L’accréditation des établissements de santé L’expérience française Un dispositif au service de la démarche qualité et gestion des risques des établissements de santé Fabienne Menot Conseiller Technique Direction de l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins 16 juin 2014

Plan de la présentation La démarche d’accréditation des établissements de santé (ES). L’évolutions de l’accréditation des ES en France. L’impact de l’accréditation après 13 ans de pratique Focus sur l’Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP). Les évolutions en cours : la V2014 Les nouvelles méthodes de visite Hôpitaux brésiliens - 16 juin 2014

La Haute Autorité de Santé (HAS) Autorité publique indépendante La seule agence d’accréditation en France 650 visites par an. 2 missions principales : Evaluation et recommandations Accréditation des établissements de santé et des médecins Les chiffres clés : 400 collaborateurs 2800 experts et professionnels de santé dont 500 experts visiteurs 56 millions d’€ de budget Hôpitaux brésiliens - 16 juin 2014

I – La démarche d’accréditation des établissements de santé (ES)

L’ACCRÉDITATION DANS LE MONDE Canada 1958 USA 1917 France 1996 Australie 1973 PLUS DE 20 PAYS Hôpitaux brésiliens - 16 juin 2014

L’accréditation des Etablissements de Santé (ES) Instaurée par l’ordonnance du 24 avril 1996. Obligatoire pour tous les établissements de santé publics et privés. Une incitation des ES à la mise en place et à la structuration de systèmes de management de la qualité et de la sécurité des soins. Un rôle de régulation de la qualité et de la sécurité des établissements de santé. Une procédure d’évaluation externe d’un ES indépendante et complémentaire des organismes de tutelle et de financement. Hôpitaux brésiliens - 16 juin 2014

Les étapes de la démarche d’accréditation Phase d’autoévaluation au regard du référentiel (manuel d’accréditation) Visite sur site par des pairs, les experts-visiteurs. Restitution des principaux constats par les experts-visiteurs. Rédaction d’un rapport comportant constats et propositions de décisions (recommandations, réserves, réserves majeures). Validation du rapport et des décisions par le Collège de la HAS. (processus décisionnel) Publication du rapport sur le site de la HAS. Mesures de suivi éventuelles en cas de réserves et réserves majeures. Hôpitaux brésiliens - 16 juin 2014

Le référentiel et l’autoévaluation Les axes de réflexion Le référentiel : Des exigences liées à la sécurité du patient au croisement des référentiels internationaux, des priorités nationales de santé publique et de la réalité des ES. L’autoévaluation : Transversalité Réflexion collective autour des pratiques quotidiennes Structuration de la démarche qualité Des exigences progressives et atteignables par les ES. Une démarche largement participative lors de la construction du référentiel ( acceptabilité ultérieure) La charge de travail pour les professionnels. Le formalisme demandé. Hôpitaux brésiliens - 16 juin 2014

La visite sur site par les pairs Les axes de réflexion Les experts visiteurs sont des professionnels en activité: 1/3 médecins 1/3 soignants 1/3 gestionnaires Connaissance des problématiques des ES. Acceptabilité par les ES. La formation initiale des experts visiteurs. Le maintien des connaissances Le niveau d’appropriation de la procédure en fonction des évolutions. Le risque d’un regard « expert dépendant » Hôpitaux brésiliens - 16 juin 2014

La restitution à l’établissement Les axes de réflexion Une restitution restreinte à l’équipe de direction Une restitution plénière à l’ensemble du personnel non contradictoire. Les écarts potentiels entre le bilan annoncé « à chaud » et le rapport final. Hôpitaux brésiliens - 16 juin 2014

Le rapport d’accréditation des experts visiteurs Les axes de réflexion Une photographie de l’ES, de ses points forts et de ses axes d’amélioration. Un outil de gestion et de communication pour les directions. La compréhension par les ES. Le niveau de détail attendu. Les consignes de rédaction aux experts-visiteurs. Hôpitaux brésiliens - 16 juin 2014

Le processus décisionnel Les axes de réflexion Indépendance Objectivité Reproductibilité Trois niveaux de décisions en fonction d’une matrice fréquence/gravité: Recommandations Réserves Réserves majeures Reproductibilité Utilisation de la gradation des décisions comme levier pour atteindre ses objectifs. Hôpitaux brésiliens - 16 juin 2014

Hôpitaux brésiliens - 16 juin 2014 Le suivi des décisions Les axes de réflexion Variable en fonction du niveau des décisions: Rapport de suivi Visite de suivi. Les conséquences de mesures de suivi insuffisantes. La possibilité d’une non accréditation. Hôpitaux brésiliens - 16 juin 2014

