La responsabilité à l’hôpital - Les fondamentaux Conférence FHF-RA Jeudi 11 juin 2015

La responsabilité à l’hôpital La responsabilité définit les règles selon lesquelles chacun est susceptible de répondre des conséquences de ses actes ou de ses abstentions. Il existe 4 différents types de responsabilités …. : Les responsabilités administrative et civile : à finalité indemnitaire, c’est-à-dire obtenir la réparation du ou des préjudices subis ; Les responsabilités pénale et professionnelle : aux fins de sanctionner par le prononcé d’une peine ou d’une sanction l’auteur d’une infraction ou d’un manquement aux obligations professionnelles ou déontologiques …. qui correspondent à 2 types de préoccupations de la part de la victime -> obtenir une indemnisation et/ou une sanction privative de liberté.

La responsabilité à l’hôpital Les principes communs à tous les régimes de responsabilité : nécessité de trois éléments cumulatifs : - Une faute : agissement d’une personne qui par une action volontaire ou involontaire (voire une omission) porte atteinte aux droits d’autrui (par ex. à son intégrité physique) - Un dommage : un préjudice matériel, physique ou moral - Un lien de causalité : entre la faute et le dommage Conditions de l’engagement de la responsabilité : Un fait fautif * un dommage certain Les établissements hospitaliers sont soumis à des régimes de responsabilité avec le double objectif d’assurer une protection des droits des usagers et de tenir compte des contraintes qui pèsent sur les hôpitaux et leurs équipes. La recherche de la responsabilité d’un dommage attribué à l’action d’un établissement public hospitalier est légitime : si l’activité administrative cause des dommages aux particuliers, ces derniers doivent pouvoir obtenir réparation. * 2 cas où absence de faute : infection nosocomiale contractée par le patient ; dommage du fait d’une défaillance d’un matériel ou produit de santé. Lien de causalité

La responsabilité à l’hôpital Dans quelle mesure un établissement public hospitalier et ses agents sont-ils concernés par chacun des régimes de responsabilité ? La responsabilité administrative correspond à la responsabilité liée à l’activité des services publics (arrêt « Blanco » de 1873), dont ceux ayant pour but la protection sociale et sanitaire. L’administration peut être mise en cause, mais selon des règles propres aux services publics. Dans leurs missions de service public, les établissements publics de santé et leurs personnels relèvent principalement de la responsabilité administrative → dans le cadre de ses activités de prévention, de diagnostic et de soins, l’hôpital répond des fautes de ses agents : c’est l’établissement qui est susceptible de voir sa responsabilité recherchée en cas d’accident médical fautif ou de défaut dans l’organisation ou le fonctionnement des services. Cf. art. 11 de la loi du 13 juillet 1983 relative aux droits et obligations des fonctionnaires → « la collectivité publique doit (…) le couvrir des condamnations civiles prononcées contre lui ».

La responsabilité à l’hôpital Par ailleurs lorsqu’il est reproché à un agent d’un établissement public hospitalier la commission d’une infraction, des poursuites judiciaires sont susceptibles d’être engagées (dans cette hypothèse l’agent peut bénéficier de la protection fonctionnelle assurée par l’établissement). Enfin l’auteur d’un manquement aux obligations professionnelles ou déontologiques peut être sanctionné personnellement, indépendamment ou conjointement, de l’établissement hospitalier sur le fondement de la responsabilité professionnelle. Ces différentes recherches de responsabilités ne sont pas exclusives les unes des autres et peuvent se cumuler, un même fait pouvant être à l’origine de la recherche de la responsabilité administrative et de celle de la responsabilité pénale de l’hôpital. Il n’est pas rare que la victime, au-delà de sa volonté d’être indemnisée, souhaite également une sanction du responsable.

