Lithiase vésiculaire symptomatique Abdullah GASTRECD 25/09/2013

plan -Définition -Incidence et prévalence -Etiologies -Physiopathologie -Stratégie diagnostique -Présentations cliniques et prise en charge -Cholangiographie per- opératoire -Lithiase vésiculaire +Lithise cholédocienne -Mécanisme de plaie biliaire lors d'une cholécystectomie coelio

définition Lthiase vésiculaire : maladie caractérisée par la présence de calculs dans la vésicule biliaire.

INCIDENCE ET PREVALENCE -20% de la population -80% asymptomatique -20% symptomatique -50000 cholécystectomies par an en France CDU-Chap24 2011

Le régime alimentaire Certains médicaments (œstrogènes). Etiologie L’âge (30-69) Le sexe (féminin) L’obésite Le régime alimentaire Certains médicaments (œstrogènes). Problèmes médicaux : F Diabète F Hyperlipidémie F Pathologie de l’iléon terminal F Anémie hémolytique

Types de calculs biliaires Physiopathologie Types de calculs biliaires Calculs de cholestérol (80% des calculs en Occident) : I. La sécrétion d’une bile sursaturée en cholestérol II. La nucléation des cristaux de monohydrate et de cholestérol III. La stase vésiculaire :alimentation parentérale, jeûne, vagotomie , grossesse. Calculs pigmentaires (20% des calculs en Occident) ̧  Hémolyse chronique ̧  Cirrhose alcoolique ̧  Infection biliaire chronique ̧  Infection parasitaire

STRATEGIE DIAGNOSTIQUE -Clinique -Biologique -Radiologique : ASP 10% calcul Echographiese 97% et sp 90% Scanner se 85% -93% IRM Cholécystographie Echo-endoscopie

Présentations cliniques Vésicule lithiasique non symptomatique Colique hépatique Cholécystite aiguë

Lithiase vésiculaire non symptomatique Le risque d’avoir des symptômes ou des complications est plutôt faible : 10% à 5 ans, 15% à 10 ans et 18% à 15 ans. -La cholécystectomie prophylactique n’est pas indiquée. Journal de chirurgie viscerale 2013

Colique hépatique -Le mode de présentation symptomatique le plus fréquent. -Douleur épigastrique ou d’HCD brutale qui peut irradier au dos. -1 à 4 heures, suivie d’une sensibilite résiduelle, accompagnée de nausées, de vomissements -25% des cas : légère élévation de la bilirubine (migration lithiasique) Traitement: Chirurgicalcholécystectomie sous coelioscopie .

Cholécystite aiguë I: Inflammation mécanique augmentation de la pression intraluminale avec distension de la paroi vésiculaire. Ceci résulte en une ischémie de de la paroi. II. Inflammation chimique libération de lysolécithine . III. Inflammation bactérienne 50 à 85% des patients Escherichia Coli Klebsiella

Manifistations Cliniques -Douleur HCD -Fièvre -Leucocytose

Signes échographiques : Epaississement de la paroi vésiculaire (> 4 mm) Présence d’un liquide péri-vésiculaire Douleur au passage de la sonde sur l’aire vésiculaire (signe de Murphy radiologique) Image de calcul intravésiculaire.

critères de gravité (les Tokyo Guidelines) -Cholécystite aiguë lithiasique de gravité faible (grade 1) : Patients ne présentant pas de défaillance multiviscérale mais uniquement une inflammation modérée de la vésicule biliaire.

-Cholécystite aiguë de gravité modérée (grade 2): 1/ élévation des globules blancs (> 18000/mm3) 2/ masse palpable dans l’hypochondre droit 3/ durée des signes clinique de plus de 72h 4/ marqueurs d’infection locale comme : péritonite biliaire localisée, abcès péri- vésiculaire, abcès hépatique, cholécystite gangréneuse, cholécystite emphysémateuse.

-Cholécystite aiguë de gravité sévère (grade 3): 1/ dysfonctionnement cardio-vasculaire (hypotension artérielle ) 2/ dysfonctionnement neurologique (diminution du niveau de conscience) 3/ dysfonctionnement respiratoire 4/ dysfonctionnement rénal (oligurie, créatininémie sérique > 2,0 mg/dl) 5/ dysfonctionnement hépatique (TP-INR > 1.5), 6/ dysfonctionnement hématologique (nombre de plaquettes < 100000/mm3).

