ROYAUME DU MAROC Ministère de la Santé DIRECTION DE L’EPIDEMIOLOGIE ET DE LA LUTTE CONTRE LES MALADIES المملكة المغربية وزارة الصحة مديرية علم الأوبئة ومكافحة الأمراض Atelier de réflexion sur la restructuration des programmes de sante environnement POURQUOI RESTRUCTURER LES PROGRAMMES DE SANTE ENVIRONNEMENT ? Pr A. MAAROUFI, Directeur de l’Epidémiologie et de la Lutte contre les Maladies 23 Janvier 2015

PLAN DE L’EXPOSÉ Charges de morbidité et de mortalité liées à l’Environnement Définitions de la Santé Environnementale Benchmark Situation nationale de la Santé Environnementale Plan d’Action 2012 – 2016 en Santé Environnement : Objectifs et principales mesures programmées Perspectives

Charges de morbidité et de mortalité liées à l’environnement

Charge de morbidité due aux risques environnementaux Niveau International Selon le rapport de l’OMS sur la fraction de la charge de morbidité due aux risques environnementaux (juin 2006): Jusqu'à 24% de la charge de morbidité (années en bonne santé perdues) et 23% des décès dans le monde sont causés par des expositions environnementales qui peuvent être évitées Plus de 33% des maladies qui touchent des enfants de moins de 5 ans sont causées par des expositions environnementales 13 millions de décès sont dus annuellement à des causes environnementales évitables. Près du tiers des décès et des maladies qui surviennent dans les régions les moins développées sont provoquées par l'environnement. Plus de 40% des décès des suites du paludisme et environ 94% des décès provoqués par des maladies diarrhéiques, deux des principaux tueurs d'enfants au niveau mondial, pourraient être évités par une meilleure gestion de l'environnement.

Carte de morbidité due aux risques environnementaux (OMS – 2006)

Nivea national

Evolution des maladies à transport hydrique

Évolution des cas de paludisme au Maroc

Evolution des cas de leishmanioses Mettre les 3 graphes dans une seule diapo

Evolution des TIAC

Définition de la Santé Environnementale

Définition de la Santé Environnementale Les interactions entre le milieu environnant et la santé ont été depuis longtemps reconnues et établies. Plusieurs concepts et approches ont été développés au cours du siècle dernier pour maîtriser et contrôler ces interactions : hygiène publique, hygiène du milieu, salubrité de l’environnement... Selon l’OMS, l’hygiène du milieu vise à prévenir les maladies d’origine environnementale et à créer un environnement favorable à la santé. Depuis La Conférence de Rio (1992), l’OMS a proposé d’élargir la notion d’hygiène publique à la notion de santé environnementale

Définition de la Santé Environnementale (2) Selon l’OMS, la santé environnementale comprend ‘’les aspects théoriques et pratiques de l'évaluation, de la correction, du contrôle et de la prévention des facteurs environnementaux qui peuvent potentiellement affecter de manière adverse la santé des générations présentes et futures’’. Depuis la conférence Rio+20, la santé est devenue intimement liée au Développement Durable. En effet, elle peut être considérée à la fois comme : une condition préalable ; le résultat et un indicateur pour le développement durable On constate donc qu’au niveau international, la transition entre 2 concepts: hygiène publique mesures préventives à mettre en œuvre pour acquérir ou conserver la santé Santé environnementale Mesures préventives à mettre en œuvre pour maîtriser les interactions entre la santé et l’environnement, incluant les interactions positives ou négatives

Définition de la Santé Environnementale (3) Au Maroc, le lien ‘’santé - hygiène publique’’ était traduit dès le début du 20 siècle dans les textes réglementaires organisationnels des structures administratives chargées de la protection de la santé : Institution du 1er conseil supérieur de l’hygiène et de la santé (1908), Création du ‘’Service de Santé et d’Hygiène Publique’’ auprès de la Direction Générale des Services de santé (dahir du 24 juillet 1920). Cette notion d’hygiène publique s’est par la suite conservée dans : les textes qui ont créé les bureaux municipaux d’hygiène (1941), la Charte Communale de 1976 modifiée en octobre 2002 et les décrets qui ont organisé le Ministère de la Santé (1960,1976, 1990 et 1994).

