Hernies de l’abdomen et leurs complications Dr BOUCHAIR
Définition une hernie est caractérisée par l'issue spontanée temporaire ou définitive d’un diverticule péritonéal et parfois de viscères abdominaux et pelviens, hors des parois à travers un point faible anatomiquement prévisible de la paroi abdominale appelée zone herniaire. Certaines zones sont favorables à l'apparition de ces hernies.
Intérêt de la question: Fréquence: pathologie très fréquente, 2ème indication chirurgicale Plusieurs variétés de hernie Complications et morbidité +++ Diagnostic : Clinique et facile Parfois difficile: Obésité, cicatrice, douleur Variétés de hernie non accessibles à la palpation Traitement: chirurgie
Rappel anatomique:
Anapath: Il existe plusieurs types de hernie abdominale dénommés selon leur localisation: hernie épigastrique ou hernie de la ligne blanche hernie ombilicale hernie inguinale directe et indirecte hernie crurale ou fémorale. Autres
Hernies de l’aine L’aine désigne la région inguino-crurale qui est une zone de transition entre l’abdomen la cuisse et les organes génitaux externes, donnant passage au pédicule fémoral et génital.
Hernies De L’aine Au niveau de l’aine les muscles de la paroi abdominale s’interrompent pour livrer passage à ces deux pédicules, créant une faille naturelle : l’orifice musculo-pectinéal. Le fascia transversalis est le seul élément essentiel assurant l’étanchéité de l’abdomen au niveau de l’aine.
Mécanisme La constitution de la hernie suppose : Soit la non fermeture de l’orifice en rapport avec une persistance du canal péritonéo-vaginal crée par la migration du testicule dans le scrotum. Soit son élargissement en rapport avec : Un affaiblissement pariétal : Obésité, amaigrissement important, sédentarité, involution sénile. Une augmentation de la pression abdominale : effort de poussée, (toux, dysurie, constipation, accouchement) effort de soulèvement (professionnel, sportif).
Hernies inguinales : Type de description : hernie inguinale oblique externe non compliquée de l’adulte jeune : Elles font issue par le canal inguinal au-dessus de l’arcade crurale. Faisant issue à travers la fossette inguinale externe en dehors de l’artère épigastrique, elle parcourt le canal inguinal obliquement en dehors. Elle représente 51 % des hernies de l’aine. Elle s’observe avant 50 ans dans plus de la moitié des cas.
Diagnostic positif : Mode de début : Le plus souvent progressif, le malade constate une déformation inguinale molle et indolore de taille variable. Parfois brusque par une douleur du pli de l’aine avec sensation de craquement.
Examen clinique Pratiqué sur un malade couché puis debout retrouve : Une tuméfaction pariétale plus ou moins volumineuse, siégeant dans la région inguinale au-dessus de la ligne de MALGAIGNE (pli de l’aine : Ligne unissant l’épine iliaque antéro-supérieure à l’épine du pubis). Cette tuméfaction est indolore, impulsive à la toux et réductible par la pression manuelle et/ou la position couchée.
Caractéristiques de la hernie Le degré de hernie L’état de la paroi abd facteurs de risque de récidive autre hernie contenu de la hernie facteurs de risque opératoire Conditions de vie
Formes cliniques : Formes du nouveau né et du nourrisson : Elles sont congénitales par persistance du canal péritonéo-vaginal. Elles peuvent contenir l’ovaire chez la fillette et s’associer à des anomalies du cordon chez le garçon. Elles peuvent disparaître avant 6 mois, sinon elles doivent être opérées après deux ans.
Formes cliniques : Les hernies inguinales directes Surviennent surtout chez l’homme au-delà de 60 ans. Le trajet herniaire est perpendiculaire au canal inguinal. Elles sont acquises. Elles représentent 36 % des hernies de l’aine. Elles surviennent d’arrière en avant si on fait tousser le malade. Elles sont moins menacées d’étranglement du fait de leur trajet et leur volume.
Diagnostic différentiel Lipome inguinal. Adénite inguinale. Ectopie testiculaire. Kyste du cordon. Hydrocèle vaginale. Hernie crurale.
Traitement herniorraphie : Hernioplastie prothétique : exclusivement chirurgical il consiste à disséquer, réséquer le sac herniaire et renforcer la paroi abdominale par : herniorraphie : Consiste à fermer la déhiscence pariétale à l’aide des structures musculo-aponevrotiques locales. Les techniques les plus utilisées sont : Technique de BASSINI, technique de SHOULDICE, technique de MAC VAY. Hernioplastie prothétique : Quand les structures anatomiques ne sont plus utilisables (fragiles, récidive).
Hernie crurale Elles font issue par le canal crural étalé sur un plan horizontal au-dessous de l’arcade crurale. Elles sont acquises, touchant essentiellement la femme au-delà de 60 ans. Elles se font dans un orifice ostéo-fibreux étroit et inextensible d’où le risque constant d’étranglement.
