Les diabètes généralités Pr Serge Halimi Chef de service Endocrinologie-Diabétologie-Nutrition CHU Grenoble le 1er Octobre 2002

plan 1. Le patient diabétique de type 2 2. Les complications cardiovasculaires du diabète de type 2 3. Les grandes études d’interventions 4. Les recommandations 5. En pratique PLAN 1. Le patient diabétique de type 2 2. Les complications cardiovasculaires du diabète de type 2 3. Les grandes études d’interventions 4. Les recommandations 5. En pratique

type 1 - type 2 : quelles différences ? 1. Le patient diabétique de type 2 (cf diapo 19) type 1 - type 2 : quelles différences ? Pour un clinicien, la classification du diabète est d’abord thérapeutique et distingue le diabète de type 1 (insulino-dépendant) et le diabète de type 2 (non insulino-dépendant). Il existe, entre ces deux types, des différences cliniques : l’âge de début de la maladie est plutôt avant 30 ans pour le type 1 et plutôt après 40 ans pour le type 2 l'index de masse corporelle est un indicateur important pour l'orientation diagnostique et aussi pour la surveillance ultérieure du poids : il est en général inférieur à 25 pour le type 1 et supérieur à 27 pour le type 2. La cétonurie, présente dans le type 1, est la plupart du temps inexistante pour le type 2 La notion d'hérédité est surtout marquée dans le type 2. Mais la distinction n'est pas toujours aisée : on parle alors de type "indéterminé". * IMC (index de masse corporelle) : poids (kg) / taille2 (m) Diabetes & metabolism 1999 ; 25 (sup.2) . Recommandations ANAES

type 1 - type 2 : quelles différences ? Les études familiales montrent une prévalence plus importante de l’hérédité pour le diabète de type 2. La concordance retrouvée lors des études de jumeaux homozygote est aussi plus importante pour le type 2. La présence d’anticorps et les réactions auto-immunes se retrouvent dans le cas du diabète de type 1, mais pas dans le type 2. Enfin, l’association à certains génotypes HLA n’existe que pour le diabète de type 1. D’après TCHOBROWSKI - Traité de Diabétologie

Classification étiologique du diabète Auto-immun Idiopathique Insulinorésistance Déficit insulinique Défaut génétique Endocrinopathies Iatrogène ou toxique Infections Gestationnel Autres Type 1 Type 2 Autres types de diabètes spécifiques La classification étiologique du diabète est beaucoup plus complexe : Le type 1 peut être d’origine auto-immune ou idiopathique. Le type 2 peut résulter d’une insulino-résistance ou d’un déficit insulinique. Il existe de nombreuses autres formes : génétiques, soit par déficit fonctionnel des cellules ß, soit par déficit de l ’action insulinique, endocrinopathies, iatrogènes ou toxiques, infectieuses, formes rares de diabète auto-immun, etc. le diabète gestationnel mérite une place à part du fait de son contexte et des modalités particulières de surveillance et de traitement. Bennett P.H. et al. Impact of the new WHO classification and diagnostic criteria. Diabetes, obesity and metabolism, 1999 ; 1 (suppl.2) : 51-56

Epidémiologie Diabétiques : Monde 80 millions Europe 30 millions France 1,8 million dont 1,5 million de type 2 traités Enquête de la CNAM 1999 Le nombre de diabétiques est estimé à 80 millions au niveau mondial, dont 30 millions en Europe et 1,8 million en France. Parmi ces derniers, d’après les données de la CNAM, il y a 1,5 million de diabétiques de type 2 traités. 140 000 nouveaux patients viennent s’ajouter chaque année.

Epidémiologie : projections Prévisions diabète(4) 1995  2025 : pays développés + 42 % pays en voie de développement + 170 % La prévalence de l’obésité a fait l’objet en France de 2 enquêtes de l’INSEE en 1980 et 1991 et d’une étude de la SOFRES. Les résultats des deux enquêtes INSEE ne montrent pas de différences statistiquement significatives. En revanche, l’étude Ob Epi de la SOFRES montre une augmentation de prévalence entre 1991 et 1997. Les résultats sont cependant à considérer avec réserve, les différences de méthodologie pouvant constituer un biais statistique. En ce qui concerne la prévalence du diabète de type 2, les prévisions à 2025 évoquent une augmentation de 42 % dans les pays développés et de 170 % dans les pays en voie de développement. (1) INSEE - (2) étude Obepi 1, SOFRES - (3) étude Obepi 2 (en cours de publication) -(4) King et al. Diabetes Care 1998

dans la population adulte mondiale Epidémiologie - Projections Prévalence du diabète dans la population adulte mondiale x 100 millions Facteurs favorisants: Déterminisme génétique Mode de vie (sédentarité, nutrition) répartition androïde des graisses La prévalence du diabète est en constante augmentation. Cet histogramme montre que « l ’épidémie de diabète concerne tous les pays, qu ’ils soient développés ou en voie de développement. Parmi les principaux facteurs, le déterminisme génétique joue un grand rôle, de même que les habitudes de vie : sédentarité, alimentation, surpoids (facteurs environnementaux). King H. et al. Diabetes Care, 1998 ; 21(9) : 1414-1431

 augmentation de 5 % par an Epidémiologie Le diabète en France en 1998 Type 1 : 167 800 Type 2 : : - traités par médicaments 1 620 700 - traités par régime seul* 170 100 Total : 1 958 600 (3,35 % de la population française)  augmentation de 5 % par an entre 1994 et 1999 (9%) (91%) En France, selon le rapport de la CNAM de 1998, le diabète concernerait près de 2 millions de français, soit 3,35% de la population. Le type 1 représenterait 9 % de ceux-ci, et le type 2, 91%. On estime à 170 000 les diabétiques traités par régime seul. L'augmentation du nombre de diabétiques a été de 5 % par an de 1994 à 1999 * estimation Cnamts 98 Diab.Metab.2000; 26(6): 11-24. Ecodia 99 Diab.Metab.2000; 26 : 363-9

La prévalence augmente avec le vieillissement : Diabète de type 2 La prévalence augmente avec le vieillissement : (cnamts 1998) La prévalence du diabète est en constante augmentation : elle augmente en particulier avec l’âge. Si l’on compte environ 2 à 3 % de DNID selon les normes OMS, dans la population générale, ce chiffre s’élève à 10 à 15 % après 65 ans. La glycémie à jeun n’augmente pratiquement pas avec l’âge, tandis que l’hyperglycémie après charge en glucose augmente, elle de 0,05 à 0,10 g/l toutes les décennies après 50 ans, traduisant l’apparition avec l’âge, d’une insulino-résistance musculaire. 2 à 3 % de la population générale 10 à 15 % après 65 ans