Benchmark : France USA Tunisie Jordanie

Cas de la France (1) Directions Générale et Régionales de la Santé Missions de santé environnement : Loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires et loi du 9 août 2004 sur la santé publique Elaboration de schémas nationaux et régionaux organisant les actions de prévention et de veille sanitaire Elaboration d’un Plan National Santé Environnement et de Plans régionaux de Santé Environnement Etablir annuellement des indicateurs synthétiques sur les performances des programmes de SE : années de vie perdues « en bonne santé », évaluation de l’impact d’un déterminant sur la survenue d’un problème de santé… Direction Générale de la Santé Sous Direction Prévention des Risques liés à l’environnement et À l’alimentation Bureau Environnement Extérieur et produits chimiques Bureau environnement intérieur, milieux du travail et accidents vie courante Bureau alimentation et nutrition Bureau qualité des eaux

Cas de la France (2) Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail – ANSES Cette agence est placée sous la tutelle des ministres chargés de la Santé, de l'Agriculture, de l'Environnement, du Travail et de la Consommation. Missions : Evaluation des impacts de l’environnement sur la santé liés aux pollutions des milieux de vie (air, eaux, aliments, sol) ou aux agents physiques (champs et ondes). Evaluation avant mise sur le marché des produits chimiques en application de la réglementation européenne ‘’REACH’’, et en particulier les pesticides et les biocides. Site de l’ANSES : https://www.anses.fr/fr

Organigramme de l’ANSES Direction Générale 4 Directions et services d’appui 3 Pôles métiers Médicaments vétérinaires 2 activités transverses Direction Information, Communication et Dialogue avec la société Agence Nationale du médicament vétérinaire Direction des Affaires Européennes et Internationales Evaluation des risques Direction de l’évaluation des risques Direction des produits réglementés Direction Recherche et Veille Laboratoires de référence et de recherche Direction scientifique des laboratoires 12 laboratoires de référence (régionaux) : sécurité des aliments, hydrologie, la rage, santé des végétaux …

Cas des USA (1) Aux USA, plusieurs institutions gouvernementales et non gouvernementales travaillent dans le domaine de la santé environnementale. Nous citons à titre d’exemple : Organigramme Le National Center for Environmental Health du CDC Mission : Planifier, diriger et coordonner un programme fédéral de SE visant à maintenir et améliorer la santé de la population par la promotion d'un environnement sain et la prévention des décès prématurés et des maladies évitables causées par des facteurs environnementaux

Cas des USA (2) Office of Environmental Health Hazard Assessment (OEHHA) Mission : Protéger et améliorer la santé publique et l'environnement par l’évaluation scientifique des risques liés aux substances dangereuses. Organigramme

Tunisie (1) Direction de l’Hygiène du Milieu et de la Protection de l’Environnement Le Ministère de la Santé de la Tunisie dispose d’une Direction Centrale chargée de mettre en œuvre la SE. Missions : Contrôle de l’Hygiène dans les collectivités publiques locales et dans les établissements hospitaliers et sanitaires publics et privés Contrôle de la qualité des eaux de consommation et des eaux thermales ainsi que de l’amélioration des points d’eau publics Contrôle des réseaux d’égouts et des stations d’épuration et d’évacuation ainsi que des eaux usées d’irrigation Contrôle de la lutte contre les rongeurs et les insectes vecteurs de maladies la participation à l’élaboration des plans d’aménagement et des projets d’habitat Contrôle de la protection de l’environnement et de la lutte contre la pollution Contrôle de l’application de normes sanitaires dans le domaines d’activités relevant de son ressort avec les services intéressés

Tunisie (2) Directions Régionales de la Santé Publique Selon le décret tunisien n° 2010-1668 du 5 juillet 2010, les DRSP sont chargées de : Contribuer à la détermination des objectifs et des priorités de la politique de la prévention et de l'hygiène, L'organisation, à l'échelle régionale, des activités de contrôle visant à assurer l'hygiène de l'environnement et la sécurité sanitaire des aliments en collaboration avec les collectivités locales, L'inspection et du contrôle des conditions de l'hygiène en milieu de soins dans les deux secteurs public et privé Contribuer à assurer un environnement saint en milieu rural et urbain. Pour s’acquitter de ces attributions, les DRSP disposent de : Services régionaux de l’Hygiène du Milieu  Laboratoires régionaux d’hygiène

