Évaluation, diagnostic et intervention clinique en santé mentale Dominique Imbeau, psychologue Martin Potter, médecin UMF Baie-des-Chaleurs

Compétences visées Le résident pourra questionner, évaluer, diagnostiquer les principaux problèmes de santé mentale

Plan de la présentation Les étapes à suivre Évaluation/diagnostic Intervention clinique/plan de traitement Suivi Conclusion Les troubles anxieux Dépression et troubles de l’adaptation Risque suicidaire Gestion de l’arrêt de travail

Les 4 étapes de la prise en charge: diagnostic-traitement-suivi-conclusion Évaluer/diagnostiquer (hypothèses dx, ddx à dire au patient) : Entrevue/questionnaire/recueillir l’information Examen mental Examen physique/bilans

Les 4 étapes de la prise en charge: diagnostic-traitement-suivi-conclusion Intervenir/traiter : (pharmaco et non pharmaco) Psychoéducation Plan de traitement qui tient compte de la perspective du patient Mettre en action le patient: activation, exposition, résolution de problèmes, affirmation...

Les 4 étapes de la prise en charge: diagnostic-traitement-suivi-conclusion Faire le suivi : Réévaluer Réajuster : parler des obstacles rencontrés, renforcer et maintenir les acquis Et conclure : Faire le bilan Prévenir la rechute: hygiène de vie, signes avant-coureurs, filet de sécurité

Évaluer: même démarche que pour un problème de santé physique Quel est le problème Comment ça se manifeste (durée, fréquence et intensité des sx) Depuis quand Chronologie Sévérité Déclencheurs Modificateurs (ce qui aide, ce qui n’aide pas) Impacts sur le fonctionnement Sx associés/comorbidités Attentes/idées du patient Ne pas oublier l’examen physique!

Évaluer/réévaluer: débuter l’entrevue par des questions ouvertes Évaluation: «Qu’est-ce qui se passe ?» «Qu’est-ce qui vous amène aujourd’hui?» «Depuis quand et comment vos problèmes ont commencé.» Suivi: «Comment ça va depuis le dernier r.v.?» « Qu’est-ce que vous faites de vos journées? » « À combien estimez-vous votre fonctionnement actuel sur une échelle de 0 à 10? 10 étant le meilleur niveau de fonctionnement atteint dans votre vie.» 

Évaluer/réévaluer Compléter au besoin par des questions plus précises «Je vais vous poser quelques questions pour vérifier si vous avez d’autres problèmes d’anxiété.» «Combien d’heures en moyenne dormez-vous chaque nuit?» «Avez-vous augmenté votre consommation d’alcool?» «Est-ce que vous avez des personnes dans votre entourage qui peuvent vous aider?» «Quelles sont vos attentes?» «Avez-vous pensé au suicide, avez-vous des idées noires?»

Évaluation physique Préciser le diagnostic médical et psychiatrique Examen physique et bilan - Éliminer problème de santé physique pouvant mieux expliquer les sx dx différentiel: ex: trouble dépressif dû à (indiquer l’affection médicale) Éliminer produits (drogue, alcool, caféine, coca-cola, médicaments, produits naturels) pouvant induire/accentuer les symptômes dx différentiel: ex: trouble anxieux induit par une substance

Examen mental Comportement/allure générale/attitude Niveau d’activité Ex: Air hagard, bonne hygiène, maquillée, boite, se tortille sur sa chaise, semble crispé, bon contact visuel, bonne collaboration, réticent, opposant, défaitiste, optimiste, passif, nonchalant, préoccupé, etc. Niveau d’activité Ex: ralentissement psychomoteur, agitation, fébrilité, catatonie, tics, dyskinésie, tremblements Langage Ex: ton de voix (faible, monotone, fort, strident), dysarthrie, bégaiement, écholalie, laconique, volubile, logorrhée, jargon, etc. Humeur (rapporté par le pt) Affect (observé par le md) Ex: triste, irritable, culpabilité, euphorique, désespéré, euthymique, restreint, émoussé, discordant, labile, adapté, congruent, etc.