La publication du rapport d’accréditation Les axes de réflexion Sur le site de la HAS Information de l’ensemble des parties prenantes dont le public. La création d’un site dédié à l’information du public : Scope santé. La France est le seul pays à diffuser l’intégralité du rapport d’accréditation. Impact sur les ES. Hôpitaux brésiliens - 16 juin 2014

II – L’évolutions de l’accréditation des établissements de santé en France

Un renforcement progressif des exigences V1 : promouvoir la mise en œuvre de  démarches d’amélioration continue de la qualité dans les établissements de santé. Démarche pédagogique V2- V2007 : mesurer simultanément la mise en place d’une démarche d’amélioration continue de la qualité et le niveau de qualité atteint. Un de ses axes prioritaires porte sur l’Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) renforçant ainsi la médicalisation de la démarche. Démarche pédagogique et mesure des résultats Hôpitaux brésiliens - 16 juin 2014

Un renforcement progressif des exigences V2010 : Créer des conditions d’un intérêt à agir pour les professionnels de santé. Renforcer la place de la accréditation en tant qu’outil de management interne aux établissements. Assurer son rôle dans la régulation des établissements de santé par la qualité. Les résultats de accréditation doivent devenir l’élément incontournable pour appréhender la qualité des établissements. Introduction : des Pratiques Exigibles Prioritaires (PEP) ayant un fort impact sur la sécurité du patient et de la possibilité de non accréditation après visite initiale. Mesure des résultats Hôpitaux brésiliens - 16 juin 2014

III - L’impact de l’accréditation après13 ans de pratique.

Bilan d’impact de l’accréditation Sur 609 établissements et 4109 décisions: Un effet d’apprentissage collectif et la diffusion d’une culture de l’évaluation. Un effet de structuration et d’harmonisation des démarches d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Un impact positif sur les organisations et les pratiques professionnelles. Dans certains domaines, les améliorations supposent une refonte profonde des organisations.(ex: la prise en charge médicamenteuse) Parfois, des difficultés structurelles, de ressources, la lenteur des changements culturels freinent les améliorations. Hôpitaux brésiliens - 16 juin 2014

Les critères les plus fréquemment à l’origine des décisions en V2010 Recommandation Réserve Réserve majeure Circuit du médicament 921 332 36 Gestion du dossier patient 837 173 8 Annonce d’un dommage lié aux soins 597 271 94 Identification du patient 611 221 38 Prise en charge de la douleur 495 101 10 Education thérapeutique du patient 394 120 11 Politique et organisation de l’EPP 311 127 29 Gestion des évènements indésirables 302 16 Mise en œuvre des EPP 356 59 3 Résultats au 31/12/2013 – N=1965 ES Hôpitaux brésiliens - 16 juin 2014

L’accréditation vue par les professionnels Les points forts : Elle est un outil de changement organisationnel. Elle constitue un fort apport culturel et structurel. Les professionnels sont impliqués et en ont perçu la valeur ajoutée. L’intérêt des Pratiques Exigibles Prioritaires. Les axes d’amélioration : Le sens et la pertinence (sens, langage, éloignement des problématiques quotidiennes, pertinence questionnée) Une charge de travail importante pour les établissements. Un lien jugé imparfait entre accréditation et démarche qualité des établissements . Une difficulté de mobilisation des professionnels de terrain. Un écart potentiel ressenti entre qualité mesurée par l’accréditation et qualité réelle dans les établissements. L’insuffisante prise en compte des contraintes externes. Source : baromètre IPSOS 2012 Hôpitaux brésiliens - 16 juin 2014

En résumé L’accréditation est totalement intégrée au sein des établissements, elle est perçue comme un réel vecteur de qualité… mais la qualité et la sécurité des soins progressent insuffisamment. Une perte de sens : décalage avec les préoccupations quotidiennes des professionnels, charge de travail trop lourde et concentrée dans le temps, manque d’adaptation à la taille de l’établissement… La non prise en compte du contexte sous tension et des conditions de travail difficiles des professionnels , notamment. Source : baromètre IPSOS 2012 Hôpitaux brésiliens - 16 juin 2014

IV – Focus sur l’Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP)

Hôpitaux brésiliens - 16 juin 2014 Définition de l’EPP Objectif : l'amélioration continue de la qualité des soins. L’EPP c'est l’analyse des pratiques professionnelles en référence à des recommandations, selon une méthode élaborée ou validée par la HAS et incluant la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques. (Décret 14 avril 2005 art. 4133 - 0 -1) Hôpitaux brésiliens - 16 juin 2014