Jordanie : Direction de la Santé Environnementale Comme en Tunisie, en Jordanie, la structure responsable de la Santé Environnementale au sein du Ministère de la Santé a un rang de direction. Les missions de la Direction de la Santé Environnementale de Jordanie, établies par la Loi de Santé Publique de ce pays sont comme suit : inspection des locaux, contrôle de l’assainissement inspection des moyens de transport Lutte contre les vecteurs Contrôle des eaux de boisson Contrôle des produits chimiques Contrôle des ‘’nuisances’’ sanitaires (Eaux usées non épurées et DMP)  Contrôle des eaux usées et Contrôle des marchands ambulants  Ministre Secrétaire Général Direction Générale des SSB Direction de SE Division sécurité chimique Division Surveillance des RSE Autres divisions et services…

Situation Nationale de la Santé Environnementale

Au Maroc, le secteur de la santé est au cœur des préoccupations nationales pour l’environnement LOI CADRE SUR L’ENVIRONNEMENT ET DU DEVELOPPEMENT DURABLE IMPERATIFS SANITAIRES ET ENVIRONNEMENTAUX DE LA DECLARATION DU GOUVERNEMENT SECTEUR DE LA SANTE NOUVELLES MENACES: Changement Climatique, Pollution de l’Air, Contaminations par les Produits Chimiques... CONVENTIONS INTERNATIONALES SUR L’ENVIRONNEMENT ET LA SANTE

Cadre réglementaire de l'exercice de la santé environnementale au MS Avec la Constitution de 2011 La santé est devenu un droit constitutionnel (article 31) l’Etat conduit une politique intersectorielle de prévention qui tend à identifier et lutter contre les risques potentiels pour la santé la DELM doit  programmer et réaliser des actions visant à protéger le milieu ambiant DECRET 1994 LOI SUR L’OFFRE DE SOIN LOIS SECTORIELLES Plusieurs lois sectorielles ont attribué des missions de santé environnement au MS : Loi sur l’Eau, EIE, Sécurité Sanitaire des Aliments ...

Résolutions OMS sur les thèmes de Santé Environnement Lutte contre les vecteurs de maladies et les nuisibles WHA42.31 Promotion de la sécurité chimique eu égard en particulier aux POPs  WHA50.13 Salubrité des aliments WHA 53 15 Santé et Développement Durable WHA 55 11 Produits chimiques et Santé WHA 56 22 et 59 15 Changements Climatiques et Santé WHA 61 19 Gestion sûre et écologiquement rationnelle des déchets WHA 63 25 Eau potable, assainissement et santé WHA 64 24

Cadre réglementaire de la mission ‘’Santé Environnement’’ du MS Le décret organisant le MS de 1994 annonce que ‘’la Direction de l’Epidémiologie et de la Lutte contre les Maladies doit  programmer et réaliser des actions visant à protéger le milieu ambiant’’ Ce décret a aussi précisé que la mise en œuvre de cette mission est du ressort de la division de l'hygiène du milieu qui groupe 5 services : Assainissement de base ; Hygiène alimentaire ; Lutte anti-vectorielle ; Action intersectorielle et Salubrité de l'environnement La récente loi sur l’offre de soins précise quant à elle que ‘’les actions de l’Etat en matière de santé portent sur les domaines de prévention contre les risques menaçant la santé’’ La future loi sur la santé publique devra consacrer la mission de Santé Environnement du MS et établir les dispositions réglementaires nécessaires pour sa mise en œuvre.

Organisation Centrale

Organisation régionale Le Service de la Santé Publique et de la Surveillance Epidémiologique relevant de la Direction Régionale de la Santé est chargé, selon l’arrêté du 13 mai 2011, de développer dans la région la mission du Ministère de La Santé dans le domaine de Santé l’Environnement

Organisation Provinciale

Réseau des laboratoires de diagnostic épidémiologique et d’hygiène du milieu (LDEHM) En plus de l’Institut National d’Hygiène, Le MS dispose d’un réseau de 41 Laboratoires de Diagnostic Epidémiologique et d’Hygiène du Milieu, dont 16 à vocation régionale chargés de : Effectuer des analyses sur les eaux de boisson, les aliments, les eaux de surface et les eaux usées Faire le dépistage des maladies prioritaires du point de vue de la santé publique. Prés de 30 000 échantillons (eau+aliments) par an Identification des espèces et suivi de la sensibilité des moustiques aux produits pesticides