Examen mental (suite) Pensée Fonctions cognitives Dangerosité Cours: rapide, logique, décousue, circonstancielle, digressive, tangentielle, embrouillée, etc. Forme: concrète, magique, hermétique (autisme), pauvreté Contenu: délire, contrôle de la pensée, pression du discours, hallucination, préoccupations, phobie, obsession, idées hétéro-agressives ou suicidaires Fonctions cognitives Sensorium, orientation, mémoire, jugement, attention/concentration, autocritique, intelligence Dangerosité Ex: pas de danger grave et immédiat, risque suicidaire chronique, idées de mort passives, etc.

Diagnostiquer selon le DSM-V Syndromes cliniques ex: Attaques de panique Abus de benzodiazépines Trouble de stress post-traumatique, rémission partielle Dépression majeure, intensité modérée, premier épisode Trouble de personnalité mixte, borderline et narcissique

L’ANXIÉTÉ

Quiz 2 fois 5 fois 10 fois 20 fois Le taux de suicide chez les personnes souffrant de trouble anxieux est combien de fois plus élevé que dans la population en général? 2 fois 5 fois 10 fois 20 fois 10 fois 15

Quiz Lorsque tu as un trouble anxieux, quel pourcentage de comorbidité psychiatrique y est associé? 20% 40% 75% 75% 16

Quiz Quels sont les troubles psychiatriques comorbides les plus fréquents? Un autre trouble anxieux Les troubles dépressifs Abus alcool ou autres substances Troubles de la personnalité Trouble bipolaire

Quiz Intensité et durée Quel sont les facteurs qui permettent de distinguer un trouble anxieux d’une anxiété normale? Intensité et durée Impact sur le fonctionnement: incapacité ou invalidité Activités perturbées par l’évitement de certaines situations ou objets dans un but de réduction de l’anxiété Symptômes physiques significatifs ou obsessions/compulsions ou intrusion de souvenirs traumatisants

Quiz Quels sont les facteurs de risque de développer un trouble anxieux? ATCD familiaux ATCD personnels d’anxiété dans enfance ou adolescence (y compris timidité marquée) Événements stressants ou traumatisants Être une femme Trouble psychiatrique concomitant (notamment la dépression)

Quiz Le trouble anxieux le plus fréquent? La phobie sociale Les deux troubles anxieux les plus invalidants? La phobie sociale (la maladie des occasions manquées!) et le trouble panique Les plus comorbides? Le TAG (68%) et le TOC (de 56 à 83%)

Vignette Clinique Dame de 54 ans se présentant au bureau pour palpitations. Pire en fin de journée. Difficulté à dormir ces derniers temps, donc doit prendre 1- 2 cafés de plus par jour pour terminer ses journées de travail. Pte aurait possiblement perdu du poids. A des selles plus fréquentes.

Que voulez vous savoir de plus? ATCD: Mère Hypothyroïdie, Père ROH Rx: Produits naturels pour la mémoire Habitudes de vie: Cig: 1 paquet et + par jour Vit avec conjoint et un fils de 17 ans Voulez-vous savoir autre chose?

Donc, qu’est-ce qui se passe?? Relation de couple difficile Fils agressif ces derniers mois, avec difficultés scolaires et la mère suspecte un problème avec des substances illicites Pte trouve le travail difficile (service à la clientèle pour Telus) Pte prend un drink le soir pour se calmer Donc, qu’est-ce qui se passe??

Présentation typique de l’anxiété Pt se présente avec des plaintes physiques vagues et indéfinies Présence de nervosité, agitation, pression du discours Consultations fréquentes pour le même problème Présence de comorbidités Être une femme… Présence de comportements dysfonctionnels qui maintiennent/aggravent le problème mais qui apportent soulagement court terme (évitement, rituels ou vérifications, activisme inefficace, consommation).