Clinique Mode de début : Souvent progressif par l’apparition d’une tuméfaction crurale molle indolore. Examen clinique : Sur un malade couché, le membre en abduction hors du lit retrouve : une tuméfaction pariétale souvent peu volumineuse siégeant à la racine de la cuisse au-dessous de la ligne de MALGAIGNE en dedans des vaisseaux fémoraux ; Elle est indolore, impulsive à la toux et réductible par la pression manuelle ou la position couchée. Le contenu herniaire est habituellement de l’épiploon.
Hernie crurale Complications : Diagnostic différentiel : traitement : Elles sont dominées par l’étranglement herniaire, l’engouement est plus rare. Diagnostic différentiel : Se pose essentiellement avec le lipome et l’adénite crurale. traitement : Ne peut être que chirurgical il repose sur la dissection la résection du sac et la réfection du canal crural où la herniorraphie type MAC VAY semble la plus logique.
Hernie ombilicale Généralités : C’est la troisième localisation par la fréquence. Elle est souvent congénitale, limitée par l’anneau fibreux ombilical. Elle est fréquente chez la femme surtout obèse : les facteurs d’hyper pression abdominale favorisent son apparition.
Hernie ombilicale Tableau clinique commun : Elle réalise une tuméfaction pariétale médiane centrée par la cicatrice ombilicale, de taille variable, molle, indolore, impulsive à la toux et réductible. Elle peut être de petit volume masquée par la graisse ou de gros volume latéralisée.
Hernie ombilicale IV. Traitement : III. Forme clinique : Hernie ombilicale du nouveau né : Elle est liée à la non fermeture de l’anneau ombilical et peut disparaître spontanément avant un an. Hernie ombilicale de l’enfant. Fréquente en Afrique noire elle est favorisée par la dénutrition et le type d’alimentation. Hernie ombilicale du cirrhotique : Elle est liée à l’hypertension de l’ascite et à la dénutrition. IV. Traitement : Exclusivement chirurgical. Il consiste à disséquer, réséquer le sac herniaire et à refermer l’aponévrose par des plasties ou des prothèses.
Complications Engouement herniaire : Il réalise des épisodes douloureux, itératifs avec une hernie irréductible liée à l’existence d’adhérences intrasacculaires. Souvent le fait des hernies volumineuses.
Etranglement herniaire Complication majeure de la hernie striction serrée et permanente des viscères contenus dans le sac herniaire entraîne rapidement un sphacèle de l'organe étranglé une occlusion en cas d'évolution négligée, une péritonite C’est une urgence chirurgicale +++++ exigeant une intervention sans délai.
anapath Compression collet lésions des enveloppes et du contenu du sac Le sac contient un liquide clair citrin qui devient puriforme, fécaloïde et très septique en fonction de l'évolution des lésions viscérales Les enveloppes externes sont infiltrées lésions de l'anse intestinale (si contenue dans la hernie) étranglée et de son méso, évoluent en trois stades d'abord congestives et réversibles par arrêt du retour veineux lésions deviennent ischémiques et irréversibles par interruption de la circulation artérielle l'absence de traitement vers la gangrène et la perforation. L'étranglement retentit, comme toute occlusion, sur l'intestind'amont et sur péritoine
anapath D’autres modes de compressions digestives peuvent se rencontrer tels que : un pincement latéral quand l'anse intestinale s'engage partiellement par son bord libre dans une hernie à collet étroit ; le pincement se fait sur le bord anti-mésentérique de l’anse iléale un étranglement rétrograde si l'anse herniaire est très longue(hernie en W) et que le seul segment intra-abdominal de cette anse se nécrose.
Etiologie La fréquence de l'étranglement est grande varie selon le type de hernies: petite hernie à collet étroit++++. le port d'un bandage expose à l’étranglement.
Etude clinique Le début spontanément ou à l'occasion d'un effort une douleur violente survient au niveau de la zone herniaire coliques nausées, vomissements apparaissent rapidement.
Signes fonctionnels douleur spontanée de la hernie nausées et vomissements arrêt des matières et des gaz (parfois vidange réflexe de l'intestin d'aval)
diagnostic facile douleur ombilicale, crurale ou inguinale, unilatérale à début brutal tuméfaction dure, douloureuse (maximum au niveau du collet), non réductible non impulsive à la toux. syndrome occlusif lui est associé si le contenu du sac est une entérocèle : Douleurs abdominales, vomissements, arrêt des matières et des gaz abdomen météorisé, ASP : niveaux hydroaériques.
Complications Phlegmon pyostercoral : C’est une tuméfaction inflammatoire par nécrose du contenu herniaire faisant suite à une hernie étranglée non traitée ; qui va évoluer dans un contexte septique, soit vers une péritonite par rupture intra péritonéale soit vers une fistule stercorale par ouverture à la peau.
Traitement En cas de hernie étranglée et avant de réparer la paroi il faut : Lever l’agent d’étranglement par une kélotomie. Traiter les conséquences de l’étranglement en réalisant une épiploectomie en cas de nécrose de l’épiploon et une entérectomie en cas de nécrose intestinale.
Conclusions Une hernie est une affection bénigne néanmoins, il faut en envisager la cure chirurgicale car son évolution peut être émaillée de complications redoutables.