Formation : Enquête et analyse d’événement accidentel

Objectifs généraux Développer des attitudes objectives, globales et positives à l’égard de l’activité « Enquête et analyse d’événement accidentel ». Connaître et comprendre les principes, les techniques et les outils d’intervention en matière d’«Enquête et analyse d’événement accidentel ». …afin que vous puissiez intervenir plus efficacement dans la mise en place et la gestion de cet outil de prévention dans votre  Système de gestion de la santé et de la sécurité au travail  Une équipe-conseil à votre service

Objectifs spécifiques Connaître et comprendre les principes, techniques et outils en matière d’enquête et d’analyse d’événement accidentel. Appliquer les moyens et les techniques afin de réaliser des enquêtes à la fois objectives, globales et positives. Identifier et formuler les facteurs contributifs d’un événement accidentel. Analyser méthodiquement les facteurs contributifs afin d’en dégager les causes immédiates et fondamentales. Produire des rapports d’enquête et d’analyse d’événement accidentel méthodiques et complets. Une équipe-conseil à votre service

Contenu Obligations légales Notions d’événement accidentel Définition de l’enquête et analyse Importance et utilité de l’enquête et analyse Principes de base de l’enquête Modalités techniques et outils de l’enquête Déclaration d’événement et codification Analyse et mesures correctives Rapport MÉLITO Une équipe-conseil à votre service

Obligations légales Loi sur la santé et la sécurité du travail (LSST) Obligation de l’employeur : art. 51 L'employeur doit prendre les mesures nécessaires pour protéger la santé et assurer la sécurité et l'intégrité physique du travailleur. Il doit notamment : 1° s'assurer que les établissements sur lesquels il a autorité sont équipés et aménagés de façon à assurer la protection du travailleur; 3º s'assurer que l'organisation du travail et les méthodes et techniques utilisées pour l'accomplir sont sécuritaires et ne portent pas atteinte à la santé du travailleur; 5° utiliser les méthodes et techniques visant à identifier, contrôler et éliminer les risques pouvant affecter la santé et la sécurité du travailleur. Une équipe-conseil à votre service

Obligations légales Art. 62, LSST : L'employeur doit informer la Commission par le moyen de communication le plus rapide et, dans les 24 heures, lui faire un rapport écrit selon la forme et avec les renseignements exigés par règlement, de tout événement entraînant, selon le cas: 1° le décès d'un travailleur; 2° pour un travailleur, la perte totale ou partielle d’un membre ou de son usage ou un traumatisme physique important; 3° des blessures telles à plusieurs travailleurs qu'ils ne pourront pas accomplir leurs fonctions pendant un jour ouvrable; 4° des dommages matériels de 150 000 $ et plus. Une équipe-conseil à votre service

Obligations légales Art. 62.0.1, LSST : Le montant des dommages matériels prévu au paragraphe 4°du premier alinéa de l’article 62 est revalorisé le 1er janvier de chaque année selon la méthode prévue aux articles 119 à 123 de la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles (chapitre A-3.001). Une équipe-conseil à votre service

Obligations légales Code criminel canadien Art. 217.1 « Il incombe à quiconque dirige l’accomplissement d’un travail ou l’exécution d’une tâche ou est habilité à le faire à prendre les mesures voulues pour éviter qu’il n’en résulte de blessure corporelle pour autrui. » Devoir de diligence raisonnable Devoir de prévoyance : Identifier et contrôler les risques Devoir d’efficacité Une équipe-conseil à votre service

Obligations légales Obligations du travailleur LSST, art. 49 :« Le travailleur doit : 1° . . . .  2° prendre les mesures nécessaires pour protéger sa santé, sa sécurité ou son intégrité physique; 3° veiller à ne pas mettre en danger la santé, la sécurité ou l'intégrité physique des autres personnes qui se trouvent sur les lieux de travail ou à proximité des lieux de travail; 4° . . . . 5° participer à l'identification et à l'élimination des risques d'accidents du travail et de maladies professionnelles sur le lieu de travail. » Une équipe-conseil à votre service