DSM-5 Troubles anxieux Anxiété de séparation Mutisme sélectif Phobie spécifique Phobie sociale Trouble d’anxiété généralisé Trouble panique Attaque de panique Agoraphobie Trouble anxieux induit par une substance ou un médicament Trouble anxieux dû à une autre affection médicale Autre trouble anxieux spécifique Trouble d’anxiété non-spécifié

Ddx des troubles anxieux: «Qu’est-ce qui fait peur ???» Au tableau: faire la liste des propositions 26

Diagnostic différentiel des troubles anxieux Qu’est-ce qui fait peur? Trouble panique: les conséquences des symptômes Agoraphobie: paniquer et ne pas avoir d’aide Phobie sociale: mal paraître/être ridiculisé TAG: tout ce qui est incertain (santé, argent, relations, travail) Phobie spécifique: un stimulus spécifique

Critères dx troubles anxieux Attaques de panique (4 sx au minimum) Palpitations, battements cardiaque accélérés Transpiration Tremblements, secousses musculaires Sensation souffle coupé, impression d’étouffement Sensation d’étranglement Douleur ou gêne thoracique Nausée ou gêne abdominale Sensation de vertige, d’instabilité, de tête vide ou impression d’évanouissement Frissons ou bouffées de chaleur Paresthésies (picotements, engourdissements) Déréalisation ou dépersonnalisation Peur de perdre le contrôle ou de devenir fou Peur de mourir

Critères dx Trouble panique: Attaques de panique récurrentes et inattendues Au moins une attaque s’est accompagnée pendant un mois de au un des sx suivants: Crainte persistante d’avoir d’autres AP Préoccupations à propos des implications possibles de l’AP (perdre le contrôle, devenir fou, avoir crise cardiaque) Changement de comportement important en relation avec les AP AP ne sont pas dues aux effets physiologiques d’une substance ou d’une affection médicale AP ne sont pas mieux expliquées par un autre trouble mental

Critères dx Agoraphobie: Anxiété de se retrouver dans des endroits ou des situations où il pourrait être gênant ou difficile de s’échapper si AP Moyens de transport (auto, train, bus, avion) Espaces ouverts (ponts, stationnements, etc.) Espaces fermés (magasins, théâtres, cinéma) Files d’attente ou foules Être dehors seul Situations sont soit évitées, soit subies avec une souffrance intense, ou avec crainte d’avoir une AP, ou nécessitent un accompagnement Pas mieux expliqué par un autre trouble mental

Critères dx TAG: Anxiété et soucis excessifs (avec appréhension) sur plusieurs sujets Difficulté à contrôler les inquiétudes Depuis 6 mois au moins Associée avec au moins 3 des sx suivants: Agitation ou sensation d’être survolté Fatigabilité Difficultés de concentration ou de mémoire Irritabilité Tension musculaire Perturbation du sommeil

Critères dx Phobie sociale: Peur persistante et intense vs situations sociales ou situations de performance où le sujet est exposé à éventuelle observation attentive (avoir une conversation, manger, etc.) Crainte d'agir de façon embarrassante ou humiliante Exposition à la situation sociale qui provoque anxiété (AP) Caractère excessif ou irraisonné de la peur Situations sont soit évitées, soit subies avec une anxiété et détresse intenses Évitement, anticipation anxieuse et/ou souffrance perturbent fonctionnement

Critères dx Phobie spécifique: Peur persistante à caractère irraisonné ou excessif Le sujet reconnait le caractère irraisonné ou excessif Réaction anxieuse à l’exposition Évitement Perturbation des habitudes, activités ou sentiment de souffrance important Animal Environnement naturel Sang-injection-accident Situationnel Autres (ex: peur de vomir)

DSM-5: Nouvelle catégorie dx Troubles obsessionnels-compulsifs et troubles connexes Trouble obsessionnel-compulsif Trouble de dysmorphie corporelle Trouble d’accumulation compulsive Trouble d’excoriation compulsive (dermatillomanie) Trichotillomanie TOC et troubles connexes induit par une substance ou un médicament TOC et troubles connexes dus à une autre affection médicale TOC et troubles connexes spécifiés et non-spécifiés Ex: jalousie obsessionnelle ou trouble obsessionnel centré sur le corps

