MAGP – Pédiatrie 3 Groupe 6 : : Rebecca Herrera, Mireille Boivin, Vickie Bédard, Dale Seguin, Tessa Harvey, Hernan Franco, Anthony Théogène et Vanessa Audet

Cas 1 Melanie Stinson, 16ans, vient vous consulter pour savoir si elle peut reprendre ses entraînement de soccer. Elle s’est « foulé » le genou il y a 1 mois et son entraîneur ne l’a pas laissé pratiquer depuis. Elle est capitaine et veut reprendre son sport. code - 9ECA0B7

Anamnèse Physical Activity Readiness Questionnaire : Seul positif = Déséquilibre due aux étourdissements ou perte de conscience. Courbe de croissance: -Descendu d’une courbe dans la dernière année à ce qui à trait au poids. HMA : Elle a encore de la douleur au genou mais c’est beaucoup mieux. Elle ressent que peu de douleur à l’extérieur du genou mais pas tout le temps. Elle note que c’est pire lorsqu’elle essaie de dormir. Le genou enfle parfois. La douleur est allégé avec l’utilisation de Tylenol et de la glace et rien ne l’empire. Pas d’autres douleurs articulaire. Scolaire : Elle est en 11e année. Assiste à ses cours régulièrement et pense possiblement recevoir un bourse de soccer. Aime bien l’éducation physique. Perception de son corps : Fier d’être athlète et d’avoir un corps d’athlète. Ne veut pas maigrir mais ne veux pas prendre du poids lorsqu’elle ne s’entraînent pas. Mange moins depuis qu’elle s’est blessé par peur de devenir grosse. Jamais purgé après avoir mangé.

Anamnèse (suite) Autres sx : présente parfois des étourdissement et vertiges mais pas de palpitations. Antécédents médicaux : Pas de maladie connue, pas d’allergie et aucun médicament sauf Tylenol. Immunisation à jour. Antécédents chirurgicaux : aucun. Règles : irrégulière mais ne l’on jamais été Habitudes de vie : Activité : cours 5km par jour pour ne pas perdre son conditionnement physique, entraînement de soccer arrêté pour le moment. Adore tout ce qui est sport (regarder et jouer). Aide-entraîneur pour l’équipe de soccer de son petit frère. Alimentation : équilibré pour une athlète mais mange moins depuis qu’elle s’est blessé par peur de devenir grosse. Sexuel : non active Drogues, alcool, Tabac : négatif Habitation : Habite avec ses parents et son petit frère.

Diagnostic différentiel Perte de poids Anorexie Triade athlétique (aménorrhée, perte de poids, exercice excessif) Hyperthyroïdie Genou Déchirure du ménisque Entorse Fracture de stress Déchirure ou étirement du ligament collatéral latéral Douleur du genou pas suffisamment guérit pour retourner au jeu. Nous sommes aussi inquiet de lui permette de jouer sans avoir trouvé la cause de ses étourdissements et perte de conscience.

Examen physique Melanie Signes vitaux: pouls: 120, respirations: 20, pression: 137/85 Aspect général: Patiente a une apparence bien soignée. Patiente est agitée (bougeotte) et a des rougeurs au visage. Diaphorèse. Taille: 5'10"", poids 135 lbs. Une perte de poids du 85e percentile au 75e percentile. Yeux, oreilles, nez et gorge: Mydriase notée. Mouvements extraoculaires sont intactes. Les oreilles sont normales, il n'y a pas de d'écoulement et les membranes tympaniques sont claires. Aucun signe de perforation. Pas d'éruptions des muqueuses, ni de sécheresse, ou de tuméfaction. Peau: Aucune éruption cutanée, pas de pétéchies, ni de purpura. Patiente transpire et est chaude au toucher. Thorax: Claire à l'auscultation sans sibilance, craquements, ou râles. Bruits de la respiration égaux. Sein: stade de Tanner 5 Cardiovasculaire: Tachycardie avec un rythme régulier. Pouls radiaux sant palpables.