La prévalence augmente Diabète de type 2 La prévalence augmente avec la sédentarité : Exemple des Indiens PÎMAS : Prévalence  0 au début XXe siècle Aujourd’hui 70 % après 55 ans L'incidence augmente aussi avec la sédentarité. A ce titre, l’histoire des Indiens PIMAS d’Amérique est exemplaire : le passage d’une activité physique importante (culture de la terre) au début du siècle, à la modernisation du mode de vie (sédentarisation et alimentation plus riche en graisses et sucres rapides) s’est traduit par une augmentation de la prévalence, laquelle, quasi nulle au départ, atteint aujourd’hui les chiffres records de 70 % de diabétiques après 55 ans. Cette élévation de la prévalence est liée au développement d’une surcharge adipeuse, dans une population qui avait auparavant développé un gène de résistance à l ’insuline afin de répondre à une alimentation rare.

Diagnostic du diabète Glycémie après 8 heures de jeûne > 1,26 g/l ou Glycémie > 2g/l, 2 heures après charge orale de 75 g de glucose Valeurs mesurées à deux reprises Rappel valeurs normales : Glycémie à jeun = 0,7 à 1,0 g/l Le diabète de type 2 se définit donc par une glycémie supérieure à 1,26 g/l, après 8 heures de jeûne, ou par une glycémie supérieure à 2 g/l, 2 heures après charge orale de 75 g de glucose. Ces valeurs doivent être mesurées à 2 reprises pour affirmer le diabète. Pour mémoire, les valeurs normales sont comprises entre 0,7 et 1 g/l pour la glycémie à jeun. Les valeurs diagnostiques correspondent donc à une réelle hyperglycémie. AFSSAPS. Recommandations de Bonne Pratique Février 1999 Traitement médicamenteux du diabète de type 2

Intolérance au glucose Hyperglycémie modérée à jeun Autres troubles glycémiques : définitions glycémie à jeun  1,26 g/l et glycémie  1,4 g/l et < 2 g/l * 2 heures après ingestion de 75 g de glucose per os glycémie à jeun  1,1 g/l et < 1,26 g/l et < 1,40 g/l* 2 heures après ingestion de 75 g de glucose per os Intolérance au glucose Hyperglycémie modérée à jeun L’intolérance au glucose se définit par une glycémie à jeun supérieure ou égale à 1,26 g/l et une glycémie supérieure ou égale à 1,4 g/l mais inférieure à 2 g/l, 2 heures après charge orale de 75 g de glucose. Pour les patients, dont la glycémie à jeun est comprise entre 1,1 g/l et 1,26 g/l et pour qui la glycémie 2 heures après charge orale de glucose reste inférieure à 1,40 g, a été défini le concept d'hyperglycémie modérée à jeun. Il semble que ces anomalies soient déjà associées à une majoration du risque de développer des complications, notamment cardio-vasculaires. Des études sont en cours pour confirmer cette hypothèse et déterminer l’intérêt éventuel d ’une prise en charge (médicamenteuse ou non) des patients dès ces stades. Bennett P.H. et al. Impact of the new WHO classification and diagnostic criteria. Diabetes, obesity and metabolism, 1999 ; 1 (suppl.2) : 51-56

Définitions POIDS : surpoids : IMC 25 à 30 kg/m2 obésité : IMC > 30 kg/m2 poids normal (rappel) : IMC < 25 kg/m2 HTA : normale : 120 / 80 mmHg cible : 140 / 80 mmHg cible chez le diabétique : 140 / 80 mmHg LIPIDES : dyslipidémie : bilan normal si : - triglycérides < 2 g/l - LDL cholestérol* < 1,30 g/l - HDL cholestérol > 0,35 g/l Cette diapositive rappelle certaines définitions : Le poids se définit par rapport à l'index de masse corporelle : normal jusqu'à 25, il devient surpoids jusqu'à 30 et obésité au delà. A titre d ’exemple , une personne pesant 80 kg pour 1m 72 a un IMC à 27, et présente donc une surcharge pondérale. L'hypertension artérielle se définit chez le diabétique de type 2 par des chiffres supérieurs ou égaux à 140/80 mmHg. Il faut rappeler les valeurs normales de pression artérielle, qui sont < 120 mmHg pour la PAS et < 80 pour la PAD (OMS, JNC VI, ANAES 2000) La dyslipidémie se définit par rapport au bilan normal : un taux de triglycérides supérieur à 2 g/l et/ou un LDL cholestérol supérieur à 1,30 g/l et/ou un HDL cholestérol inférieur à 0,35 g/l sont à prendre en considération chez le diabétique. * LDL cholestérol calculé par la formule de Friedewald : LDL cholestérol = cholestérol total - HDL cholestérol - triglycérides / 5 (en g/L)

et ses pathologies associées Le diabète de type 2 et ses pathologies associées les plus fréquentes au moment du diagnostic Surpoids 50 à 80 % HTA 50 à 70 % Dyslipidémie 30 à 40 % Certaines pathologies sont volontiers associées au diabète de type 2. C’est le cas principalement de l’excès pondéral qui concerne 50 à 80 % des diabétiques, de la dyslipidémie observée dans 30 à 40 % des cas , et surtout de l’hypertension artérielle présente dans 50 à 70 % des cas. Ces pathologies font partie de celles qui définissent le syndrome d ’insulinorésistance et sont des facteurs de risque majeurs reconnus.

d’insulinorésistance Le syndrome métabolique Diabétique ou intolérant au glucose + 2 au moins des critères suivants : - Hypertension artérielle - dyslipidémie Triglycérides > 2 g/l HDL < ou = 0,35 g/l = - Obésité et / ou RTH augmenté - Micro-albuminurie Syndrome métabolique Le syndrome métabolique, ou syndrome d'insulinorésistance se définit par l ’association au diabéte de type 2 ou à l ’intolérance au glucose, d ’au moins deux des critères suivants : - HTA - dyslipidémie ( triglycérides supérieurs à 2 g/l et / ou HDL < 0,35 g/l) - obésité et/ou RTH augmenté - micro-albuminurie Autre nom : syndrome d’insulinorésistance Isomaa B. et al. Diabetes Care 2001; 24 (4) :683-689