Critères dx TOC: Présence de obsessions et/ou compulsions Obsessions ressenties comme inappropriées, intrusives et qui entrainent une détresse et anxiété importante Pas seulement des préoccupations concernant des problèmes de la vie Fait des efforts pour ignorer/réprimer/neutraliser ces pensées Reconnait que cela provient de son activité mentale Compulsions i.e. comportements répétitifs ou actes mentaux que le sujet se sent poussé d’accomplir en réponse à une obsession ou selon certaines règles rigides Destinées à neutraliser ou diminuer sentiment de détresse ou empêcher un événement redouté. Sans relation réaliste ou excessifs Détresse marquée, perte de temps considérable, ou interfèrent avec fct

Troubles obsessionnels-compulsifs Spécifiez si: Avec bonne ou assez bonne autocritique: la personne reconnaît que ses croyances liées au TOC sont certainement ou probablement fausses Avec mauvaise autocritique: la personne pense que ses croyances liées au TOC sont probablement vraies Autocritique absente ou croyances délirantes: la personne est convaincue que ses croyances liées au TOC sont certainement vraies

DSM-5: Nouvelle catégorie dx Troubles liés à des traumatismes ou des stresseurs Trouble réactif de l’attachement Trouble d’engagement social déshinibé Trouble de stress post-traumatique Trouble de stress aigu Troubles de l’adaptation Autres troubles liés aux traumatismes et aux stresseurs

État de stress post-traumatique A. Avoir vécu un événement traumatique B. Symptômes intrusifs (1 sx et +) C. Évitement marqué (1 sx et +) D. Altération des pensées et émotions ( 2 sx et +) E. Altération de la réactivité (2 sx et +) F. DURÉE DE PLUS DE UN MOIS G. DÉTRESSE IMPORTANTE Spécifier si: Avec symptômes dissociatifs (dépersonnalisation et/ou déréalisation) Avec survenue différée (sx 6 mois après le trauma) * distinction chronique aigu retirée

État de stress post-traumatique A. Avoir vécu un événement traumatique: Exposition directe (sentiments détresse, etc. retirés) Témoin direct Apprendre qu’un proche a été exposé Être exposé de façon répétée et extrême à du matériel traumatique dans le cadre de son travail

État de stress post-traumatique B. Symptômes intrusifs (1 sx et +) Souvenirs répétitifs, involontaires, intrusifs et perturbants de l’événement Rêves répétitifs et perturbants Réactions dissociatives Sentiment intense ou prolongé de détresse psychologique lors de l’exposition à des stimuli Réactivité physiologique marquée lors de l’exposition à des stimuli internes ou externes *impression de «comme si» retirée

État de stress post-traumatique C. Évitement marqué (1 sx et +) Évitement ou efforts pour éviter les stimuli internes (souvenirs, pensées, sentiments) Évitement ou efforts pour éviter les stimuli externes (personnes, endroits, objets, situations)

État de stress post-traumatique D. Altération des pensées et émotions ( 2 sx et +) Incapacité de se rappeler d’un aspect important Réduction nette d’intérêt pour des activités significatives ou réduction de la participation Sentiment de détachement ou d’être étranger Restriction des affects (incapacité à ressentir des émotions positives)

État de stress post-traumatique D. Altération des pensées et émotions (suite) ( 2 sx et +) État émotionnel négatif persistant Croyances ou attentes négatives, persistantes et exagérées envers soi-même, les autres ou le monde Croyances déformées et persistantes qui pousse la victime à se blâmer ou à blâmer les autres

État de stress post-traumatique E. Altération de la réactivité (2 sx et +) Comportements irritables ou accès de colère manifestés par des agressions verbales ou physiques envers les autres ou les objets Comportements autodestructeurs ou imprudents Hypervigilance Réaction sursaut exagéré Difficultés concentration Difficultés de sommeil

État de stress aigu Exposé à événement traumatique (voir critère A ÉSPT) Au moins 9 sx dans les 5 catégories de symptômes suivantes: Symptômes intrusifs Humeur négative Dissociation Évitement marqué Altération de la réactivité Minimum 3 jours, max 4 semaines

Comment questionner Attaques de panique Trouble panique: Agoraphobie: «Expliquez-moi les malaises que vous ressentez» «Cela dure combien de temps» «Combien de fois par semaine?» Compléter avec des questions fermées pour les autres sx non décrits par le patient Trouble panique: «Avez-vous peur que ces malaises reviennent? Y pensez-vous beaucoup? Est-ce que cela vous inquiète? Agoraphobie: «Évitez-vous des endroits de peur de vous sentir mal?» «Êtes-vous toujours accompagné quand vous sortez de la maison?»

