Soirée de présentation de cas clinique Emilie Dermigny Mulas Soirée de présentation de cas clinique IMG 3ème semestre Stage auprès du praticien

Infection à Helicobacter pylori

Mme G. 36 ans Mme G, agée de 36 ans, s’est vue découvrir lors d’une fibroscopie pré-chirurgie bariatrique, une infection à Helicobacter pylori. Le médecin traitant lui prescrit une trithérapie par : IPP Clarithromycine Amoxicilline pendant 7 jours

Il recoit la lettre de son confrère gastro-entérologue concernant cette patiente qui prévoyait de la traiter selon le schéma suivant : J1 à J5 : Amoxicilline 1g x 2/j J5 à J10 : Métronidazole 500mg x 2/j Clarithromycine 500mg x2/j En association 10 jours avec IPP 20mg x 2/j Mais trop tard pour modifier la prescription ...

=> mais test POSITIF : présence d’HP 1 mois plus tard… La patiente revient en consultation après avoir effectué un test respiratoire à l’urée pour vérifier l’éradication de l’Hélicobacter pylori : => mais test POSITIF : présence d’HP Que faire ? Considérer le premier traitement comme non recommandé et recommencer une thérapeutique ? Considérer le traitement comme un échec et passer à une thérapeutique de 2ème ligne ?

Recommandations GEFH Juin 2013 La thérapie séquentielle : J1 à J5 : Amoxicilline 1g x 2/j J5 à J10 : Métronidazole 500mg x 2/j Clarithromycine 500mg x2/j En association 10 jours avec IPP 20mg x 2/j Une méta-analyse reprenant 10 essais contrôlés chez 3006 patients a montré que le traitement séquentiel permettait d’obtenir un taux d’éradication significativement plus élevé (91,0% ) que la trithérapie à base de clarithromycine ou de métronidazole (75,7 %). Ce résultat pourrait être lié à une meilleure efficacité du traitement séquentiel sur les souches résistantes à la clarithromycine.

2) La quadrithérapie à base de bismuth : Comprenant : IPP Tétracycline, Métronidazole Bismuth C’est l’alternative la plus intéressante, particulièrement chez les patients allergiques aux béta-lactamines ou ayant reçu précédemment des macrolides quelle qu’en soit l’indication.

Conduite à tenir : Chez les patients n’ayant pas précédemment reçu de clarithromycine le traitement séquentiel doit être proposé Chez les patients ayant reçu de la clarithromycine, la quadrithérapie associant IPP, tétracycline, métronidazole et bismuth est proposée.

Schéma thérapeutique Infection H.Pylori Ttt séquentiel 10 jours Si allergie B-lactamines ou prescription clarithromycine Ttt séquentiel 10 jours Quadrithérapie bismuthée 10 jours 1 mois après l’arrêt du ttt Test respiratoire à l’Urée 13C Positif ttt de 2ème ligne non utilisé avant Négatif Infection éradiquée Quadrithérapie bismuthée 10 jours Ttt séquentiel 10 jours ou Test respiratoire à l’Urée 13C Positif Endoscopie avec biopsies soit culture + antibiogramme soit PCR + étude résistances

Comment réaliser un test respiratoire à l’urée 2 ordonnances Pour la pharmacie : Test respiratoire à l’urée marquée au 13C Pour le laboratoire : Recueil et analyse de l’air expiré Au moment du prélèvement, le patient doit : * Être à jeûn * Avoir arrêté son traitement antibiotique depuis 4 semaines * Avoir arrêté son traitement par IPP depuis 2 semaines * 2 recueils de l’air expiré au laboratoire avec 30 min d’intervalle Prise en charge du test à 65% par la sécurité sociale

Donc que prescrire pour Mme G ? Hypothèses Considérer le premier traitement comme non recommandé et recommencer une thérapeutique ? Considérer le traitement comme un échec et passer à une thérapeutique de 2ème ligne ?

La quadrithérapie IPP Bismuth, métronidazole, tétracycline (Pylera ®) réunissant dans une seule gélule - 140 mg de sous citrate de bismuth - 125 mg de métronidazole - 125 mg de tétracycline 3 gélules sont administrées 4 fois par jour en association à 20 mg d’oméprazole 2 fois par jour pendant 10 jours.

En résumé ... Infection bactérienne chronique la plus répandue 5 à 10 % des enfants 1 personne sur 2 de plus de 60 ans Généralement silencieuse 70 à 90% des ulcères gastriques Responsable de cancer gastrique Traitement efficace dans 90% des cas

Sources www.helicobacter.fr Site du groupe d’études français des Helicobacter www.snfge.org Site de la société nationale française de gastro-entérologie www.has-sante.fr Site de la Haute Autorité de Santé

Merci de votre attention