Obligations organisationnelles Politique en santé et sécurité du travail (Politique) Déclaration d’un accident du travail (Procédure) « 2.0 Champ d’application Cette procédure s’applique dans tous les cas de lésions professionnelles avec ou sans perte de temps, ou d’incident, pour tous les employés de la Ville de Montréal ». Rôles, responsabilités et reddition de comptes en matière de SST (Directive) « 8.1 Indicateurs de performance : Les indicateurs de performance proactifs sont, notamment : le degré de conformité aux lois, à la réglementation et aux règles de l'art; le niveau d'application des méthodes de travail sécuritaires; le niveau d'analyse de risques en SST; la qualité de l'enquête et de l'analyse des accidents de travail ». Une équipe-conseil à votre service

Activités d’identification des risques Inspection des lieux de travail Analyse de sécurité des tâches Identification des dangers et évaluation des risques Enquête et analyse d’événement accidentel Une équipe-conseil à votre service

Notions d’événement accidentel Qu’est-ce qu’un événement accidentel? La cible principale de toutes nos activités en SST. D’où l’importance de bien comprendre ce qu’est un événement accidentel! Une équipe-conseil à votre service

Notions d’événement accidentel Cas no 1 Y a-t-il eu : - Événement imprévu, soudain et indésirable ?  Oui Non  Oui Non - Blessures ? - Dommages matériels ? Oui Non  Une équipe-conseil à votre service

Notions d’événement accidentel Cas no 2 Y a-t-il eu : - Événement imprévu, soudain et indésirable ?  Oui Non - Blessures ? Oui Non   - Dommages matériels ? Oui Non Une équipe-conseil à votre service

Notions d’événement accidentel Cas no 3 Y a-t-il eu : - Événement imprévu, soudain et indésirable ?  Oui Non  - Blessures ? Oui Non  - Dommages matériels ? Oui Non Une équipe-conseil à votre service

Notions d’événement accidentel Cas no 4 Y a-t-il eu : - Événement imprévu, soudain et indésirable ?  Oui Non - Blessures ? Oui Non  - Dommages matériels ? Oui Non  Une équipe-conseil à votre service

Définition de l’événement accidentel Tout événement imprévu, soudain et indésirable, qui survient par le fait ou à l'occasion du travail et qui produit ou aurait pu produire des lésions et/ou des dommages matériels. Une équipe-conseil à votre service

Définitions Indemnisation Prévention Un événement imprévu et soudain attribuable à toute cause, survenant à une personne par le fait ou à l’occasion de son travail et qui entraîne pour elle une lésion professionnelle (blessure ou maladie). (LATMP art.2) Un événement imprévu, soudain et indésirable qui survient par le fait ou à l’occasion du travail et qui entraîne ou aurait pu entraîner des lésions et/ou des dommages matériels (blessure/incident/ouf). Une équipe-conseil à votre service

Définitions à la Ville Incident : Accident du travail : Événement qui n'a pas occasionné de lésion professionnelle mais qui aurait pu avoir des conséquences graves. Accident du travail : Événement imprévu et soudain attribuable à toutes causes survenant à une personne par le fait ou à l'occasion de son travail et qui entraîne pour elle une lésion professionnelle (article 2 LATMP). Une équipe-conseil à votre service

Ratio des événements accidentels Blessures avec pertes de temps compensables (CSST) 1 10 Blessures sans perte de temps compensable 30 Pertes matérielles ou de production accidentelles 600 Événements sans conséquence immédiate visible (incidents) Les nombreux OUF!!! Une équipe-conseil à votre service

Définition de l’enquête C’est un outil réactif de gestion de la SST Une recherche systématique de FAITS reposant sur : des questions des observations des témoignages relativement au COMMENT et au POURQUOI d’un événement accidentel. Une équipe-conseil à votre service

Importance et utilité de l’enquête Comprendre ce qui s’est passé et pourquoi c’est arrivé. Identifier les besoins de prévention, les mesures de correction et d’amélioration du milieu. Diminuer le nombre d’accidents et l’importance des conséquences. Assumer son devoir de diligence raisonnable. Conserver son capital humain et diminuer les pertes de production. Disposer d’un indicateur de performance par l’élaboration de statistiques. Une équipe-conseil à votre service

Quelle sorte d’enquête? Principes de base de toute enquête Objective  Globale  Positive  Une équipe-conseil à votre service

Une enquête objective Basée sur des « FAITS » Sans OPINION Sans INTERPRÉTATION Une équipe-conseil à votre service

« Il fait chaud dans le bureau! » Une enquête objective « Il fait chaud dans le bureau! » ? FAIT ? INTERPRÉTATION ? Une équipe-conseil à votre service