Des programmes de sante environnement PERFORMANCES Des programmes de sante environnement

Elaboration de plusieurs Stratégies, PA et projets thématiques Strat. MS en SE PAN SE Strat. MS Hyg. Alimentaire Strat. Adap. Aux CC Mise à niveau des LDEHM Décret sur l’eau potable PA gestion séc. PHSP NB : PA = Plan d’Action GILAV = Gestion Intégrée de la Lutte Anti Vectorielle PHSP = Pesticides utilisés en Hygiène et Santé Publique CC = Changement Climatique PAN = Plan d’Action National PA GILAV

Performances régionales et provinciales Les actions régulièrement entreprises, aussi bien au niveau central, régional et provincial, permettent de contribuer plus ou moins à la maîtrise et au contrôle des risques sanitaires environnementaux… Cependant, les performances des actions de terrain ont connu un certain relâchement, et même des diminutions assez importantes ces dernières années !

Performances régionales et provinciales(2) Le relâchement des activités est principalement dû à : L’apparition et/ou la réorganisation des autres structures ministérielles travaillant dans le même domaine : institution de l’ONSSA et de ses directions régionales, institution des observatoires régionaux de l’environnement, réorganisation des BMH … L’adoption de nouvelles réglementations sectorielles (Lois et textes d’application) qui délimitent l’intervention des autres départements (parfois sur des domaines dans lequel le MS était le seul intervenant) Le manque d’expertise au niveau local et régional pour réaliser des évaluations des risques sanitaires environnementaux… Non replacement des ingénieurs et des cadres hygiénistes partis à la retraite et Les budgets insuffisants alloués aux programmes de SE

Evaluation des Nations Unies -2014 de la Santé Environnementale au Maroc En 2014, la Commission Economique des NU pour l’Europe avait élaboré un rapport intitulé ‘’Examen des Performances Environnementales du Maroc’’. Ce rapport avait consacré son chapitre 10 à la Santé Environnementale dans lequel il avait relevé principalement les éléments suivants : Manque d’un cadre juridique relatif à la SE Nécessité de la mise en place de Plans Régionaux en SE Amélioration du système d’information Nécessité d’une stratégie relative à la maîtrise des risques sanitaires liés à l’habitat insalubre Développer les études éco-épidémiologiques et les méthodologie d’évaluation des impacts sanitaires Mise en place de dispositifs d’alerte en cas de contamination extrême de l’air et de l’eau Nécessité de généraliser la GILAV

PLAN D’ACTION 2012 – 2016 Des programmes de sante environnement OBJECTIFS et PRINCIPALES MESURES PROGRAMMEES

Place de la SE dans la Stratégie Sectorielle 2012-2016 du Ministère de la Santé La stratégie sectorielle 2012-16 comprend 7 axes stratégiques : L’amélioration de l’accès aux soins et de l’organisation des services, Le renforcement de la santé de la mère et de l’enfant, La promotion de la santé des populations à besoins spécifiques, Le renforcement de la surveillance épidémiologique et développement des vigilances sanitaires, Le développement du contrôle des maladies non transmissibles, Le développement et maitrise des ressources stratégiques de la santé et L’amélioration de la gouvernance du système de santé. Développement de la Santé Environnementale

Actions Phares du Plan d’Action 2012 - 2016 Le renforcement des capacités du MS à évaluer et à quantifier les risques sur la santé liés à l’environnement Les actions de SE inscrites dans le PA 2012 -2016 visent à contribuer au syst. national de sécurité sanitaire à travers : L’élaboration et la mise en œuvre des stratégies d’intervention et des plans d’action pour contrôler et maîtriser ces risques.

