lancet 2003;362;419-27 Never users 1 Current users 1.66 Past users 1.01 O+P 2 O seuls 1.3 Tibolone 1.45 Million women study Lancet 2003;362;419-27

RR de K sein / modalités THS O oral 1.32 O Transdermique 1.24 O implant 1.65 ≤ 0.625 Premarin 1.25 > 0.625 Premarin 1.36 ≤ 1mg O2 > 1mg O2 1.19 Million women study Lancet 2003;362;419-27

RR de K sein / modalités THS < 5 ans > 5 ans Tous O+P 1.7 2.21 Sequentiel 1.77 2.12 Continu 1.57 2.4 P PMA 1.6 2.42 P NETA 1.53 2.10 P Levonorgestrel 1.97 2.23 Million women study Lancet 2003;362;419-27

Risque k sein / THS Never user 1 Current user < 1 an 1.45 (1.19-1.78) 1-4 ans 1.74 (1.60-1.89) 5-9 ans 2.17 (2.03-2.33) ≥ 10 ans 2.31 (2.08-2.56) Past user < 1 an 0.94 (0.841.05) -1.01 (0.92-1.12) 1.14 (1.00-1.30) 1.O5 (0.84-1.30) Million women study Lancet 2003;362;419-27

RR / Sein / HRT/ 1000 femmes Up to age Never O 5ans O 10 ans OP 5ans 50 18 55 27 28.5 29 34 60 38 39.5 43 44 57 65 51.5 56 69 /1000 1.5 5 6 19 0- 3 3-7 5-7 18-20 Million women study Lancet 2003;362;419-27

Mortalite : K Sein MWS Never users 1.00 (0.88-1.14) Current users 1.22 (1.05-1.41) Past users 1.05 (O.85-1.29) Million women study Lancet 2003;362;419-27

Faut-il en finir avec le THS ?

QUAND TRAITER ? Avant 2002 1- Quand SF 2- Quand facteurs de risque ménopause précoce ATCD familiaux ATCD personnels 3- Tout le monde ? 4- A tout âge ?

QUAND TRAITER ? Après 2002 (= AFFSAPS 3/12/2003) Femme en bonne santé, sans syndrome climatèrique ni facteur de risque osseux : THS non recommandé Femme avec altération qualité de vie : THS… - si la femme le souhaite - à dose minimale efficace - durée la plus courte possible - après information des risques - et réévaluation régulière (1 an ) bénéfices /risques

AFSSAPS 3 décembre 2003 - si intolérance à un autre traitement indiqué Prévention de l' ostéoporose : pas de THS en première intention indication du THS: - si risque fracturaire élevé - si intolérance à un autre traitement indiqué - après évaluation bénéfices / risques

Qualité de vie Oui, elle est altérée à la ménopause et il y a de la mauvaise foi à dire dans WHI que le THS n’améliore pas la qualité de vie … elles avaient 65 ans en moyenne ! Les questionnaires de qualité de vie montrent une amélioration. Nottingham Health Profile : correction de nombreux paramètres : . sommeil, énergie, émotions . vie sexuelle, travaux ménagers, emploi, loisirs

le « Nottingham Health Profile » THS et qualité de vie le « Nottingham Health Profile » WIKLUND & coll Maturitas 1992,14,211-224

le « Nottingham Health Profile » THS et qualité de vie le « Nottingham Health Profile » WIKLUND & coll Maturitas 1992,14,211-224

Qualité de vie Bouffées de chaleur effet domino des estrogènes sur les autres paramètres que les bouffées. Troubles du sommeil : - fatigue - apnée du sommeil et ses conséquences : 4 % des 50-60 ans : . accidents du travail . altération de l’humeur . sur risque de mortalité.

Position de l’AFEM Accord avec l’AFSSAPS pas de THS aux femmes asymptomatiques si symptômes gênants, dose minimale efficace chez des femmes informées et qui le souhaitent arrêt périodique du traitement pour vérifier la persistance ou non des symptômes

Position de l’AFEM Désaccord avec l’AFSSAPS sur la durée du THS : peut être poursuivi tant que durent les symptômes, sans limitation de durée sur la prévention de l’ostéoporose THS simple, efficace, peu coûteux autres traitements non remboursés ou mal évalués

Ce que je dis à mes patientes

Les résultats WHI Risques augmentés : - K du sein RR 1,26 (IC 1 - 1,59) soit 8 cas pour 10000 AF (cad + 0.08/an) - Embolie RR 2,13 (IC 1,39 - 3,25) soit 8 cas pour 10 000 AF - Risque coronarien RR 1,29 (IC 1,02 - 1,63) soit 7 cas pour 10 000 AF

Les résultats WHI Et des bénéfices confirmés : - K du colon RR 0,63 ( IC 0,43 - 0,92) soit 6 cas pour 10 000 AF - Fracture col fémur RR 0,66 (IC 0,45 - 0,98) soit 5 cas pour 10 000 AF