Les complications microvasculaires la rétinopathie : 1ère cause de cécité dans le monde 25 % des cécités sont d’origine diabétique  intérêt du fond d’œil annuel la néphropathie 1ère cause d’insuffisance rénale nécessitant dialyse >25 % des dialysés sont diabétiques 90 % des diabétiques dialysés sont de type 2 la neuropathie périphérique : troubles trophiques des MI autonome : neuropathie autonome cardiaque ( ischémie silencieuse, hypo TA orthostatique) Les complications du diabète sont essentiellement des complications vasculaires, micro- ou macrovasculaires: Les complications microvasculaires  sont la rétinopathie, la néphropathie et la neuropathie périphérique et autonome 25 % des rétinopathies sont d'origine diabétique c'est la première cause de cécité dans le monde : d'où la nécessité d'un contrôle annuel du fond d'œil. la néphropathie est la première cause d'insuffisance rénale nécessitant dialyse. Un dialysé sur quatre est diabétique et la dialyse ne concerne pas que les diabétiques de type 1 puisque, bien que proportionnellement moins nombreux par rapport à leur nombre total, les diabétiques de type 2 représentent 50 % des diabétiques dialysés. D'où la nécessité d'un contrôle annuel de la fonction rénale. La neuropathie périphérique s'exprime par des troubles trophiques au niveau des membres inférieurs Les complications micro-vasculaires du diabète de type 2 sont donc source majeure de handicap, d ’altération de la qualité de vie de coût…et sont directement liées au niveau glycémique.

Les complications macrovasculaires Coronaropathies : 27 % des diabétiques de type 2 hospitalisés (quel que soit le motif) ont une cardiopathie ischémique accidents vasculaires cérébraux : Risque d’AVC x 2 à 3 artérite des membres inférieurs : + troubles trophiques = pied diabétique = 5000 amputations par an en France Les complications macrovasculaires, coronaropathie, accidents vasculaires cérébraux, artérite des membres inférieurs sont également très fréquentes. L'incidence considérable de la comorbidité diabète - pathologie cardio- vasculaire amène à poser un nouveau regard sur le couple cœur et diabète. Une étude de cohorte menée par l ’OMS a montré que parmi les patients hospitalisés, dont l ’âge moyen était de 46 ans, la prévalence des cardiopathies ischémiques est de 27 % chez les diabétiques de type 2. Les complications cardiovasculaires du DT2 sont donc dominées par la coronaropathie, qui menace le pronostic vital, et sont liées non seulement au niveau glycémique, mais aussi aux pathologies associées, principalement HTA et dyslipidémies. Le risque d'accident vasculaire cérébral est multiplié par 2 à 3. Et l'artérite des membres inférieurs présente d'autant plus de gravité qu'elle est fréquemment associée à des troubles trophiques réalisant l'entité clinique du "pied diabétique" qui se traduit en France par 5000 amputations par an.

Coûts sociaux du diabète 33 625 F / an 13 425 F / an 11 607 F / an Les coûts sociaux du diabète sont significatifs et les pouvoirs publics en ont fait une priorité nationale de santé publique en 1998. Les chiffres reproduits ici sont ceux du Rapport du Haut Comité de Santé Publique de 1999. (Exprimés en Euros les chiffres sont respectivement 1770, 2046 et 5126) Priorité nationale de santé publique Rapport du Haut Comité de Santé Publique 1999

sur le risque cardiovasculaire du patient diabétique de type 2 Un nouveau regard sur le risque cardiovasculaire du patient diabétique de type 2 Les complications cardiovasculaires Un nouveau regard sur les complications cardiovasculaires

Physiopathologie Environnement et génétique Insulinorésistance HTA hyperinsulinisme puis hypoinsulinisme dyslipidémies À l’origine du diabète de type 2 interviennent des facteurs génétiques et environnementaux. Il en résulte 2 sortes d’anomalies : perturbation des effets de l’insuline sur certaines cibles, principalement sur le muscle et le foie : c’est l’insulinorésistance. altération de l’insulinosécrétion : hyperinsulinisme d'abord, puis hypoinsulinisme Les mêmes facteurs génétiques et environnementaux sont impliqués dans la survenue de l’hypertension artérielle et de la dyslipidémie, elles-mêmes aggravées par l’insulinorésistance et le diabète et à l'origine des complications L’imbrication de ces différentes anomalies montre bien la nécessité d’une prise en charge globale multifactiorelle. Diabète complications

- dyslipidémie - microalbuminurie - sédentarité - alimentation - tabac Facteurs de risque Anomalies du syndrome d’insulino-résistance : - obésité - HTA - dyslipidémie - microalbuminurie Les facteurs de risque peuvent être classés en deux groupes : Les anomalies du syndrome d'insulinorésistance : obésité, HTA et dyslipidémie et microalbuminurie les facteurs associés : sédentarité, alimentation, tabagisme Facteurs associés : - sédentarité - alimentation - tabac

Mortalité cardiovasculaire Événements pour 10 000 personnes / an Essai MRFIT: Facteurs de risque pris en compte : tabagisme, cholestérol total ≥ 2 g/l PA systolique ≥ 140 mm Hg. L’importance du syndrome métabolique est mis en évidence par l’étude “ Multiple Risks Factor Intervention Trial ” (MRFIT). On observe une différence de mortalité cardiovasculaire très significative entre diabétiques et non diabétiques, prenant en compte le nombre de facteurs de risque. Les trois facteurs retenus dans cette étude étaient le tabagisme, le cholestérol total supérieur ou égal à 2g/l et une pression artérielle systolique supérieure ou égale à 120 mm de mercure. Nombre de facteurs de risque CV (1) Stamler J et al. Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). Diabetes Care 1993 ; 16 : 434-444. Mortalité cardiovasculaire en pourcentage,chez les hommes, avec ou sans diabète de type 2, en fonction des facteurs de risque

En cas de lésions athéromateuses préexistantes Le risque cardiovasculaire augmente avec l’âge En cas de lésions athéromateuses préexistantes Mortalité cumulée (%) Le risque cardiovasculaire augmente avec l’âge s’il existe des lésions athéromateuses préexistantes. Ce graphe de KROLEWSKI montre les causes de la mortalité cumulée des diabétiques de type 1, suivis sur une période de 20 à 40 ans selon l’âge. La mortalité est nettement dominée par mortalité coronaire, notamment après 40-45 ans. Age (en années) Krolewski A.S. et al. American Journal of Cardiology 1987 ; 59 : 750-5