Domaines prioritaires du PA 2012 - 2016 Evaluation des risques sanitaires liés à l’environnement 2 Maîtrise de l’impact sanitaire de la pollution de l’air Maîtrise de l’impact sanitaire du CC 3 Maîtrise de l’impact sanitaire des produits dangereux et toxiques 4 Lutte Anti Vectorielle 5 Maladies d’origine alimentaire et innocuité des aliments 6 Contrôle sanitaire des eaux 7 Développement des laboratoires régionaux et provinciaux 8 Renforcement et actualisation de la réglementation

8 17 Domaines Mesures N° 1 Risques sanitaires liés à l’environnement Evaluation des risques environnementaux sur la santé 2 Elaboration et mise en œuvre des Plans d’action Régionaux en Santé Environnement Renforcement des capacités des professionnels de santé en matière de gestion des EIE 3 4 Impact sanitaire de la pollution de l’air Elaboration et mise en œuvre du plan sectoriel de santé en matière de lutte contre la pollution de l’air. 5 Impact des CC sur le secteur de la santé Développement de la stratégie d’adaptation du secteur de la santé aux changements climatiques 6 Impact sanitaire des produits dangereux et toxiques Elaboration et mise en œuvre d’une stratégie sectorielle pour la gestion sécuritaire des produits chimiques 7 Gestion des demandes d’autorisation de collecte et de transport des déchets médicaux et pharmaceutiques 8 Lutte anti vectorielle Généralisation de l’approche ‘’GILAV ’’ aux régions à risque de maladies vectorielles Consolidation et mise en œuvre de la gestion sécuritaire des pesticides à usage de santé et hygiène publique 9 10 Renforcement de la surveillance et de la lutte contre les vecteurs 11 Réseau des laboratoires de santé environnement Amélioration et renforcement le dispositif analytique pour le contrôle sanitaire des eaux et des aliments 12 Maladies d’origine alimentaire et innocuité des aliments Renforcement du contrôle de la sécurité sanitaire et de la surveillance de l’innocuité des aliments 13 Renforcement et consolidation du système d’évaluation scientifique des risques alimentaires 14 Risques sanitaires liés aux eaux Renforcement du contrôle sanitaire des eaux à usage alimentaire 15 Suivi sanitaire des installations de traitement et de la réutilisation des eaux usées épurées 16 Contribution au programme ‘’Plage Propres’’ piloté la Fondation MOHAMMED VI pour la protection de l’environnement 17 Réglementation Développement et mise à jour de l’arsenal juridique, réglementaire et normatif de la santé environnementale

PRESPECTIVES

Objectifs sanitaires, Régulation, Normalisation, Coordination CADRE CONCEPTUEL GOUVERNANCE : Objectifs sanitaires, Régulation, Normalisation, Coordination Surveillance des indicateurs de Santé Env., Evaluation des RSE, Etudes éco-épidémiologiques, Veille … Air, Eau, Aliments … SURVEILLEANCE EVALUATION et VEILLE RISQUES SANITAIRES ENVIRONNEMENTAUX CONTRÔLE, EVALUATION DE L’IMPACT PREVENTION Contrôles réglementaires, Evaluation de l’Impact Sanitaire, … Interventions du ressort des autres départements (sauf pour quelques cas : LAV) Normalisation, réglementation, alertes sanitaires … INTERVENTIONS CORRECTIVES et CURATIVES

Cadre Conceptuel des interventions de SE par ‘’Domaine’’ Adapté du cadre conceptuel proposé par CEHA/EMRO Rôles du Ministère de la Santé Gouvernance et Régulation Objectifs du ‘’service’’ basés sur des objectifs sanitaires Normes opérationnelles et sécuritaires basées sur des impératifs sanitaires Politiques et stratégies fondées sur des données probantes et factuelles Responsabilité institutionnelle Institutions responsables Performance Progrès Conformité Etat de santé Départements Régulateurs Institutions en charge de fournir le service/produit à la population Performance, Conformité Efficacité, Efficience et Déficits/Ecart Gestion, Production et Distribution du Produit Départements chargés du contrôle et de l’autocontrôle Contrôle sanitaire et suivi de l’état de santé des pop. Contrôle et Surveillance

Fonctions proposée en ‘’Santé Environnement’’ Surveiller et évaluer les risques sanitaires environnementaux (RSE) Normaliser les seuils d’exposition aux RSE Normaliser les procédures et outils de gestion des RSE Contrôler le respect de la réglementation liée aux RSE Accompagner les acteurs chargés de la gestion des RSE Promouvoir l’intégration de la santé-environnement dans les politiques sectorielles et les projets de développement Evaluer l’impact des politiques sectorielles ayant des effets sur la santé environnementale Fournir l’expertise en matière de santé environnement pour les projets de développement sectoriel.

MERCI POUR VOTRE ATTENTION