Étude E3N n=54548 durée 5,8 ans * * * * Clavel 2004 sous presse

ETUDE E3N F.Clavel 54548 femmes < 2 ans 2-4 ans > 4 ans Total O² seuls 1.1 O²TD-Pmicronisée 0.9 0.7 1.2 O² TD-P synthèse 1.6 1.4 O² per os-P synthèse 1.9 1.5

WHI ECE seuls * * * * WHI JAMA 2004;291:1701-12

MWS /RR K endomètre Pas de tt THS comb Tibolone O² seuls THS séq 1  29%  79%  45% 1.05

CE QUE JE PRESCRIS

DONC O²: percutanés ou transcutanés P : Progestérone micronisée Utrogestan 200 Estima G 100-200 Menaelle 100

Les 12 propositions pour les patientes. ANAES-AFSSAPS. Audition publique – Les THS de la ménopause - Rapport d’orientation du 11/5/2004 Les 12 propositions pour les patientes. 1/ La ménopause n’est pas une maladie. Le THS est un médicament, il doit être prescrit pour une durée limitée. 2 à 3 ans sont en moyenne suffisant. 2/ THS : Traitement le plus efficace contre les signes climatériques 3/ THS efficace pour la prévention de certaines fractures. 4/ Estrogènes seuls n’augmentent pas le risque de cancer du sein. 5/ Réduction du risque du cancer colo-rectal pour les THS EP 6/ si hystérectomie : estrogènes seuls 7/ Si pas de FdR particulier : pas de remise en cause du THS pour les signes climatériques. 8/ risques de cancer en l’absence de THS 9/ diminution des risques dans les 5 ans suivant l’arrrêt du THS 10/ consulter régulièrement votre médecin (2 fois / an) 11/ les phyto-estrogènes peuvent présenter des risques 12/ information complémentaire sur le site internet. Création d’une commission par décret au JO de juillet 2004.

CONSEQUENCES POUR LE MEDECIN DANS LA PRISE EN CHARGE DE LA MENOPAUSE 1- Informer : sur les résultats des principales études : HERS, WHI (estro-progestatif et estrogènes seuls), MWS et leur principales critiques méthodologiques. Sur les recommandations l’AFFSAPS de 2003 et les résultats de l’audition publique de l’ANAES de Mai 2004. 2 – Pondérer ces résultats et ces recommandations en fonction des molécules, des voies d’administration, des doses, et des schémas thérapeutiques 3 – Etablir la balance risque bénéfice pour sa patiente 4 – Donner l’information sur les alternatives thérapeutiques 5 – Apprécier, en cas de suspension de THS, objectivement les conséquences de cet arrêt. 6 – Partager la décision de traitement ou de non traitement; L’information doit être claire, précise, objective, compréhensive.

RELATION DMO et FRACTURES

ATCD FRACTURAIRE ET RISQUE

Les mesures médicamenteuses THS Seul ttt prévention primaire femme 50-60 ans Efficacité non démontrée dans OP fracturaire Pas d’effet démontré > 5 ans après l’arrêt Pb : sein et cv Pas d’indication pour la seule prévention OP

Les mesures médicamenteuses Calcium + Vit D Carence fréquente +++ Galénique simple Association aux autres traitements +++ Nécessaire et suffisant chez sujet âgé

Les mesures médicamenteuses Les bisphosphonates Action = inhibition résorption osseuse Molécules : alendronate (FosamaxR), risédronate (ActonelR) Pharmacologie: absorption, rémanence Contraintes de prise Tolérance Efficacité :  fractures  50%

Les mesures médicamenteuses Les Selective Estrogen Receptor Modulator (SERMs) Raloxifène ( EvistaR, OptrumaR): Inhibe résorption osseuse Réduction des fractures vertébrales  bouffées chaleur, acc thrombo-emboliques  cancer du sein ?

Les mesures médicamenteuses Ranélate de strontium (ProtelosR) Bonne tolérance Prise facile  résorption &  formation osseuses  fractures vertébrales & non vertébrales Validé chez sujet agé > 80 ans (ASBMR 2004)

Les mesures médicamenteuses La Parathormone (ForstéoR) Injection SC quotidienne, 18 mois AMM : 2 tassements vertébraux Stimule formation osseuse ++  fractures vertébrales et non vertébrales

Difficultés de prise en charge DEXA remboursée depuis juillet 2006 < 20 % fracturés traités Médicaments non remboursés sans fracture Complexité croissante de la stratégie

CONCLUSION Le THS = arme accessoire  Médicaments à action osseuse En cours : validation d’un outil multifactoriel d’évaluation du risque fracturaire Perspectives : BP injectables Biothérapies : anti RANKL

CONCLUSION Ce sont les données actuelles ….. qui vont probablement changer Restons à l’écoute: de la littérature de l’AFSSAPS ET AUSSI DE NOS PATIENTES