La responsabilité à l’hôpital Peuvent donc être recherchées par la voie amiable (CCI) ou contentieuse (tribunaux, instances professionnelles) : - à l’encontre de l’établissement ou de ses agents (personnels médicaux et non médicaux): Responsabilité administrative (principalement médico-légale) : En cas de dommage à l’usager causé par un acte fautif dans les actes de prise en charge, de prévention, de diagnostic ou de soins Responsabilité pénale En cas de commission d’infraction réprimée par le Code Pénal - à l’encontre des agents de l’établissement : Responsabilité professionnelle (disciplinaire et/ou ordinale) : En cas de méconnaissance des obligations professionnelles et/ou des règles déontologiques ou de manquement à ces devoirs

La responsabilité administrative Un régime de responsabilité à l’origine essentiellement jurisprudentiel. Introduction de règles de droit écrit autonome pour la « responsabilité médicale » (relation de soins privée ou publique) avec la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé : -la mention des droits fondamentaux des malades, -la création d’une procédure non contentieuse : les Commissions régionales de conciliation et d’indemnisation, -l’harmonisation de certaines règles de fond (information sur les accidents médicaux, règle de prescription (10 ans à compter de la consolidation du dommage)…), -la mise en place d’un mécanisme de « réparation des conséquences des risques sanitaires » qui permet une prise en charge au titre de la solidarité nationale de certains accidents médicaux, affections iatrogènes et infections nosocomiales. En droit de la responsabilité médicale coexistent des règles relevant d’une logique de responsabilité pour faute, et de régimes de réparation, sans faute, des dommages subis au titre de la solidarité nationale.

La responsabilité administrative (suite) Les régimes de responsabilités pour faute : Abandon de l’exigence d’une faute lourde en matière d’actes médicaux (arrêt n° 79027 du CE du 10 avril 1992) ; Analyse de la faute soumise à des appréciations d’espèce, au cas par cas ; Pour certaines activités spécifiques, est prévu un régime de faute particulier : ex. : en matière de diagnostic prénatal l’article 1er de la loi du 4 mars 2002 a introduit la faute caractérisée ; Recherche de la preuve : faute prouvée (par la victime) en règle générale (ne se déduit pas de l’absence de réussite de l’acte médical), quelques cas de présomption de faute (en matière de vaccinations obligatoires, de contamination par le virus de l’hépatite C à la suite d’une transfusion, pour les suites d’actes de soins courants ou bénins…) ; Diversité des fautes reconnues : - les fautes dans l’organisation et le fonctionnement du service : faute dans la réalisation d’un acte de soins courants, insuffisance dans la surveillance des patients et des locaux, mauvais entretien des locaux et du matériel (infections nosocomiales), mauvais fonctionnement du service, défaut d’information du patient ; - les fautes médicales : directement liées à l’exercice de l’art médical : erreur de diagnostic, de choix thérapeutique, de prescription ; retard ou erreur dans la réalisation de l’acte médical ; absence ou manque d’examens ou d’analyses … Les hypothèses de prise en charge du risque par la solidarité nationale.

La responsabilité pénale Il s’agit d’une responsabilité personnelle, individuelle, qui peut cependant être cumulée avec celle de l’administration personne morale, responsable alors des infractions commises, pour son compte, par ses organes ou représentants (article 121-2 du code pénal). → Sa mise en œuvre, à l’encontre d’un établissement public hospitalier et/ou des ses agents concerne principalement des agissements délictuels. → C’est essentiellement dans le domaine des infractions non intentionnelles, dites d’imprudence ou de négligence, qu’intervient la recherche de la responsabilité de l’hôpital et/ou de ses agents : blessures involontaires (art. 222-19 et 222-20 du code pénal), homicide involontaire (art. 221-6), omission de porter secours (art. 223-5) …. Ainsi par exemple le non respect d’une règle de sécurité réglementaire par un agent (qu’il soit directeur, cadre soignant ou administratif, médecin, infirmière, interne …) peut être à l’origine d’une mise en cause devant le juge pénal. → La responsabilité du fautif peut être recherchée en tant qu’auteur direct des faits ou en tant qu’auteur indirect (lequel a créé ou contribué à créer la situation qui a permis la réalisation du dommage ou n’a pas pris les mesures permettant de l’éviter) s’il a délibérément violé une règle ou commis une faute caractérisée exposant autrui à un risque d’une particulière gravité qu’il ne pouvait ignorer. Art. 121-3 du code pénal. Responsabilité souvent indirecte (a « permis » que le dommage se réalise) pour les gestionnaires.