Hôpitaux brésiliens - 16 juin 2014 L’intérêt de l’EPP Contribue à l’amélioration du service médical rendu : 1°temps : définir les bonnes pratiques ( Conférences de consensus, recommandations de pratiques, évaluation technologique…). 2°temps : s’assurer que les bonnes pratiques sont mises en œuvre ( EPP, démarche qualité, gestion des risques). Amélioration significative chez les patients pris en charge selon les recommandations de pratique clinique (Cochrane collaboration). Meilleure adhésion des médecins aux processus d’amélioration de la qualité et de l’accréditation. L’EPP concerne leurs pratiques. Reconnaissance des démarches d’amélioration dans le Développement Professionnel Continu (DPC) des professionnels Hôpitaux brésiliens - 16 juin 2014

Hôpitaux brésiliens - 16 juin 2014 Les invariants d’un projet d’évaluation et/ou d’amélioration des pratiques Le choix d’un sujet porteur de potentialités d’amélioration L’analyse de l’organisation et des pratiques Le positionnement par rapport à des références (recommandations, référentiels, pratiques d’autres équipes) La définition d’objectifs d’amélioration La mise en œuvre des améliorations La mesure des résultats de ces améliorations (indicateurs) Hôpitaux brésiliens - 16 juin 2014

V – Les évolutions en cours : la V2014

Hôpitaux brésiliens - 16 juin 2014 L’ambition Une accréditation continue mieux synchronisée avec les autres démarches de management de la qualité Une accréditation personnalisée par établissement en fonction de ses enjeux et ses risques Une accréditation efficiente optimisant la charge de travail de l’établissement Une évaluation des démarches d’amélioration et de la qualité des prises en charge La valorisation des réalisations de l’établissement le suivi des progrès vers cette ambition sur un baromètre de l’accréditation Hôpitaux brésiliens - 16 juin 2014

Hôpitaux brésiliens - 16 juin 2014 Les thèmes sur lesquels les ES doivent s’évaluer Management de la qualité et des risques (extension du critère à la thématique Dossier du patient Identification du patient à toutes les étapes Prise en charge médicamenteuse Maîtrise du risque infectieux Prise en charge de la douleur et droits des patients en fin de vie Organisation du bloc opératoire et des secteurs interventionnels Prise en charge des urgences et des soins non programmés Continuité et coordination des soins Libertés individuelles et mesures de prévention de liberté (psychiatrie) Gestion des équipements et produits de santé au domicile (HAD) Hôpitaux brésiliens - 16 juin 2014

Quelques points non négociables Activités pratiquées sans autorisation Effectifs réglementaires non respectés… Un dossier du patient par service sans dossier d’établissement avec création à chaque transfert… Un bloc sans traitement d’air efficace… Des patients à l’intimité non respectée Une check-list « papier » au Bloc Opératoire Des médicaments déblistérisés Une absence de politique de soins Une salubrité mise en défaut Une EPP qui en reste aux intentions De mauvais indicateurs Autant de pratiques de stérilisation que de secteurs d’endoscopie 1 unité de reconstitution de cytostatique non conforme … Exigences élevées dans la formulation des décisions Hôpitaux brésiliens - 16 juin 2014

Hôpitaux brésiliens - 16 juin 2014 Développer l'approche « équipe » dans l’accréditation Orientation générale Promouvoir, évaluer et valoriser les dynamiques et le travail d'équipe Bénéfices recherchés Faire progresser la sécurité du patient en agissant sur l'un de ses principaux déterminants (équipe, « barrière de sécurité ») Mettre en place des démarches d'amélioration de la qualité et de la sécurité pertinentes pour les professionnels (renforcement de l'utilité et de l'implication des professionnels de « 1ère ligne » dans la accréditation) Prendre en compte les enjeux de prise en charge du patient et le point de vue du patient (développement des approches patient centrées) Améliorer la qualité de vie au travail des professionnels (équipe déterminant du bien-être au travail) Hôpitaux brésiliens - 16 juin 2014

Hôpitaux brésiliens - 16 juin 2014 Le parcours du patient Enjeux Une approche clé pour l’amélioration de la qualité des soins (qualité, sécurité, satisfaction du patient, efficience) Une priorité nationale pour l’évolution du système de santé Une problématique essentielle pour les établissements de santé Objectifs Peser sur la structuration des parcours au sein des ES : Parcours intra hospitalier Gestion des interfaces amont et aval de l’hospitalisation Quelques parcours à fort enjeu Personnes âgées, Patients porteurs de maladie chroniques, Enfants et adolescents, Chirurgie ambulatoire. Hôpitaux brésiliens - 16 juin 2014