TRAITEMENT Prise en charge des cholécystites aiguës lithiasiques en fonction de leur gravité: Grade 1 et 2 --->cholécystectomie par coelioscopie le plus tôt possible après le début des symptômes (4-7 jours) Grade 3---> Drainage de la vésicule biliaire par voie percutanée si possible . Cholécystectomie subtotale par voie coelioscopique sans fermeture du canal cystique avec un drainage au contact --> pour Cholécystite aiguë avec difficulté importante du fait d’un saignement abondant et/ou d’une dissection difficile de Calot Recommandatins SNFGE 2010

-Antibiotiques actifs sur les germes Gram négatifs pre op. antibiothérapie Quelle est la place de l’antibiothérapie dans le traitement de la cholécystite aiguë lithiasique ? -Antibiotiques actifs sur les germes Gram négatifs pre op. -Pas d’antibiotiques post op, à l’exception des formes sévères grade 3 ou des cholécystites aiguës lithiasiques chez des sujets à risque . Recommandations TOKYO 2010

Complications de la cholécystite L’empyème vésiculaire -Progression de la cholécystite aiguë avec obstruction persistante du canal cystique et surinfection de la bile stagnante . -Le tableau clinique ressemble à celui de la cholécystite aiguë mais avec forte fièvre, douleur sévère au quadrant supérieur droit, leucocytose marquée . -Traitement: chirurgie immédiate sous couverture antibiotique .

La gangrène et la perforation -Ischémie de la paroi  gangrèneperforation. -Traitement: La plupart des patients sont traités par cholécystectomie, mais certains patients particulièrement toxiques Grade 3 pourront être traités par cholécystostomie et drainage de l’abcès.

La fistulisation -La fistulisation dans un organe adjacent (duodénum colon, estomac ou jéjunum) -Diagnostic  présence d’air dans l’arbre biliaire sur la radiographie simple de l’abdomen.

Fistule de la vésicule biliaire

L’iléus biliaire -Obstruction mécanique de l’intestin résultant du passage d’un large calcul dans l’intestin. -Le site de l’obstruction siège habituellement à la valvule iléo-caecale. -Traitement: laparotomie précoce avec entérolithotomie et palpation attentive du grêle à la recherche d’autres calculs .

L’iléus biliaire

La vésicule porcelaine -Dépôt de sels de calcium dans la paroi d’une vésicule chroniquement enflammée. -Risque de cancer vésiculaire (multiplié par 14 ) -Traitement :cholécystectomie sous coelio. EMC

Cholangiograrhie per-op Cholécystectomie à froid, en l’absence de critères pre- opératoires prédictifs (cliniques, biologiques et échographiques) -5 % de calculs de la voie biliaire principale. -Pas d’indication de cholangiographie per-op . British Society of Gastroenterology 2010

Il n’y a pas d’intérêt de la cholangiographie per- opératoire systématique pour la détection précoce de plaies des voies biliaires Etude cohorte rétrospective (jama août 2013) 92000 patients inclus 37000 patients CPO avec 0.21% plaies VBP 55000 patientssans CPO avec 0.30% plaies VBP

Lithiase vésiculaire +Lithise cholédocienne -Voie chirurgicale dans le même temps de la cholécystectomie cœlioscopique chez un patient jeune avec VBP dilatée ou -TE en péri-opératoire. Il n’existe pas de différence significative en terme d’efficacité, de morbidité ou de mortalité entre les deux types de traitement, cependant la durée d’hospitalisation est plus courte chez les malades traités par cœlioscopie. British Society of Gastroenterology 2008 SNFGE 2010 Cochrane Database Syst Rev. 2013 Sep

mécanisme de plaie biliaire lors d'une cholécystectomie coelio -Confusion entre la VBEH et le canal cystique ( traction excessive sur l'infundibulum vésiculaire), 40 % des cas. -Confusion entre la branche droite de l'artère hépatique et l'artère cystique. -Dissection difficile d'un infundibulum vésiculaire adhérent au bord droit du pédicule hépatique -Désinsertion traumatique du canal cystique à son insertion dans la VBP par traction excessive -Traumatisme thermique par l'utilisation de la coagulation monopolaire (brûlures thermiques de la VBEH)

30 ans Douleur HCD depuis 4 jours ,vomissements +fièvre Ex clinique :défense HCD , murphy CRP=60 GB=12000 Bili=2 F N Echo: cholécystite aigue lithiasique ,pas de calcul dans VBP (6mm)

-Cholécystectomie sous coelio -Cholécystectomie sous coelio +cholangiographie -Traitement médical -Cholécystectomie laparo

Cholécystectomie sous coelio +cholangiographie calcul dans VBP VBP à 6mm

-Cholécystectomie +cholédocotomie +Kehr -Cholécystectomie seule -Cholécystectomie +CPRE per-op -Cholécystectomie +DTC

resumé -Lithiase vésiculaire non symptomatiquepas de chirurgie -Colique hépatiquecholécystectomie sous coelio. Programmé -Cholécystite aiguë grade 1 et 2cholécystectomie sous coelio. <7 jours ou traitement médical puis chirurgie à froid si >7 jours -Cholécystite aiguë grade 3drainage -Pas de cholangiographie syst. -Lithiase vésiculaire +Lithise cholédocienne traitement chirurgical ou endoscopique.