La responsabilité professionnelle L’action disciplinaire concerne l’établissement public dans ses rapports avec ses employés. Les agents de la fonction publique sont soumis à toute une série de règles déontologiques dont l’essentiel a été fixé par la loi du 13 juillet 1983 relative au statut général des fonctionnaires. Des valeurs, déjà reconnues par la jurisprudence et consacrées législativement, fondent la spécificité de l’action des agents publics : neutralité, impartialité, probité et laïcité. L’action ordinale concerne l’ordre professionnel dans ses rapports avec ses pairs. Les faits à l’origine de la plainte → tout manquement aux obligations déontologiques figurant au code de déontologie, sans limite de temps pour l’exercice des poursuites. Sanctions encourues : avertissement, blâme, suspension temporaire du droit d'exercer, une ou plusieurs, ou la totalité des fonctions, radiation du tableau de l'Ordre. ■ L’exercice de cette action ne fait pas obstacle à l’exercice de poursuites pénales devant les tribunaux répressifs ni à celui de poursuites disciplinaires engagées par l’administration dont dépend le médecin ou le personnel soignant.

Responsabilité de l’institution et/ou de l’agent Responsabilité de l’institution et/ou de l’agent ? Le gestionnaire d’établissement Le directeur est responsable du bon fonctionnement de l’établissement public qu’il dirige. Art. L 6143-7 du code de la santé publique (CSP) : «Le directeur, président du directoire, conduit la politique générale de l'établissement.  Il représente l'établissement dans tous les actes de la vie civile et agit en justice au nom de l'établissement. Le directeur est compétent pour régler les affaires de l'établissement autres que celles énumérées aux 1° à 15° et autres que celles qui relèvent de la compétence du conseil de surveillance énumérées à l'article L. 6143-1. Il participe aux séances du conseil de surveillance. Il exécute ses délibérations. Le directeur dispose d'un pouvoir de nomination dans l'établissement. […] Le directeur exerce son autorité sur l'ensemble du personnel dans le respect des règles déontologiques ou professionnelles qui s'imposent aux professions de santé, des responsabilités qui sont les leurs dans l'administration des soins et de l'indépendance professionnelle du praticien dans l'exercice de son art. Le directeur est ordonnateur des dépenses et des recettes de l'établissement. Il a le pouvoir de transiger. Il peut déléguer sa signature, dans des conditions déterminées par décret. […] » NB : Article D.6143-33 du CSP : « Dans le cadre de ses compétences définies à l’article L. 6143-7, le directeur d'un établissement public de santé peut, sous sa responsabilité, déléguer sa signature. » Les décisions signées par les délégataires sur délégation du directeur sont réputées prises par le délégant qui en assume la responsabilité administrative (différent en droit pénal).