Examen physique (suite) Abdomen: Aucune douleur à la pression, aucune défense musculaire ni douleur à la décompression (signe du ressaut). Extrémités: Aucune douleur musculaire et amplitude des mouvements normale pour toutes les extrémités à l'exception du le genou droit. Extrémités symétriques. Genou droit a une légère enflure et une sensibilité à la pression de l'aspect latéral droit de l'articulation. Douleur provoquée sur le condyle latéral du fémur 1-2 cm au-dessus de la ligne latérale commune. Génito-urinaire: Organes génitaux externes féminins sans particularités. Pas de sensibilité à la mobilisation du col utérin. Annexes non douloureuses. Pas des masses palpées. Examen neurologique: Patiente est alerte et bien orientée avec un état mental approprié. Mydriase bilatérale. Les nerfs crâniens II-XII sont intacts. Réflexes ostéotendineux 2 + pour toutes les extrémités. Pas de déficiences sensorielles ou motrices. Test de Romberg est négatif, la démarche est normale et la patiente peut se pointer le nez avec son doigt. Examen rectal: sans particularités

Diagnostique différentiel Perte de poids: Anorexie Triade athlétique Hyperthyroïdie Prise de drogues : Stimulants, Stéroïdes Genou Déchirure du ménisque Entorse Fracture de stress Déchirure ou étirement du ligament collatéral latéral

Investigations Électrolytes: Potassium: Magnésium : Calcium = tous DLN Autres : Fer sérique ; GPT (glutamate pyruvate transaminase) ; PA (phosphatase alcaline) ; SGOT (AST) ; Albumine ; CRP ; Vitamine B12 ; Profil lipidique (cholestérol, triglycérides) ; Folate ; Ferritine = tous DLN Analyse des urines (chimique) : DLN Formule sanguine : DLN Test de grossesse (Urine) : Négatif Drogues : Amphétamines : positif Ethanol; métabolites de cocaïne; Barbiturique ; Benzodiazépines ; Cannabinoïdes ;  Opiacés ; Salicylates ; Acétaminophen ; Methanol = tous Négatif Évaluation psychiatrique : Examen dans les limites de la normale Imagerie : X-ray du Genou : anatomie normal Ultrasond du Genou : résultats inconcluant IRM du genou = Syndrome de friction de la bandlette ilio-tibiale

Diagnostique Perte de poids Genou Prise de drogues : Stimulants, Stéroïdes Genou Syndrome de la friction de la bandelette ilio-tibiale

Prise en charge : Comment voulez-vous aborder la demande de Mélanie pour l'autorisation de retourner au jeu de soccer? On lui dit qu’elle ne peut pas retourner au jeu immédiatement. On ferait part a Mélanie de nos inquiétudes par rapport a son genou qui n'est pas complètement guéri. Un retour prématuré au sport signifierait plus de dommages au genou qui pourrait ensuite affecter les performances futures. La perte de connaissance ou vertige nécessite plus d'investigations avant (anamnèse plus approfondie nécessaire pour la perte de connaissance vs vertige)

Prise en charge : Créer un plan de traitement personnalisé pour Mélanie. -Genou: Repos, Glace, NSAIDS PRN, Physiothérapie, counseling sur les pratiques sécuritaires lors du retour au sport (échauffement, temps de repos, exercice d'étirement) -Éducation et counseling re: la prise d'amphétamines -Suivi pour la perte de connaissances et vertiges (anamnèse plus approfondie, +/- ECG/Holter) -Conseils sur alimentation et mode de vie sains -Suggérer a la patiente une référence a un psychologue

Est ce que la patient serait d'accord qu'on discute avec ses parents? Notes : Besoins de plus d'informations au sujet des prises d'amphétamines (fréquence, durée, comment est-ce qu'elle les obtient, questionnaire CAGE-aid) Est ce que la patient serait d'accord qu'on discute avec ses parents?

Cas 2 Suive de la dernière fois : Mélanie a commencé à utiliser Adderall de son frère pour maintenir sa ligne pendant qu'elle ne s'entraînait pas. Elle a cessé de prendre des amphétamines et a été sous l'oeil vigilant de sa mère depuis. Cas présent : Elle arrive à l’urgence par ambulance, elle est agité et aggressive. Temps de transport -10mins.