Le ventricule gauche du patient hypertendu diabétique 1950 sujets hypertendus dont 20% diabétiques Unités Cette étude de Palmieri et al. explorait les liens entre diabète de type 2 et changements dans la structure et la fonction du ventricule gauche, indépendamment de l ’obésité et de la pression artérielle systolique. Elle a été conduite chez les 1950 sujets hypertendus non coronariens de l ’étude HyperGEN dont 20 % étaient diabétiques. Après ajustement pour l ’âge et le sexe, les diabétiques ont une fréquence cardiaque plus élevée, la masse et l ’épaisseur du ventricule gauche sont plus importantes, faiblement corrélées à l ’insulinorésistance, et la fonction myocardique est altérée, de façon indépendante de l ’âge, du sexe, de l ’IMC, de la PA, et de l ’athérosclérose. Chez le diabétique, la fonction myocardique est altérée Palmieri V. Circulation 2001 : 2/9 : 102-107

albuminurie / facteurs Coronaropathies et protéinurie dans le diabète de type 1 Association albuminurie / facteurs établis de risque : - HTA - Dyslipidémie - - Troubles de la coagulation. 43 % Incidence cumulée en % 9 % L’incidence cumulative des cardiopathies ischémiques dépend dans le diabète de type 1 de la présence ou non d’une protéinurie. L’étude du Sténo Hospital au Danemark montre que six ans après la découverte d’une protéinurie, 40 % des diabétiques de type 1 sont atteints de pathologie coronaire alors que seuls 6 % le sont parmi ceux de même âge et de même durée de diabète mais indemnes de protéinurie. Chez ces diabétiques de type 1, l’albuminurie est associée à des facteurs établis de risque de cardiopathie ischémique : élévation de la pression artérielle, anomalies lipidiques. Années (après découverte de la protéinurie) Incidence des coronaropathies après 6 ans :43 % avec protéinurie, 9 % sans protéinurie Etude du Steno-Hospital : Jenssen T et al. Diabetologia 1988 ; 31 : 142-145

Rôle de la microalbuminurie Etude prospective : 840 diabétiques anciens 54,8 % normoalbuminuriques 24,8 % avec microalbuminurie 20,5 % avec protéinurie 12 années de suivi 364 décès d’origine cardiovasculaire Risque relatif ajusté aux autres facteurs de risque : 1,84 pour microalbuminurie 2,61 pour protéinurie Le but de cette étude de VALMADRID et al. est de savoir si la présence d’une microalbuminurie ou d’une protéinurie est un facteur de risque indépendant de la mortalité cardiovasculaire chez le diabétique de type 2. Cette étude prospective comprend 840 diabétiques diagnostiqués depuis longtemps, qui ont pu fournir un examen urinaire en 1984-1986. 54,8 % étaient normoalbuminuriques, 24,8 % avaient une microalbuminurie et 20,5 % une protéinurie. Pendant les 12 années de suivi, 364 décès d’origine cardiovasculaire ont été recensés. Le risque relatif (RR) ajusté aux autres facteurs de risque et aux complications du diabète est de 1,84 pour la microalbuminurie et de 2,61 pour la protéinurie. Il s’agit donc d’un facteur de risque indépendant.  Facteur de risque indépendant Valmadrid C.T. et al. Arch.Int.Med 2000 ; 160 (8) : 1093-1100

Chez le diabétique de type 2 sans maladie cardiaque identifiée : Rôle de la microalbuminurie Chez le diabétique de type 2 microalbuminurique sans maladie cardiaque identifiée : Le but de cette étude de RUTTER et al. était de déterminer si la microalbuminurie peut influencer la masse du ventricule gauche (VG) chez 56 patients diabétiques sans maladie cardiaque identifiée (29 sans microalbuminurie et 29 avec). L’indice de masse et la prévalence de l’hypertrophie du VG sont plus élevés chez les diabétiques microalbuminuriques. Ceci est peut-être lié à l’augmentation de la pression artérielle systolique nocturne mise en évidence dans ce groupe. Une corrélation a été mise en évidence entre l’indice de masse corporelle et la masse du VG. Qu ’il soit hypertendu ou non, le patient diabétique de type 2, a fortiori s ’il présente une microalbumine, semble particulièrement exposé à des modifications structurelles et fonctionnelles du myocarde. Il existe une relation linéaire entre IMC et log indice de masse VG Rutter M.K. et al. Diabet. Med 2000 ; 17(4) 321-5

Rôle des facteurs de coagulation Corrélation entre le taux des facteurs de coagulation et la survenue d’événements coronaires chez le diabétique * = Survenue d’événements coronaires Le rôle des facteurs de coagulation a été étudié par SAITO et al. (étude ARIC). Les taux de fibrinogène et de facteur Willebrand, ainsi que l’activité des facteur VII et VIII et le nombre des leucocytes sont des prédicteurs de maladies coronaires chez les patients diabétiques. Ce tableau illustre le risque relatif de coronaropathie selon ces 5 facteurs. Saito I et al. Annals of Intern Medicine 2000 ; 133(2) : 81-91

Augmentation de la mortalité si syndrome métabolique Prévalence du syndrome métabolique et incidence sur le risque coronarien (n= 4483) Non diabétiques : 10 à 15 % des cas Intolérants au glucose : 42 à 64 % des cas Diabétiques de type 2 : 78 à 84 % des cas L'étude Isomaa a eu pour but de déterminer la prévalence du syndrome métabolique et son incidence sur le risque coronarien. Ce syndrome n'est présent que chez 10 à 15 % des non-diabétiques, tandis qu'il concerne un patient sur deux en cas d'intolérance au glucose et environ 3 sur 4 s'il s'agit de diabétiques de type 2. Cette étude confirme la pertinence clinique de la définition OMS du syndrome métabolique, puisqu ’il se traduit par une mortalité cardiovasculaire significativement augmentée. Augmentation de la mortalité cardiovasculaire si syndrome métabolique 12,0 % versus 2,2% (p < 0,001) : Isomaa B. et al. Diabetes Care 2001; 24 (4) : 683-689