Responsabilité de l’institution et/ou de l’agent Responsabilité de l’institution et/ou de l’agent ? Le gestionnaire d’établissement (suite) Dans quelles hypothèses sa responsabilité peut–elle être recherchée ? En matière de responsabilité administrative : La recherche de responsabilité à l’occasion de faits dans l’exercice des fonctions, qui ont le caractère d’une faute en lien avec le service : En cas d’engagement de la responsabilité (juge administratif), c’est l’établissement public, personne morale, qui sera responsable et qui sera tenu de réparer le dommage. La responsabilité de l’établissement peut ainsi être engagée par exemple pour : - Une faute dans l’organisation de la prise en charge (refus de soins, dysfonctionnement dans le transfert d’un patient entre deux services, désorganisation des astreintes … ) - Une faute dans l’exercice de son pouvoir de police (décision d’interdiction de visite à un patient, décision réglementant le stationnement ….) La recherche de responsabilité à l’occasion de faits qui ont le caractère d’une faute personnelle, détachable du service (faute particulièrement grave et inexcusable au regard de la profession exercée ; acte extérieur à la fonction, malveillant …) : En cas d’engagement de la responsabilité (juge judiciaire civil), il sera déclaré responsable à titre personnel et la réparation financière lui incombera. Pas de protection fonctionnelle. Sa responsabilité peut ainsi être engagée par exemple pour avoir détourné des biens et valeurs d’un patient, avoir fui alors qu’un incendie se déclare, avoir harcelé un collègue …

Responsabilité de l’institution et/ou de l’agent Responsabilité de l’institution et/ou de l’agent ? Le gestionnaire d’établissement (suite) En matière de responsabilité pénale : Le gestionnaire d’hôpital représente l’établissement public, personne morale qui fait l’objet d’une mise en cause à l’occasion de faits constitutifs d’une infraction pénale : En cas d’engagement de la responsabilité, c’est l’établissement public, personne morale, qui sera déclaré coupable et qui subira la sanction pénale (interdiction d’exercer l’activité, amende). La responsabilité de l’établissement peut ainsi être recherchée par exemple pour : - homicides et blessures involontaires (non respect des normes et consignes de sécurité, non adoption du protocole réglementaire de la salle d’opération, absence de fourniture des matériels ou locaux nécessaires, équipements défectueux (hors d’usage) ayant entrainé le décès du patient ….) - mise en danger de la vie d’autrui (rapt d’un enfant / défaut de surveillance) - favoritisme (en matière de commande publique) Le gestionnaire d’hôpital fait l’objet d’une mise en cause à l’occasion de faits qui ont le caractère d’un agissement individuel personnel constitutif d’une infraction pénale : En cas d’engagement de la responsabilité, il sera déclaré responsable de l’infraction et l’hôpital ne couvrira pas les condamnations prononcées à son encontre. Sa responsabilité peut ainsi être recherchée par exemple pour avoir harcelé un collègue, avoir violé le secret professionnel ; prise illégale d’intérêts …

Responsabilité de l’institution et/ou de l’agent Responsabilité de l’institution et/ou de l’agent ? Le professionnel de santé Dans quelles hypothèses sa responsabilité peut–elle être recherchée ? En matière de responsabilité professionnelle : Soumission au Code de déontologie (cf. art. L. 4121-2, L. 4127-1 du CSP) : peut être engagée la responsabilité ordinale (notamment pour des actes non détachables de la fonction publique, dans ce cas protection fonctionnelle possible). Toute méconnaissance des règles déontologiques est constitutive d’une faute susceptible de justifier l’application d’une sanction. Procédure prévue aux articles L. 4123-2 et suivants du CSP. En tant que professionnel, agent du service public hospitalier, dans la mesure où se rattachent des devoirs particuliers à son exercice dans un établissement public : Soumission aux statuts des praticiens hospitaliers au code de la santé publique : peut être engagée la responsabilité disciplinaire (uniquement pour des actions non détachables de la fonction publique) devant le CNG pour les PH, le directeur d’établissement pour les autres praticiens, la juridiction disciplinaire ad hoc pour les personnels hospitalo-universitaires.