Comment questionner TAG: «Avez-vous tendance à vous en faire pour tout et pour rien?» «Est-ce qu’on vous a déjà dit que vous vous inquiétiez trop de tout?» «Passez-vous beaucoup de temps à penser à vos soucis? Est-ce que vos inquiétudes vous paraissent excessives, envahissantes?» «Avez-vous de la difficulté à vivre dans l’incertitude de ce qui va arriver?» «Vous faites-vous régulièrement des scénarios catastrophiques?»

Comment questionner Phobie sociale (la maladie des occasions manquées): «Avez-vous peur parfois de paraître ridicule? D’être humilié? De mal paraitre aux yeux des autres?» «Évitez-vous certaines activités par crainte d’être ridiculisé par les autres ?»

Comment questionner Phobie spécifique: un stimulus spécifique «Est-ce qu’il y a des objets, animaux ou des situations qui vous font très peur?» «Avez-vous des phobies?»

Comment questionner TOC (la maladie du doute): «Avez-vous des pensées qui s’imposent à vous et qui vous rendent anxieux? Avez-vous des obsessions ou des pensées qui vous semblent ridicules, farfelues, gênantes?» «Est-ce que certaines de vos pensées vous font peur?» «Vous sentez-vous obligé de faire certaines choses pour vous sentir moins anxieux? (ex: compter dans votre tête, toucher certains objets, répéter certaines actions)

Comment questionner TSPT: l’événement traumatisant et son souvenir «Avez-vous vécu/subi des traumatismes dans le passé? Abus physique ou sexuel, accident, maladies graves?» «Est-ce que ces événements vous causent encore de la détresse aujourd’hui? Avez-vous des cauchemars, des flashbacks? Évitez-vous d’en parler ou évitez- vous tout ce qui vous rappelle ces événements?»

Visionnement

Évaluer/prise en charge Évaluer l’impact sur le fonctionnement Traiter (intervention clinique et/ou psychothérapie et/ou médicaments) selon le niveau de détresse et de dysfonctionnement Référer lorsque TSPT ou TOC

Interventions cliniques (autre présentation à venir!) Techniques cognitives-comportementales: intervention sur les pensées et comportements induisant/maintenant/aggravant les symptômes anxieux 1. Psychoéducation 2. Restructuration cognitive et exposition 3. Technique de résolution de problèmes 4. Technique de contrôle respiratoire 5. Diminution des comportements dysfonctionnels 6. L’affirmation de soi (ex: 4 roues de la voiture) 4 roues de la voiture

LA DÉPRESSION

La dépression Diagnostic Traitements et prise en charge Le risque suicidaire

Vignette clinique Un homme de 50 ans vient vous consulter. Depuis quelques semaines il ne dort presque plus. Il se sent beaucoup plus irritable avec sa conjointe et ses enfants et il se sent fatigué. Il n’a pas envie de sortir sa moto même si c’est le printemps, pourtant d’habitude il a tellement hâte…! Il attribue ses difficultés au manque de sommeil et veut quelque chose pour dormir. En effet son père est en phase terminale et il appréhende sa mort. Il est triste quand il en parle. Son appétit est bon et il fonctionne bien au travail même s’il manque d’énergie. Quel est votre diagnostic ? Quelle est votre intervention ? Manque: ralentissement psychomoteur/dévalorisation culpabilité/idées suicidaires/troubles concentration/perte poids manque appétit

Diagnostic Avez-vous perdu de l’intérêt pour des activités qui normalement vous intéresse ou avez-vous moins de plaisir à faire vos activités? Vous sentez-vous ralenti, déprimé ou sans espoir? 5/9 critères du DSM IV (insomnie/hypersomnie, agitation/ralentissement psychomoteur, poids/appétit, fatigue/énergie, culpabilité/auto-dévalorisation, concentration/indécision, idées suicidaires) Durée des symptômes: 2 semaines ou plus Symptômes non imputables aux effets physiologiques d’une substance ou d’une affection médicale générale et non expliqués par un deuil