Prévalence des facteurs de risque chez des patients souffrants de pathologies coronaires graves Les études Euroaspire I et II, multicentriques, ont été conduites dans 9 pays et avaient pour objet l'étude de la prévalence des facteurs de risque chez les patients souffrant de pathologies coronaires graves. Parmi ces facteurs, le diabète occupe une place importante. On note une nette amélioration de la prévalence des dyslipidémies, malgré une hausse de celle de l ’obésité. Cette amélioration peut s ’expliquer par une amélioration des recommandations sur la prise en charge de l ’hypercholestérolémie (simplification des recommandations) et par un meilleur recours aux traitements hypolipémiants. En revanche, l ’HTA et le diabète progressent dans cette population, et doivent dont être l ’objet d ’une vigilance particulière, compte-tenu du risque qu ’ils représentent pour le patient. L ’augmentation observée de la prévalence de l ’obésité est probablement à mettre en corrélation avec l ’augmentation du diabète et de l ’HTA. Les résultats de ces études montrent la nécessité d’amélioration des efforts de prévention Euroaspire I and II Group . The Lancet 2001; 357: 995-1001

Corrélation entre l’HbA1c moyenne (1), la pression artérielle systolique moyenne (2) et l’incidence des infarctus du myocarde et des complications microvasculaires chez le diabétique (événements pour 1000 patients/années) STRATTON et al. dans l’étude UKPDS 35 ont montré la corrélation entre l’hémoglobine glyquée moyenne et la survenue de complications microvasculaires et d’infarctus du myocarde chez le diabétique de type 2. ADLER et al, dans l’étude UKPDS 36 ont montré l’incidence de la pression artérielle moyenne sur ces 3 types de complications. HbA1c moyenne PA systolique moyenne (1)D’après Stratton IM et al. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS 35) BMJ 2000 ; 321 : 405-12 (2) D’après Adler et al. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS 36) BMJ 2000 ; 321 : 412-19

Mortalité par infarctus Environ 30 % des infarctus surviennent chez les diabétiques de type 2 (1) 70 % décès de diabétiques ont une origine cardiaque (2) La mortalité par infarctus est multipliée par 2 à 4 chez les diabétiques (3) La mortalité par infarctus chez le diabétique de type 2 a été étudiée par plusieurs auteurs : les résultats de ces études montrent l’importance du diabète de type 2 dans la survenue de ces accidents coronariens : près du tiers des infarctus surviennent chez le diabétique de type 2 70 % des décès des diabétiques ont une origine cardiaque la mortalité par infarctus est multipliée par 2 à 4 chez le diabétique. Kell. U et al. Européan Heart Journal 1988 : 19 ; 1197-1207 (2) King et al. Diabetes Care 1998 ; 21 (9) : 1 414-1 431 (3) Kannel W.R. et al. Circulation 1979 ; 59 : 8-13

Mortalité par insuffisance coronarienne Diabétiques n = 1079 Non diabétiques n = 1373 Suivi = 7 ans % de décès HAFFNER et al. ont étudié en Finlande la mortalité par insuffisance coronarienne après un suivi de 7 ans chez plus de 2000 sujets. C’est ainsi que 1373 patients non-diabétiques ont été comparés à 1059 patients diabétiques. La mortalité est de 19 % chez les non-diabétiques ayant présenté un infarctus du myocarde antérieur alors qu’elle n’est que de 3,5 % chez ceux n’en ayant pas présenté. Elle est par contre de 45 % chez les diabétiques ayant présenté un infarctus et de 20 % chez ceux qui en étaient indemnes. La mortalité coronarienne chez le diabétique sans antécédent d ’infarctus est équivalente à celle du patient non diabétique ayant présenté un IDM Ce qui conduit à recommander une attitude de prévention primaire chez le diabétique, comparable à la prise en charge du post IDM. Haffner et al. N-Eng J Med 1998 ; 339 : 229-236

Les grandes études d’intervention Un nouveau regard.. les grandes études d'intervention

Etude HOT patients hypertendus sous groupe diabétiques n = 1501 Réduction des événements CV majeurs : Comparaison objectif PAD < 80 mmHg versus objectif PAD < 90 mmHg Résultats : Objectifs < 80 mmHg chez le diabétique Evénement CV : - 51 % (p = 0,005) Mortalité CV : - 66 % (p = 0,016) L'étude HOT (Hypertension Optimal Traitment) avait pour objet de comparer l'objectif "pression artérielle diastolique inférieure à 80 mmHg " versus celui "PAD inférieure à 90 mmHg ". Les résultats ont permis d'objectiver une réduction significative de la fréquence des événements et de la mortalité cardiovasculaire avec l'objectif " inférieure à 80mmHg", respectivement de 51% et de 66%. Cette étude a permis de rejeter la suspiscion d ’un éventuel sur-risque coronaire attaché à une réduction trop stricte de la PAD ‘(« courbe en J »), et montre au contraire le bénéfice clinique obtenu grâce à une PAD bien contrôlée. Cette étude plaide pour un contrôle tensionnel strict et a contribué à la définition des valeurs cibles avec la mise en évidence d ’un niveau optimal à 138 / 80 mmHg Niveau tensionnel optimal pour incidences minimales = 138 / 80 mmHg Hansson L. et al. Lancet 1998 ; 351 : 1755-1762

United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) Objectif principal : - Déterminer si traitement intensif du diabète  Réduction des complications Objectif secondaire : - Déterminer avantages et inconvénients des différents traitements Etude annexe : - Déterminer si traitement intensif de l’HTA par IEC ou ß - bloquants  Réduction des complications * L’étude UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) a commencé en 1977 et s’est poursuivie depuis. Son principal objectif était de déterminer si un traitement dit “ intensif ” de l’hyperglycémie du diabète de type 2 permettait de réduire la survenue des complications de micro et macroangiopathie. Son objectif secondaire était de déterminer les avantages et les inconvénients des différents traitements Dans une étude annexe, l ’objectif poursuivi était de déterminer si le traitement intensif de l ’hypertension chez le diabétique de type 2 par ß bloquants ou par IEC permettait de réduire l ’incidence des complications (par rapport au contrôle moins strict par toute autre thérapeutique). * Par rapport à contrôle moins strict par toute autre classe thérapeutique (diurétiques, centraux, inh.calciques, etc)

définitions des « endpoints » utilisés UKPDS définitions des « endpoints » utilisés Complications liées au diabète : mort subite, décès par hyperglycémie ou hypoglycémie infarctus (fatal ou non), angor, insuffisance cardiaque AVC insuffisance rénale amputation hémorragie du vitré, rétinopathie, cécité, cataracte Mortalité liée au diabète : décès par : hyperglycémie ou hypoglycémie, infarctus, AVC, artériopathie périphérique, pathologie rénale. mort subite Mortalité globale : décès de toutes causes Les résultats de l ’étude UKPDS ont été exprimé en fonction de la prévalence de certaines pathologies ou complications, définies comme « endpoints » Les listes précises des événements composant chacun des items sont exposées ici.