Responsabilité de l’institution et/ou de l’agent Responsabilité de l’institution et/ou de l’agent ? Le professionnel de santé(suite) En matière de responsabilité administrative / civile (art. 1142-1 du CSP) : Lorsque activité publique (actes de soins accomplis dans le cadre du service public hospitalier) : Faute non détachable du service : possibilité pour la victime de rechercher la responsabilité de l’établissement public personne morale, qui prendra à sa charge, via son assurance, la réparation du dommage si elle est prononcée par le Tribunal Faute personnelle, détachable du service (maltraitance du patient, tardiveté à révéler une erreur médicale commise dans le service ..) : Prise en charge par l’établissement de la réparation du dommage mais possibilité pour l’établissement de se retourner contre le professionnel pour le remboursement des sommes versées au titre de sa faute (rare en réalité) Possibilité pour la victime de rechercher aussi la responsabilité personnelle du praticien Pas de protection fonctionnelle.

Pas de protection fonctionnelle Responsabilité de l’institution et/ou de l’agent ? Le professionnel de santé(suite) Lorsque activité effectuée en dehors des fonctions hospitalières, c’est-à-dire dans un cadre de droit privé (dans le cadre du secteur libéral en hôpital, des rapports contractuels entretenus dans son exercice avec une clientèle privée …) : L’établissement public ne prend pas en charge la réparation des préjudices. Pas de protection fonctionnelle

Responsabilité de l’institution et/ou de l’agent Responsabilité de l’institution et/ou de l’agent ? Le professionnel de santé(suite) A noter : Le Tribunal des Conflits, dans sa décision n° 3951 du 7 juillet 2014, a jugé : Lorsqu’un établissement public hospitalier et établissement de soins privé a, par convention, constitué en application des dispositions du code de la santé publique, un groupement de coopération sanitaire, au sein duquel un groupe unique d'anesthésistes-réanimateurs a été mis en place (*) et lorsqu'un praticien hospitalier accomplit des actes médicaux au sein d'un établissement de soins privé en application d'une telle convention, il doit être regardé comme exerçant en qualité d'agent du service public hospitalier ; que dans ces conditions, si le patient qui estime avoir subi un préjudice à l'occasion des soins qui lui ont été prodigués par ce praticien est susceptible de poursuivre la responsabilité du centre hospitalier dont celui-ci dépend devant la juridiction administrative, il peut aussi rechercher devant la juridiction judiciaire la responsabilité de l'établissement de soins privé au sein duquel il a été soigné et avec lequel il a conclu un contrat de soins et d'hospitalisation de droit privé ; et que dans le cadre d'une telle action, et sans préjudice de l'action qu'il peut lui-même engager contre le centre hospitalier, l'établissement privé peut être déclaré responsable aussi bien des fautes commises par lui-même et par ses préposés que par le praticien. (*) dans ce cadre, durant une période transitoire, les anesthésistes-réanimateurs, praticiens hospitaliers à plein temps, ont été autorisés à effectuer des actes au sein de la clinique, le centre hospitalier les rémunérant et refacturant le coût de leurs prestations à la clinique  

Responsabilité de l’institution et/ou de l’agent Responsabilité de l’institution et/ou de l’agent ? Le professionnel de santé(suite) Cas particulier de l’interne : Il est agent du service public hospitalier au sein duquel il exerce ses fonctions. En cas d’engagement de la responsabilité, c’est celle de l’établissement qui sera reconnue (sous réserve d’une faute personnelle détachable du service). Il exerce par délégation. Art. R.6153-3 du CSP : L'interne en médecine exerce des fonctions de prévention, de diagnostic et de soins, par délégation et sous la responsabilité du praticien dont il relève (…) ». Les critères déterminés par la jurisprudence : le caractère courant de l’intervention et l’appréciation préalable de ses capacités. Si délégation régulière → si faute, engagement de la responsabilité de l’hôpital sur fondement de la faute médicale. Si délégation irrégulière → si faute, engagement de la responsabilité de l’hôpital sur fondement du défaut d’organisation.