Traitement L’objectif: rémission complète des symptômes Pour dépression intensité légère à modérée → psychothérapie = et > médication. Choisir en fonction des préférences du patient Combinaison des deux traitements pour patients avec dépression chronique ou sévère, comorbidité ou non réponse à la monothérapie. En l’absence de psychothérapie disponible, les patients peuvent bénéficier d’une thérapie de support combinée avec la pharmacothérapie

Prise en charge/suivi de la dépression Visites et évaluations régulières (évaluer risque suicidaire à chaque visite) Considérer la médication et favoriser l’adhérence Utiliser questionnaire (PHQ-9) pour suivre évolution Prescription de: une marche/jour un repas nutritif/jour une activité plaisante/jour Psychoéducation et/ou bibliothérapie Guide d’auto-soins (suivi obligatoire)

Suivi: interventions cliniques (présentation à venir!) Psychoéducation (dx-tx-pronostic) Augmenter l’activation comportementale et la gratification en établissant un programme d’activités quotidiennes et sociales hebdomadaire Réduire le dysfonctionnement en favorisant la reprise d’une structure de vie régulière (sommeil-repas) Identifier les pensées négatives et les recadrer (restructuration cognitive) Encourager l’affirmation de soi Favoriser la résolution de problèmes

Traitements non pharmacologiques de la dépression la thérapie de support la psychothérapie l’exercice physique. Si employé seul non efficace (Mead et al., 2009) l’alimentation (oméga 3). A confirmer par des études. la luminothérapie (SAD) (Tuunainen et al. (2004) Hypericum parforatum (millepertuis perforé) (Linde et al. 2008) Élément actif: acide éicosapentanoïque(AEP), améliore fluidité des membranes des neurones et facilite transmission sérotonine/dopamine/hormones de stress. Attention: effets anticoagulants augmentés par ces acides gras. Étude en cours: Dr François L'Esperance CHUM. Recommandé par Dr Brian Bexton, président Association des psychiatres du Québec Millepertuis: effet supérieur au placebo et, à certaines doses, comparable aux antidépresseurs.

Troubles de l’adaptation avec humeur dépressive et/ou anxieuse Ddx avec la dépression: quelques trucs Identification d’un stresseur aigu Examen mental Sx neuro-végétatifs Traitement: ATD ???? Stratégies de résolution de problèmes Considérer arrêt travail de courte durée Évaluer réseau de support

Risque suicidaire Posez la question à tous les patients déprimés et/ou anxieux Vérifiez les tentatives passées Retrait armes à feu COQ: Comment- Où- Quand (évaluation du danger grave et immédiat) Vérifiez ce qui pourrait augmenter ou diminuer ses idées suicidaires d’ici le prochain r.v.

Risque suicidaire Établir un contrat de non-suicide s’il y a lieu Prévoir un filet de sécurité Si idées suicidaires persistantes/histoire antérieure de tentatives de suicide/ facteurs de risque : référence services psychosociaux ou en psychiatrie Si plan précis (COQ) : référence à l’urgence (garde fermée)

La gestion de l’arrêt de travail  À la prescription de l’arrêt : - amener le patient à utiliser la période d’arrêt pour s’impliquer dans des activités favorables à son rétablissement (ex.: activité physique, psychothérapie, recherche de solutions, préparation au retour)  À la demande de prolongation de l’arrêt : - nommer au patient que l’arrêt de travail peut parfois représenter une forme d’évitement

Le retour au travail À la planification du retour : -Durant les semaines précédant le retour au travail, encourager le patient à reprendre progressivement un rythme de vie similaire à sa routine habituelle (e.x., heures du lever et des repas, augmentation du niveau d’activités) - Reconnaître et normaliser l’anxiété anticipatoire du patient face au retour

Points-clés à retenir Le diagnostic en santé mentale: même démarche systématique et rigoureuse que pour les problèmes de santé physique Clarifier le diagnostic pour les problèmes d’anxiété: impact sur le choix de traitement Poser les deux questions-clés pour dépister une dépression Risque suicidaire à évaluer chez patients anxieux et/ou déprimés