Fait ou interprétation? « Il fait chaud dans le bureau ! » FAIT de la situation FAIT de référence Analyse Établissement d’une relation entre les FAITS Norme personnelle de confort 20° C Température ambiante 25° C + 5° C = «CHAUD» Opinion Interprétation Jugement - 5° C = «FROID» Une équipe-conseil à votre service

Exercice 1: Test d’objectivité L’entrepreneur Jean Pépin, de Joliette, arrive au chantier de construction de la rue Laval. Au sous-sol, un travailleur crie en anglais et gesticule en regardant vers le haut. Il entre dans la pièce et met son casque de sécurité. À la cantine, un grand barbu fume en parlant doucement avec quelqu'un aux cheveux longs et en jeans… V F ? x 1- Jean Pépin est entrepreneur. x x 2- Jean Pépin est originaire de Joliette. x 3- L'entrepreneur contrôle ses employés. x 4- Jean Pépin a vu le travailleur qui criait. x 5- L'entrepreneur engage des Anglais. x 6- Un travailleur anglophone est au sous-sol. x 7- Le travailleur du sous-sol s'adresse à un camarade. x 8- Le travailleur crie pour avertir ses camarades de l'arrivée de ….. x 9- Après avoir crié, l'employé met son casque de sécurité. x 10- Le travailleur du sous-sol n'entre pas dans la pièce. x 11- Après être entré dans la pièce, l'employé met son casque de sécurité. x 12- Le barbu se repose un moment. x 13- Le barbu parle avec un travailleur. x 14- Si la personne ……... est une femme, le barbu l'aime. x 15- L'image de la scène s'est transformée après avoir répondu …... Une équipe-conseil à votre service

Exercice 2 : Autre test d’objectivité F I   x 1- «Négligence et insouciance de l'employé M. «x». 2- «Non utilisation du masque».   x x   3- «L’employé tirait le chariot de la main gauche…». 4- «Effectuer une fausse manœuvre».   x 5- «Exécuter le travail à une vitesse dangereuse».   x 6- «Présence d'un équipement dangereux».   x 7- «L'employé courait dans l'entrepôt». x   8- «Violation des règles de sécurité».   x 9- «Travailler dans une posture peu sûre».   x   x 10- «L'employé fit un geste imprudent». 11- «Faire marche arrière».   x 12- «Aménagement dangereux».   x 13- «Utilisation d'un outil non-adéquat».   x 14- «M. "x" n'a pas reçu la formation SIMDUT sur...».   x   x 15- «L'employé utilise la mauvaise méthode de manutention». Une équipe-conseil à votre service

Exercice 3 : Identifier les faits Voici une déclaration d’accident J’étais à changer un ballast, j’ai ressenti une vive douleur au dos en m’étirant pour visser une composante. On y revient bientôt! Une équipe-conseil à votre service Source : Revue « Prévention au travail » - CSST

Une enquête globale Dans une organisation, Gestion des individus Moment Équipement Organisation effectuent des tâches Tâche Situation de travail avec des équipements, Lieux Individu dans des lieux précis et à un moment donné. Gestion Une équipe-conseil à votre service

M É L I T O Une enquête globale Moment Équipements Lieux Individu Équipe de travail/heure Temps supplémentaire Rapport pause/congé Tâche effectuée Interférence entre 2 actions Etc. M É L I T O Moment Produits/matériels Matériels roulants Équipements/machines Outils à main/électriques Équipements de protection Etc. Équipements Ordre/propreté/installations Circulation, ventilation Bruit/humidité/vibration/etc. Risque incendie/explosion Conditions climatiques Etc. Lieux Expérience, connaissances Habileté, motivation Conditions physiques Compréhension des directives Caractéristiques physiques Autres Individu Geste de l’employé ou tiers Posture/amplitude Vitesse/cadence Fréquence d’exécution Chronologie des étapes Etc. Tâches Règles, procédures Méthode de travail Supervision Entretien préventif Construction, aménagement, Identification des dangers Communication/formation Etc. Organisation Une équipe-conseil à votre service

Identifier les faits à l’aide des éléments de la situation de travail Reprise de l’exercice 3 Organisation Gestion Moment Lieux Équipement Tâche Individu Situation de travail Identifier les faits à l’aide des éléments de la situation de travail Une équipe-conseil à votre service

Situation corrigée Organisation Gestion Moment Lieux Équipement Tâche Individu Situation de travail Une équipe-conseil à votre service