Hôpitaux brésiliens - 16 juin 2014 Renforcer la place des usagers en recul dans la procédure de accréditation Une préoccupation ancienne de la HAS Associer des représentants des usagers à toutes les étapes de la procédure Rôle de la CRUQPC souligné dans la V2010 Une politique nationale Une réaffirmation de la place des usagers dans la stratégie nationale de santé Une très forte satisfaction des représentants des usagers vis-à-vis de la accréditation (IPSOS 2011) Perception d’un levier important pour la qualité et la sécurité des soins Un levier pour renforcer leur place et leur reconnaissance par les professionnels dénoncé par les associations. Hôpitaux brésiliens - 16 juin 2014

VI - Les nouvelles méthodes de visite : audit de processus patient traceur

Hôpitaux brésiliens - 16 juin 2014 Audit de processus Méthode d’investigation qui consiste à investiguer l’organisation d’un processus pour s’assurer de sa maitrise et de sa capacité à atteindre les objectifs. Toujours accompagné d’une vérification de son application sur le terrain : Sens descendant de l’organisation du processus vers l’application terrain Sens ascendant en partant du terrain pour remonter vers l’organisation du processus Sens descendant : rencontre du pilote, terrain et analyse documentaire Sens ascendant: traceur système en partant d’une problématique terrain ex déclaration d’un EI Hôpitaux brésiliens - 16 juin 2014

Hôpitaux brésiliens - 16 juin 2014 Thématiques investiguées selon la méthode de l’audit processus Management stratégique, gouvernance Management de la qualité et des risques Gestion des ressources humaines Santé, sécurité et qualité de vie au travail Gestion des ressources financières Gestion du système d’information Processus logistiques Droit des patients Identification du patient Dossier du patient Parcours du patient PEC de la douleur Gestion du risque infectieux PEC médicamenteuse PEC des urgences et soins non programmés PEC du patient au bloc opératoire PEC dans les secteurs à risque PEC des patients en fin de vie Laboratoire et imagerie Dons d’organe Hôpitaux brésiliens - 16 juin 2014

La méthode du patient traceur médecine C’est une méthode d’évaluation et d’amélioration des pratiques qui consiste, à partir du séjour d’un patient hospitalisé, à évaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui s’y rattachent. Ce n’est pas une évaluation de la pertinence de la stratégie diagnostique et thérapeutique appliquée au patient Ce n’est pas uniquement une méthode de visite. Hôpitaux brésiliens - 16 juin 2014 37 37 37 37

Hôpitaux brésiliens - 16 juin 2014 L’Investigation par patient traceur Etape 1 Sélection du patient, Information et recueil du consentement du patient Personnalisation de la grille d’entretien du patient traceur Etape 2 Rencontre des professionnels qui ont pris en charge le patient dans le(s) service(s) / secteur(s) Etape 3 Analyse rétrospective de patients réels en cours d’hospitalisation mais proches de la sortie Consentement du patient impératif – Consentement oral S’adapter aux situations Etape 4 Entretien avec le patient Hôpitaux brésiliens - 16 juin 2014 38

Conclusion

Hôpitaux brésiliens - 16 juin 2014 La qualité n’est pas seulement un coût Un Evènement Indésirable Grave (EIG) peut menacer la survie d’une ou plusieurs activités. Il faut se mettre en sécurité d’abord. Une activité mal positionnée dans l’environnement coûte et engendre potentiellement un risque de non qualité. La non qualité organisationnelle joue contre l’attractivité par le temps perdu pour le patient et les professionnels. Hôpitaux brésiliens - 16 juin 2014

Le management par la qualité, c’est… Beaucoup de gestion de projets Des objectifs atteignables Des calendriers faisables Des responsables Des actions mesurables Des réalisations communicables… surtout en interne Des acteurs valorisables Avec des politiques adaptables au contexte et aux caractéristiques de l’établissement Hôpitaux brésiliens - 16 juin 2014

Pour nous, l’accréditation Doit permettre de témoigner des efforts de convergence des établissements de santé. Intervient dans un contexte de difficultés multiples et croissantes pour les professionnels de santé. Doit relayer les réformes qui transforment nécessairement les pratiques organisationnelles et professionnelles. Doit rester crédible en rencontrant les logiques professionnelles et les attentes des patients Hôpitaux brésiliens - 16 juin 2014 42

Merci de votre attention Les intervenants ont déclaré leurs liens d’intérêt avec les industries de santé en rapport avec le thème de la présentation Hôpitaux brésiliens - 16 juin 2014 43