UKPDS - principaux résultats Réduction de risque, patients en surpoids diabétiques de type 2, sous contrôle intensif par metformine vs contrôle par traitement conventionnel - 32 % Evénements pour 1 000 patients/années p = 0,0023 - 36 % - 39 % p = 0,011 - 42 % p = 0,01 Cette étude UKPDS 34 a également comparé trois approches du contrôle glycémique, chez les patients diabétiques de type 2 en surpoids : l'une avec un traitement conventionnel, l'autre avec la metformine, le troisième avec d ’autres traitements intensifs . Le traitement par la metformine a permis une réduction significative du nombre de complications liées au diabète, ainsi que de la mortalité liée au diabète, de la mortalité globale et des infarctus du myocarde. p = 0,017 UKPDS 38 BMJ. 1998 ; 317 : 703-12

chez les patients diabétiques de type 2 UKPDS - Principaux résultats Réduction du risque chez les patients diabétiques de type 2 (contrôle intensif par sulfamides ou insuline vs contrôle conventionnel) Evénements pour 1 000 patients / années * Traitement : NS 46 NS NS * p = 0,029 40,9 Les résultats de l ’étude UKPDS 33 ont montré l ’intérêt du contrôle glycémique strict : Le contrôle strict a permis une réduction significative de l ’incidence des complications liées au diabète. La réduction du risque d ’infarctus est à la limite de la significativité 17,4 14,7 UKPDS 33. The Lancet 1998; 352 : 837 - 53

UKPDS - principaux résultats Corrélation entre le risque absolu et le tauxd’HbA1c (le risque 1,0 est défini pour une HbA1c < 6 % ) (échelle logarithmique) Dans l’étude UKPDS 35, STRATTON et al. ont pu montrer la relation linéaire en échelle logarithmique existant entre le taux d’HbA1c et le risque absolu de complications liées au diabète, de mortalité liée au diabète et de mortalité globale, soulignant ainsi l’importance du contrôle de l’hyperglycémie. À chaque réduction d ’un point de l ’ HbA1c correspond une réduction très significative des complications et de la mortalité: - moins 21 % pour les complications liées au diabète - moins 21 % pour la mortalité liée au diabète - moins 14 % pour la mortalité globale 1)D’après Stratton IM et al. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS 35) BMJ 2000 ; 321 : 405-12

UKPDS - Principaux résultats Réduction du risque (contrôle strict par IEC ou ß - bloquants vs contrôle moins strict par autres traitements) chez les patients diabétiques de type 2 hypertendus - 24 % Evénements pour 1 000 patients / années p = 0,0046 - 17 % - 20 % - 32 % L’étude UKPDS 38 a comparé deux approches du contrôle tensionnel. L’une stricte, l’autre moins stricte. Avec un recul médian de 8,4 ans, le contrôle tensionnel strict a réduit de 24 % le nombre de premiers événements liés au diabète et de 37 % les atteintes microvasculaires. Chez 29 % de ces hypertendus diabétiques, le contrôle strict n’a pu être obtenu qu’avec l’utilisation d’au moins 3 anti-hypertenseurs. Aucune différence significative n ’a été mise en évidence entre les IEC et les ß bloquants. NS NS P = 0,19 UKPDS 38 BMJ. 1998 ; 317 : 703-12

UKPDS - principaux résultats Corrélation entre le risque absolu et la pression systolique moyenne (le risque 1,0 est défini pour une PAS < 120 mm Hg) (échelle logarithmique) ADLER et al, dans l’étude UKPDS 36 ont pu montrer une relation linéaire, en échelle logarithmique, entre la pression systolique moyenne et le risque absolu de complications liées au diabète, de mortalité globale et de mortalité liée au diabète, soulignant ainsi l’importance du contrôle tensionnel chez le diabétique de type 2. À chaque réduction de 10 mmHg de la PAS correspond une réduction très significative des complications et de la mortalité: - moins 12 % pour les complications liées au diabète - moins 17 % pour la mortalité liée au diabète - moins 12 % pour la mortalité globale Adler et al. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS 36) BMJ 2000 ; 321 : 412-19

Etude 4S Dyslipidémies Résultats : diminution du risque : Première étude de prévention secondaire Intérêt d’un traitement hypolipémiant 4444 patients (35-70 ans) Etude comparative simvastatine vs placebo Résultats : diminution du risque : Mortalité totale - 30 % Décès par événement coronaire - 42 % Survenue d’événement coronaire - 34 % Chirurgie de revascularisation coronaire - 37 % L’intérêt du traitement hypolipémiant a été démontré par l’étude 4S. Cette étude a été la première étude de prévention secondaire à démontrer qu’un traitement hypocholestérolémiant pouvait abaisser significativement la mortalité d’origine coronaire et la mortalité globale (étude simvastatine versus placebo). Cette étude a été conduite chez 4444 patients des deux sexes âgés de 35 à 70 ans, qui avaient un angor stable, des antécédents d’infarctus du myocarde, une hypercholestérolémie et un taux de triglycérides élevé malgré un régime diététique suivi pendant 8 semaines, le traitement hypolipémiant a réduit significativement de 30 % (p = 0,0003) la mortalité totale, de 42 % le risque de décès par événement coronaire, de 34 % (p < 0,00001) le risque de survenue d’un ou plusieurs événements coronaires majeurs et de 37 % (p>0,00001) celui d’avoir recours à une procédure de revascularisation myocardique. Etude 4S Lancet 1994 ; 344 : 1383-9

Réduction du risque cardiovasculaire chez les diabétiques (n = 202) Etude 4S : Réduction du risque cardiovasculaire chez les diabétiques (n = 202) (%) - 50% * - 43% * - 36% * Cette étude 4 S comprenait une cohorte de 202 patients diabétiques. La réduction du risque cardiovasculaire a été étudiée sous traitement par simvastatine versus placebo. La mortalité globale sous simvastatine a été réduite de 43 %, la mortalité coronarienne de 36% et la fréquence des événements coronariens de 50% (p < 0,002 dans chaque cas) * p < 0,002 Etude 4S , d ’après Pyörälä K. et al. Diabetes Care 1997; 20: 614-620 :