Une enquête positive L’événement accidentel est le symptôme d’une faille dans le système de gestion de la SST, un problème à résoudre pour une organisation. C’est aussi l’occasion d’identifier les dangers qu’on n’a pas su reconnaître ou qu’on a négligés. Connaître les problèmes existants. Comprendre l’origine de l’événement, son COMMENT et son POURQUOI. Non axée sur la culpabilité. Basée sur la recherche de solutions pour tous les éléments de la situation de travail non-conformes. Une équipe-conseil à votre service

Modalités de l’enquête Assurer les soins et l’assistance nécessaires lorsque requis. Prendre les mesures immédiates qui s’imposent, lorsque nécessaire. Inspecter les lieux de l’événement accidentel. Cueillir les faits (physiques, témoignages, documents, etc.), sans interprétation ou opinion. Évaluer tous les faits en fonction de leur pertinence et de leur valeur contributive (facteurs contributifs). Identifier les facteurs contributifs causes immédiates causes fondamentales. Déterminer les mesures correctives et préventives. Valider les solutions. Faire un rapport et un suivi. Une équipe-conseil à votre service

Déclaration d’événement accidentel Une démarche en 5 étapes Premiers Secours Événement accidentel Déclaration d’événement accidentel Déclaration /Planification 1 Enquête Visite des lieux Recherche des faits Entrevue des témoins Synthèse des faits 2 4 Rapport d'enquête et d'analyse d’événement accidentel Analyse Analyse des faits Identification des facteurs Recherche des causes Identification des mesures correctives 3 Rapport 5 Suivi et Contrôle Une équipe-conseil à votre service

Déclaration d’événement accidentel Règles de base Par le travailleur au supérieur immédiat Travailleurs vivent ces événement accidentels. Ils en ont connaissance. Ils doivent les rapporter. La supervision doit traiter toutes les déclarations avec diligence. Immédiatement ou dans les meilleurs délais. Avant de quitter le travail. Comment?? En remplissant le formulaire... pour chaque événement tel que stipulé dans la procédure. Une équipe-conseil à votre service

Quels événements enquêter? Tous les événements (tous ceux avec un potentiel moyen ou élevé de gravité). Tout ce que l’on veut éliminer. Pourquoi ? Connaître ce qui engendre les événements accidentels. Établir le potentiel de gravité et de répétition. Identifier tous les faits et trouver des solutions et des améliorations. Mettre en place des mesures correctives et préventives. Confirmer notre intérêt et notre engagement en SST. Une équipe-conseil à votre service

Qui enquête? Qui est responsable de la réalisation de l’enquête? Le supérieur immédiat Peut être accompagné d’autres intervenants. Pourquoi ? Meilleure explication des témoins et meilleure compréhension de l’enquêteur. Plus grand respect de la réalité. Les gens sont moins enclins à dévier de la réalité. Transparence. Plus grande facilité à déterminer les facteurs environnementaux contributifs à l’événement. Conclusion et détermination des solutions. Une équipe-conseil à votre service

Quand enquêter? Pourquoi ? Le plus tôt possible. L’enquête doit débuter le jour même de l’événement. Pourquoi ? La scène de l’accident demeure intacte. Les gens oublient très rapidement; certains peuvent imaginer des détails. L’influence des dires des autres. L’enquêteur peut déterminer des mesures immédiates. Confirme leur INTÉRÊT et leur ENGAGEMENT en SST! Une équipe-conseil à votre service

Où enquêter? Pourquoi ? Sur les lieux même de l’événement Dans la mesure du possible. Pourquoi ? Meilleure explication des témoins et meilleure compréhension de l’enquêteur. Plus grand respect de la réalité. Les gens sont moins enclins à dévier de la réalité. Transparence. Plus grande facilité à déterminer les facteurs environnementaux contributifs à l’événement. Conclusion et détermination des solutions plus faciles. Une équipe-conseil à votre service

Rencontrer un témoin Déterminer le lieu de la rencontre. Créer un climat de confiance. Interroger un témoin Demandez sa version des faits Évitez d’interrompre, de contester Misez sur les attitudes Messages non verbaux Soyez attentif et intéressé Notes au minimum Les questions doivent être ouvertes et neutres. Vérifier votre compréhension des faits. Terminer sur une note positive. Donner du suivi. Une équipe-conseil à votre service

