Gestion au quotidien de la prescription des AOD (1) Mécanismes d’action Oral Intra-veineux Facteur tissulaire VII VIIa IX AVK Héparines IXa X Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Bétrixaban Inhibition Xa ou IIa DIRECTE SPÉCIFIQUE RÉVERSIBLE Xa AT Fondaparinux II Hirudine Bilavirudine Argatroban Dabigatran IIa Fibrogène Fibrine JESFC 2015 - D’après Bonhomme F et al., session C30 actualisée

Gestion au quotidien de la prescription des AOD (2) AOD – caractéristiques pharmacologiques Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Action Anti-IIa Anti-Xa Biodisponibilité 6,5 % 66-100 % 50 % 62 % Liaison aux protéines 35 % Dialysable 95 % Non dialysable 87 % Prodrogue Oui Non Tmax 2 h 2-4 h 3-4 h 1-2 h Elimination rénale (forme active) 80 % 33 % 27 % Demi-vie 12-17 h 5-9 h/11-13 h 8-15 h 9-11 h Voies métaboliques Estérase (activation) P-gp CYP3A4 (élimination) P-gp (Clairance rénale) CYP3A4/5 (élimination) R JESFC 2015 - D’après Bonhomme F et al., session C30 actualisée

Gestion au quotidien de la prescription des AOD (3) ADO – interactions médicamenteuses Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Atorvastatine minime Digoxine Vérapamil  Diltiazem Quinidine Amiodarone Azolés  Fluconazole DM Clarythromycine, érythromycine Inhibiteurs protéase VIH Rifampicine  Anti-acides (IPP, anti-H2)  AAP, anticoagulants Augmentation du risque de saignement R JESFC 2015 - D’après Bonhomme F et al., session C30 actualisée

Gestion au quotidien de la prescription des AOD (4) Indications, doses, études pivot Dabigatran Pradaxa® Rivaroxaban Xarelto® Apixaban Eliquis® Prévention des événements thrombo-emboliques veineux après prothèse de hanche ou de genou 220 mg × 1/j ou 150 mg × 1/j hanche : 28-35 jours genou : 10 jours RE-NOVATE, RE-MODEL 10 mg × 1/j hanche : 5 semaines genou : 2 semaines RECORD 2,5 mg × 2/j hanche : 32-38 jours genou : 10-14 jours ADVANCE Traitement TVP et EP / prévention des récidives sous forme de TVP et d’EP 150 mg × 2/j RE-COVER RE-SONATE 15 mg × 2/j (3 semaines), puis 20 mg × 1/j EINSTEIN 10 mg × 2/j (7 jours), puis 5 mg × 2/j AMPLIFY Prévention AVC et embols systémiques en cas de FA non valvulaire 150 mg × 2/j ou 110 mg × 2/j RE-LY 20 mg × 1/j (15 mg × 1/j si ClCr 30-49 ml/min) ROCKET-AF 5 mg × 2/j (2,5 mg × 2/j si 2 critères : âge ≥ 80 ans, poids ≤ 60 kg, créatinine ≥ 133 µmol/l) ARISTOTLE, AVERROES R JESFC 2015 - D’après Bonhomme F et al., session C30 actualisée

Gestion au quotidien de la prescription des AOD (5) Conclusions (1) : + Alternatives aux HBPM dans la prévention de la TVP/EP après chirurgie orthopédique majeure (hanche, genou) Au moins aussi efficace que la warfarine en termes de Prévention de la survenue d’AVC /embols systémiques dans la FA non valvulaire Traitement et/ou prévention de la TVP/EP Sécurité vis-à-vis du risque de saignement (y compris HIC) Variabilité limitée et index thérapeutique large – dose fixe sans surveillance biologique – Précautions +++ pour certaines populations : patients âgés, insuffisants rénaux Absence de surveillance biologique simple Pas d’antidote pour l’instant R JESFC 2015 - D’après Bonhomme F et al., session C30 actualisée

Gestion au quotidien de la prescription des AOD (6) Conclusions (2) : Situations à risque hémorragique nécessitant une posologie adaptée (ANSM) Prévention événements thrombo-emboliques veineux post-chirurgie Prévention AVC et embols systémiques en cas de FAnon valvulaire Prévention AVC et embols systémiques en cas de FA non valvulaire Traitement TVP et EP / prévention des récidives sous forme de TVP et d’EP à partir de J22 Dabigatran 75 mg 2 gélules en 1 prise par jour Dabigatran 110 mg 1 gélule 2 fois par jour Rivaroxaban 15 mg 1 comprimé par jour Apixaban 2,5 mg 1 comprimé 2 fois par jour Insuffisance rénale modérée (ClCr : 30-35 ml/min) Administration concomitante de vérapamil, amiodarone, ou quinidine (inhibiteurs de la Pgp) Âge ≥ 75 ans Âge ≥ 80 ans Administration concomitante de vérapamil En fonction du risque de saignement et du risque de thrombose Âge 75-79 ans Insuffisance rénale modérée (ClCr : 30-50 ml/min) Gastrite, œsophagite ou reflux gastro-œsophagien Autres patients présentant un risque augmenté de saignement Insuffisance rénale modérée (ClCr : 30-49 ml/min) Insuffisance rénale sévère (ClCr : 15-29 ml/min) Chez les patients présentant au moins 2 des caractéristiques suivantes : âge ≥ 80 ans poids corporel ≤ 60 kg créatinine sérique à 1,5 mg/dl (133 µmol/l) 1 gélule en 1 prise par jour R ClCr : clairance de créatinine (selon la formule de Cockroft) JESFC 2015 - D’après Bonhomme F et al., session C30 actualisée