Diminution du risque en cas de prévention secondaire Etude CARE Cholesterol And Recurrents Events Diminution du risque en cas de prévention secondaire avec normalisation du cholestérol chez les diabétiques Traitement avec 40mg de pravastatine pendant 5 ans n = 4159 dont 586 diabétiques L'étude CARE (Cholesterol And Recurrents Events) avait pour objet d'étudier la réduction du risque en cas de prévention secondaire avec normalisation du cholestérol chez les diabétiques. La durée de l'étude a été de 5 ans et le traitement administré a été la pravastatine à la dose de 40 mg/j Les 4159 patients inclus comprenaient 586 diabétiques. CARE Circulation 1998; 98: 2513-9 CARE Circulation 1998; 98: 2513-9

Etude CARE résultats : diminution du risque - 25% * - 27% * - 23% * * p < 0,05 Les résultats de l'étude CARE montrent un réduction significative du risque sous pravastatine versus placebo : moins 23 % pour les infarctus et moins 25 % pour les événements coronariens. Le LDL cholestérol a été réduit de 27% CARE Circulation 1998; 98: 2513-9

sur le risque cardiovasculaire du patient diabétique de type 2 Un nouveau regard sur le risque cardiovasculaire du patient diabétique de type 2 Les recommandations Les recommandations

 enjeu médical majeur de santé publique Rapport CNAM (mai 1998) (1) Objectifs pour le diabète de type 2 : Poursuivre l’amélioration du dépistage Améliorer observance Mieux adapter l’éducation Mieux coordonner les acteurs de santé  enjeu médical majeur de santé publique Le rapport de la CNAM de mai 1998 désigne le diabète comme une réalité sanitaire préoccupante en soulignant la nécessité de poursuivre l'amélioration du dépistage, d'améliorer l'observance, de mieux adapter l’éducation du patient et de mieux coordonner les acteurs du système de soins. Le diabète a donc été déclaré “ enjeu médical majeur de santé publique ”. Ce même rapport de la CNAM fait état de données statistiques intéressantes : Le suivi du diabétique est effectué plus de 9 fois sur 10 uniquement par le médecin généraliste. Le nombre moyen de consultations par malade et par an est de 10,2 chez le généraliste. Rôle majeur du MG : Le suivi est fait plus de 9 fois sur 10 par le généraliste Nombre moyen de consultations par malade et par an = 10,2

Dosages d’HbA1c remboursés Rapports CNAM (1998 - 99) (2) Dosages d’HbA1c remboursés La CNAM a étudié également le nombre de dosages d’HbA1c remboursés. (Rappelons ici que le dosage d’HbA1c est fondamental pour le suivi du diabète). La comparaison des résultats des deux années 98 et 99 met en évidence une amélioration du suivi, traduite par une augmentation de la fréquence des dosages d ’ HbA1c .

Rapports CNAM (1998 - 99) (3) La prise en charge du diabète de type 2 : les traitements médicamenteux Le rapport de la CNAM permet de connaître les prescriptions médicamenteuses pour le diabète de type 2 Près des deux tiers des patients sont traités en monothérapie En 1998, les biguanides étaient utilisés dans près de 50 % des prescriptions (16,7 + 25,7 + 5,9 = 48,3%)

Rapport CNAM (mai 1998) (4) Recommandations admises : Tous les 3 à 4 mois : HbA1c 1 fois par an : Mesure de la TA Examen ophtalmologique Mesure de la microalbuminurie Bilan lipidique Examen CV + ECG Le rapport de la CNAM rappelle aussi la périodicité des éléments de surveillance : Tous les 3 mois : HbA1c 1 fois par an : TA, fond d’œil, microalbuminurie, bilan lipidique, examen cardiovasculaire et ECG.

Les Recommandations (1) Objectif glycémique : HbA1c ≤ 6,5 %  Diminution du risque de complications liées au diabète ANAES Recommandations - mars 2000 L’ANAES a édité des recommandations concernant le traitement et le suivi des diabétiques de type 2. Parmi celles-ci, l’objectif glycémique à atteindre est une HbA1c inférieure ou égale à 6,5 %, ce qui permet une réduction significative du risque de complications liées au diabète.

Les Recommandations (2) Diabète de type 2 glycémie à jeun  1,26 g/l Régime + activité physique HbA1c > 8 % HbA1c ≤ 8 % HbA1c compris entre 6,6 et 8 % Evaluer Bénéfices / inconvénients Continuer L’ANAES a ainsi élaboré un arbre décisionnel pour le traitement du diabète de type 2. La première partie de cet arbre se réfère au taux HbA1c. Monothérapie orale ANAES Recommandations, mars 2000

Les Recommandations (3) Monothérapie orale IMC > 28 IMC < 28 Metformine : bénéfice pondéral Sulfamides : risque hypoglycémique Inhibiteurs des alphaglucosidases : activité hypoglycémiante globale légèrement inférieure Metformine Sulfamides ou inhibiteurs des alphaglucosidases si intolérance à la metformine La deuxième partie de l’arbre décisionnel se réfère à l’indice de masse corporelle. La metformine est préconisée en monothérapie de première intention dans tous les cas. ANAES Recommandations, mars 2000

Niveau tensionnel optimal Les recommandations (4) Objectif tensionnel : 140/80 mm Hg Niveau tensionnel optimal chez le diabétique de type 2 = inconnu ANAES Recommandations Avril 2000 Les recommandations de l’ANAES concernant le contrôle tensionnel indiquent un objectif tensionnel égal à 140/80 mm de mercure. (Pour mémoire, l'étude HOT évoquée précédemment trouvait un niveau optimal de 138 / 80mmHg.) Le niveau tensionnel optimal chez le diabétique de type 2 n’est cependant pas connu.

Les recommandations (5) Eléments à prendre en considération pour la personnalisation du traitement antihypertenseur Diabètes (type 1 et 2) avec protéinurie IEC (de préférence) -bloquants cardiosélectifs, diurétiques à faible dose, IEC L’ANAES recommande de personnaliser le traitement du diabète selon le type et selon l’existence ou non d’une protéinurie. Diabète de types 1 et 2 avec protéinurie : IEC de préférence. Diabète de type 2 :  bloquants cardiosélectifs, diurétiques à faible dose ou IEC. Diabète (type 2) ANAES Recommandations (avril 2000)

Une évaluation spécialisée est recommandée Les recommandations (6) HTA du diabétique de type 2  Recours fréquent à plurithérapie Une évaluation spécialisée est recommandée (accord professionnel) ANAES Recommandations Avril 2000 L’étude UKPDS 38 a montré la fréquente nécessité d’un recours à une plurithérapie dans le traitement de l’hypertension du diabétique de type 2. Selon accord professionnel, l’ANAES recommande dans ce cas l’évaluation spécialisée.