Un témoin c’est qui . . . . Toute personne en mesure de fournir un «TÉMOIGNAGE» en rapport avec l'événement. Une personne en mesure de rapporter un fait servant à établir ou à comprendre l'événement. Sortes de témoins : Témoin oculaire Témoin circonstanciel Témoin expert Témoin administratif. Une équipe-conseil à votre service

Analyse de l’événement Ce qui a causé la blessure, le dommage, c’est une chose MAIS ce qui a contribué à ce que l’événement accidentel se produise, c’est autre chose d’où l’identification des facteurs contributifs la recherche des causes immédiates et fondamentales. Une équipe-conseil à votre service

Analyse de l’événement Identification des facteurs contributifs de l’événement Facteur contributif = fait anormal contributif Fait observable, vérifiable, mesurable, à la limite reproductible. Anormal « ce qui est mais ne devrait pas être, ou ce qui n'est pas mais devrait être » . 3) Contributif si cette situation avait été différente, l'événement ne se serait pas produit. Une équipe-conseil à votre service Source : M. Pérusse «Le coffre à outils de la prévention des accidents en milieu de travail », 1995

Cause immédiate ou fondamentale Facteurs contributifs IMPRÉVUS Situations : non connues non planifiées non acceptées ou tolérées par l’organisation Causes immédiates Une équipe-conseil à votre service

Elles expliquent le COMMENT de l'événement accidentel ! Causes immédiates Visibles et perceptibles. Observables sur les lieux de l’événement par témoignages ou observations. Souvent liées à des pratiques ou méthodes de travail non appliquées (actions). Liées à des conditions matérielles anormales. Déviations ou anomalies (écart d’une norme et/ou d’une pratique acceptée). Elles expliquent le COMMENT de l'événement accidentel ! Une équipe-conseil à votre service

Cause immédiate ou fondamentale Facteurs contributifs ORGANISATIONNELS Situations : connues planifiées ou acceptées par l’organisation Causes fondamentales Une équipe-conseil à votre service

Elles expliquent le POURQUOI de l'événement accidentel ! Causes fondamentales Moins visibles sur les lieux de l’événement car on y est habitué. Souvent bien antérieures à l’événement. Liées à des actions et à des conditions inférieures aux « normes » de performance. Liées aux faiblesses de l'organisation. Si elles ne sont pas corrigées, elles continueront d'affaiblir l'organisation ET… …de provoquer d'autres événements accidentels. Elles expliquent le POURQUOI de l'événement accidentel ! Une équipe-conseil à votre service

Choix des mesures correctives Éliminer le danger 1 Protection intégrée ou suppression du danger (ex. produit non cancérigène) Isoler ou diminuer le danger 2 Réduction de la durée d’exposition (confinement de la machine, conception, etc.) Isoler l’individu 3 Équipements de protection collectifs (garde de sécurité, outil) Signaler le danger 4 Méthodes de travail, procédures, formation, signalisation Protéger l'individu 5 Équipement de protection individuel (ÉPI) Une équipe-conseil à votre service Inspiré de EN 1050 et de CSA-Z1000

Choix des mesures correctives Les mesures les plus efficaces sont celles qui visent les problèmes à leur source, soit les causes fondamentales. Souvent une combinaison de mesures pour corriger une situation Ex.: modification d’un équipement, méthode de travail, formation Ex.: méthode de travail, formation, ÉPI. Mesures correctives devraient être appliquées à toutes les situations semblables pour éviter un nouvel événement. Une équipe-conseil à votre service

Rapport d’enquête et analyse Un rapport conçu en accord avec la technique d’enquête MÉLITO. Inscrire les facteurs selon les éléments de la situation de travail. Des codes numériques pré identifiés pour chaque élément aussi des aide-mémoire. Enregistré dans SIGMA-RH. Une équipe-conseil à votre service

Événements accidentels 1 10 30 600 Blessures Dommages Incidents L’enquête et le SGSST Événements accidentels Événements accidentels dus à . . . . Inverser la pyramide par . . . PRÉVENTION Culture, valeurs et politique de l’entreprise Actions et conditions non sécuritaires Le système de gestion de la SST Attitudes et comportements des gestionnaires Absence de règles Une équipe-conseil à votre service Inspiré de : Frank Bird, Gestion efficace du contrôle des pertes Eugèn Earnest pour Proctor & Gamble Jan Carlzon, Renversons la pyramide=

Merci de votre intérêt et de votre participation! Questions ??? Merci de votre intérêt et de votre participation! Direction santé et sécurité au travail Une équipe-conseil à votre service