Anamnèse HMA – rapporté selon la mère: les symptômes sont apparus il y a environ 1heure. La patiente a dit à sa mère qu’elle voulait aller s’étendre et 30mins elle détruisait sa chambre. « Elle a commencé à crier et se débattre sur le plancher. Puis elle a essayé de briser les meubles de sa chambre et quand j’ai tenté de la calmer, elle m’a dit que j'étais un "chasseur de diable". Je n’en ai aucune idée ce que cela signifie. » Aucunes substances illicites ou médicaments trouvés dans sa chambre. Seul médicaments possiblement à sa disposition – Tylenol, Advil et du Gravol. L’Adderall est barré et sensé être inaccessible depuis son abus antécédents. -Elle est « boudeuse » dernièrement mais sa mère dit que c’est probablement due à la supervision augmenter depuis ses problèmes d’abus.

Anamnèse (suite) Antécédents médicaux et chirurgicaux : négatifs Social – Elle n’a plus d’intérêt à grand chose, elle passe beaucoup de temps sur l’internet et à dormir. Scolaire – Aucunes plaintes par ses professeurs et la mère n’est pas au courant de changement à ce niveau.

Examen physique Melanie Signes vitaux: pouls: 182, respirations: 35, pression: 149/101, temp 38.7 Aspect général: La patiente a le visage rouge et est agitée. Taille: 5’10”, poids 135lb. Yeux, oreilles, nez et gorge: Examen est impossible en raison de l'agitation de la patiente. Sécheresse de la bouche et la langue. Peau: Anhidrose et une vasodilatation cutanée notés.  Aucun signe de traumatisme. Thorax: Claire à l'auscultation sans sibilance, craquements, ou râles. Aucun stridor. Bruits de la respiration égaux. Saturation d'oxygène à 93 % à l'air ambiant. Sein: stade de Tanner 5 Cardiovasculaire: Tachycardie avec rythme régulier. Pouls 1+. Temps de remplissage capillaire de 3 secondes. Abdomen: Examen est difficile en raison de l'agitation de la patiente. Boborygmes diminué. Vessie est pleine. Extrémités: Impossible à évaluer Génito-urinaire: Impossible à évaluer Examen neurologique: Un état mental altéré. Patiente éprouve des hallucinations et du délire. Patiente est agitée et combative. Pupilles sont de 6 mm bilatéraux, et peu sensibles à la lumière. Examen rectal: Impossible à évaluer

Diagnostique différentiel -Surdose d'amphetamines ou anti-cholinergiques -Psychose -Delirium hyperactif -Tempête thyroidienne (Thyrotoxicose)

Investigation Glucose,hasard, TSH (thyréostimuline, Sodium, Potassium, Chlorure, Magnésium, Calcium, GPT (glutamate pyruvate transaminase), PA (phosphatase alcaline, SGOT (AST), Albumine, Vitamine B12, Creatinine (eGFR), Analyse des urines (chimique), formule sanguine, Gaz sanguin: DLN Culture sanguine: Négatif Investigation toxicologique : Pas assez de temps pour avoir des résultats

Diagnostique Surdose d’anticholinergiques (Gravol) ou amphétamines mais nous penchons vers les anticholinergiques : TCA, antihistamines, antipsychotics, Gravol Hot as a hare, Red as a beet, Dry as a bone, Blind as a bat, Mad as a hatter Hyperpyrexia, cutaneous vasodilation, decreased saliva, mydriasis, hallucinations tachycardia Urinary retention Decreased bowel sounds Seizures, dysrhythmias Important to recognize because there is life-saving treatment and because failure to recognize immediately places health care workers at risk. Source : https://www.mcgill.ca/criticalcare/teaching/files/toxicology/managment

Prise en charge ABC (oxygène) Antipsychotiques Hydratation (Solution normal saline + Thiamine + IV glucose) Compresse froide Lavage gastrique Long terme: -Revoir les tests de toxicologie -Consultation psychiatrique -Orientation vers Detox si la patiente est intéressé. -Counseling personnel et familiale