Traitement hypolipémiant Les recommandations (7) Dyslipidémies : dépistage recommandé chez le diabétique de type 2 Si anomalies lipidiques persistantes après obtention du meilleur contrôle glycémique possible Traitement hypolipémiant ANAES Recommandations Avril 2000 Le dépistage des dyslipidémies est recommandé chez le diabétique de type 2. Il convient dans un premier temps d’essayer d’obtenir un contrôle glycémique le meilleur possible. Si les anomalies lipidiques persistent, un traitement hypolipémiant doit être institué.

Les recommandations (8) dyslipidémies Bilan de première intention : Exploration d’une anomalie lipidique: Cholestérol total Triglycérides HDL cholestérol Suivi : tous les ans Thérapeutique adaptée ANAES Recommandations La prise en charge des dyslipidémies comprend : Un bilan de première intention appelé “ exploration d’une anomalie lipidique ” (EAL) et comprenant : cholestérol total, triglycérides et HDL cholestérol. Le LDL cholestérol ne sera mesuré que si le taux de triglycérides est supérieur à 4g/l. Dans les autres cas, il peut être calculé par la formule de FRIEDEWALD. Un suivi annuel avec EAL Une thérapeutique adaptée

Les objectifs de traitement des dyslipidémies Ce tableau, établi par le comité d ’experts de l ’ALFEDIAM, résume les objectifs lipidiques qui doivent être obtenus chez le diabétique. L ’attitude thérapeutique est d ’autant plus rigoureuse que le diabète s ’accompagne d ’une diminution du HDL cholestérol et / ou s ’il est associé aux autres facteurs de risque que sont le tabagisme, l ’HTA, les antécédents familiaux, l ’hypertrophie ventriculaire gauche, la protéinurie, OU, en prévention secondaire, l ’athérosclérose documentée sur le plan clinique ou paraclinique. * HDL ≤ 0,40 chez l ’homme et ≤ 0,35 chez la femme, et / ou tabagisme, HTA, antécédents familiaux, HVG, protéinurie OU, en prévention secondaire, athérosclérose documentée J.M.Brun, P. Drouin, F.Berthezene, B.Jacotot, D.Pometta : dyslipidémies du patient diabétique (comité d ’experts de l ’ALFEDIAM)

En pratique... Un nouveau regard, en pratique..

font la gravité de la maladie Les complications font la gravité de la maladie - 10 % rétinopathie - 10 % néphropathie (3 à 30 %) - 10 % neuropathie (7 à 30 %) - 20 % coronaropathie Après 10 ans de diabète : Au moins une complication chez 35 % des patients On sait donc que les complications du diabète font toute la gravité de la maladie. Après dix ans dévolution du diabète, les 4 grandes complications que sont la rétinopathie, la néphropathie, les neuropathies et surtout les coronaropathies, sont présentes avec une fréquence non négligeable. 35 % des patients présentent au moins une de ces complications. Or, ces complications peuvent être retardées ou évitées par un bon contrôle des facteurs de risque et, en particulier, de la glycémie et de la pression artérielle. Elles peuvent être retardées (ou évitées) par un bon contrôle : - glycémique - tensionnel - ... Ecodia 1998

Intérêt du traitement antihypertenseur chez le diabétique Diminution du nombre d’événements en % Tuomilehto, dans une étude récente de 1999, a montré l'intérêt du traitement antihypertenseur chez le diabétique. Dans cette étude, un traitement par nitrendipine a permis une réduction du nombre des événements cardiovasculaires chez le diabétique significativement plus importante que chez les non-diabétiques Réduction des événements CV après traitement anti-HTA par la nitrendipine D’après Thomilehto J. et al. NEJM 1999 ; 340 : 677-684

Intérêt de l’amélioration de l’hygiène de vie chez les sujets intolérants au glucose Étude Tuomilheto et al (patients obèses, n = 522) Probabilité cumulée de rester sans diabète * p < 0,001 * Une bonne hygiène de vie permet de prévenir la survenue du diabète de type 2 Plus récemment, Tuomilehto, a souligné l'intérêt de l'amélioration de l'hygiène de vie chez des sujets obèses intolérants au glucose. Les résultats de cette étude de 2001 ont suggéré que le respect de l'hygiène de vie permet de prévenir la survenue du diabète de type 2. Années de l’étude Tuomilehto J. et al. N. Engl. J. Med. 2001; 344 (18): 1343-1350

En pratique Prise en charge du patient diabétique de type 2 = Prévention des complications macro - et microvasculaires Doit être globale : - Contrôle glycémique - Contrôle tensionnel - Contrôle lipidique - Lutte contre le surpoids, la sédentarité et le tabac (éducation du diabétique) En pratique: la prise en charge et le suivi du diabétique de type 2 a pour objectif principal la prévention des complications macro et microvasculaires. Cette prise en charge ne peut être que globale, incluant contrôle glycémique, contrôle tensionnel, contrôle lipidique et lutte contre le surpoids, la sédentarité et le tabac.

Education du diabétique Confrontation permanente du patient et des mesures nécessaires à son traitement Plusieurs niveaux : - objectifs du médecin et désirs du patient - nouveaux messages face aux croyances du patient - idées préconçues - Acquisition de nouvelles compétences - Maitrise de nouvelles attitudes thérapeutiques Le patient diabétique est confronté à chaque instant aux mesures nécessaires à son traitement. L'éducation du patient est un aspect fondamental du traitement qui se heurte à plusieurs niveaux de difficultés, dont les principaux sont : la concordance entre les objectifs du médecin et les désirs du patient la capacité pour le médecin à délivrer de nouveaux messages face aux croyances du patient, la lutte contre les idées préconçues la capacité du patient à intégrer de nouvelles compétences la maîtrise de nouvelles attitudes thérapeutiques

En conclusion... Épidémie de diabète en progression  Risque cardiovasculaire stratégie thérapeutique : - mise en œuvre des moyens de contrôle - stratégies hypoglycémiantes - stratégies antihypertensives - traitements hypolipémiants - lutte contre le surpoids et la sédentarité - éducation du diabétique En conclusion: L'épidémie de diabète est en progression et, par voie de conséquence, le risque cardiovasculaire l'est aussi. Une attitude thérapeutique adéquate est donc indispensable, mettant en jeu non seulement les moyens de contrôle et les stratégies hypoglycémiantes, antihypertensives et hypolipémiantes, mais aussi l'amélioration de l'hygiène de vie (lutte contre la sédentarité le tabagisme et le surpoids) et l'éducation du diabétique.  Un nouveau regard ...