Responsabilité de l’institution et/ou de l’agent Responsabilité de l’institution et/ou de l’agent ? Le professionnel de santé(suite) La prise en charge collective ou collaborative Article R. 4127-32 du CSP : « Dès lors qu'il a accepté de répondre à une demande, le médecin s'engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s'il y a lieu, à l'aide de tiers compétents.» Article R. 4127-64 du CSP : « Lorsque plusieurs médecins collaborent à l'examen ou au traitement d'un malade, ils doivent se tenir mutuellement informés ; chacun des praticiens assume ses responsabilités personnelles et veille à l'information du malade. » Si équipe médicale hiérarchisée : le chef d’équipe répond des fautes de l’ensemble des membres de l’équipe concourant aux soins sous son autorité, Si absence de hiérarchie : la surveillance post-opératoire (jusqu’à reprise des fonctions vitales) incombe à l’anesthésiste pour sa spécialité, le chirurgien ayant une obligation générale de prudence et de diligence (Cour cassation plénière n°85-91.432 du 30/05/86) … Cf. de nos jours autonomie contractuelle de l’anesthésiste . Chaque médecin est responsable de ses propres prescriptions (Cour cassation civile n°12-21.338 du 16 mai 2013) : le travail en équipe ne fait pas disparaitre la responsabilité personnelle de chaque praticien au regard de ses compétences (« complémentarité » des responsabilités dans l’intérêt du patient). Evaluation circonstanciée de l’engagement de la responsabilité. Le plus souvent partage de responsabilité avec condamnation in solidum (fautes conjointes).

Responsabilité de l’institution et/ou de l’agent Responsabilité de l’institution et/ou de l’agent ? Le professionnel de santé(suite) En matière de responsabilité pénale : Principe : responsabilité personnelle non exclusive de la responsabilité pénale de l’établissement public, personne morale. Conditions de l’engagement de la responsabilité pénale : Comportement susceptible d’être qualifié d’infraction au code pénal : coups et blessures involontaires (absence de consultation pré-anesthésique / port simulateur cardiaque, non respect des précautions d’utilisation du produit employé), homicide involontaire (extubation et arrêt d’une réanimation contraires aux règles de la pratique médicale), non assistance à personne en péril, atteinte au secret professionnel… Appréciation in concreto par le juge. L’exercice collectif d’un acte ou la prise en charge au sein d’une équipe pluridisciplinaire (chirurgien, anesthésiste, infirmière …) : tous peuvent voir leur responsabilité recherchée, chacun pour sa faute personnelle au regard de ses compétences et attributions (la faute de l’un ne peut servir de justification à la faute de l’autre) ; reconnaissance d’un cumul de responsabilités possible.

Responsabilité de l’institution et/ou de l’agent Responsabilité de l’institution et/ou de l’agent ? Le professionnel de santé(suite) Lorsque activité publique : -> Faute non détachable du service : protection fonctionnelle possible -> Faute détachable du service (abandon d’une opération en cours) : pas de protection fonctionnelle Lorsque activité dans le cadre du droit privé : pas de protection fonctionnelle Peines encourues : amende, privation d’exercice, privation de liberté…

La protection fonctionnelle Prévue par la loi : article 11 de la loi du 13 juillet 1983. Lorsqu’un agent du service public hospitalier voit sa responsabilité pénale engagée, il peut bénéficier de la protection fonctionnelle (sauf si les faits dont il s’agit ont le caractère d’une faute personnelle détachable du service). Concerne également les praticiens hospitaliers dans l’exercice de leurs fonctions hospitalières (ainsi nécessité d’une assurance personnelle pour les actes réalisés en dehors de ces fonctions). Conditions de la protection accordée par l’établissement public : en cas de poursuites ordinales ou pénales contre un agent pour des faits qui ne constituent pas une faute personnelle en cas d’agression verbale ou physique contre un agent Nature de la protection : assistance juridique, mise à disposition d’un avocat, prise en charge des frais d’avocat et de procédure, garantie de l’insolvabilité, soutien psychologique … Procédure : Informer la direction de l’établissement Faire une demande de prise en charge Transmettre à l’assureur de l’établissement L’assureur prend contact pour informer et guider dans les démarches. L’établissement propose des soutiens.

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