HEMORRAGIES DIGESTIVES. c’est un saignement. Quelle est sa gravite HEMORRAGIES DIGESTIVES ... c’est un saignement ! Quelle est sa gravite ? Quelle est son origine ? Que faut-il faire ?

…. C’est une urgence medico-chirurgicale qui met en jeu le pronostic vital, en effet: Elle peut avoir rapidement un retentissement circulatoire majeur avec risque de choc hypovolémique Peut récidiver de façon imprévisible La tolérance à l’hypovolémie dépend du terrain et des pathologies associées Nécessité d’une hospitalisation

FAIRE LE DIAGNOSTIC L’hématémèse: c’est un vomissement de sang rouge ou noir, non aéré et mêlé de débris alimentaires. Il faut la distinguer: - d’une hémoptysie: rejet de sang rouge rutilant, aéré, sans débris alimentaires, au cours d’un effort de toux, et - d’une épistaxis postérieure, déglutie. Le méléna: ce sont des selles noires, poisseuses, mal odorantes, d’aspect comparable au goudron frais (peut ou non accompagner une hématémèse). Il doit être différentié des selles noircies par certaines médications comme le fer ou le charbon. La rectorragie: c’est une émission de sang rouge par l’anus.

… le diagnostic étant fait, il faut : 1. Mettre en place la réanimation dont le rythme de surveillance est fonction de la gravité de l’hémorragie 2. Evaluer la perte sanguine 3. Evaluer les facteurs de gravité

Mettre en place la réanimation Pose de 2 voies veineuses périphériques de bon calibre Oxygénothérapie, pour assurer une ventilation correcte, O2 nasal voire ventilation assistée sur sonde trachéale Pose d’1 sonde gastrique: se souvenir que l’absence de sang n’élimine pas une origine duodénale +++ Maintenir un état circulatoire correct par un remplissage vasculaire parfois complété de transfusions de sang iso Gr et Rh Prélèvements sanguins: NF, groupe, plaquettes, ionogramme, glycémie, créatininémie, bilan d’hémostase Surveillance clinique (pouls, TA, fréquence respiratoire, diurèse), biologique (hématocrite) pour adapter le besoin transfusionnel (TA supérieure à 10)… …le rythme de la surveillance est fonction de la gravité de l’hémorragie +++

Evaluation de la perte sanguine: - clinique: l’abondance de l’hémorragie est évaluée sur: . Tachycardie, Hypotension, syncopes, . Pâleur, soif, marbrures, . Dyspnée, asthénie brutale - biologique: hémoglobine, hématocrite…permettent de connaître le besoin transfusionnel (nombre de culots transfusés dans les 48 premières H) Evaluation du terrain: la « COMORBIDITE ». - Coronaropathies (béta-bloquants peuvent masquer une tachycardie), HTA (peut avoir une TA normale) - Hépathopathies (circulation collatérale, subictère conjonctival…) - Insuffisance rénale ou respiratoire

ETABLIR LE DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE 1. HEMATEMESES: - Sans hypertension portale: . Ulcérations gastro-duodénales . Syndrome de Mallory-Weiss . Oesophagite peptique - Avec hypertension portale: . Ruptures de varices oesophagiennes 2. HEMORRAGIES DIGESTIVES BASSES: . Cancer colorectal et polypes . Diverticules . Angiodysplasies . Ulcérations thermométriques . Colite ischémique

HEMATEMESES

1.Cliniques: c’est l’interrogatoire Les lésions responsables d’hématémèse sont situées en amont de l’angle de TREITZ. Quels sont les éléments d’orientation? 1.Cliniques: c’est l’interrogatoire . Médicaments: AINS, anti-coagulants, Aspirine . ATCD: UGD, cirrhose, vomissements, éthylisme 2. Biologiques: - insuffisance hépato-cellulaire - troubles de la coagulation (TP, TCK, Plaquettes) 3. Endoscopiques: La fibroscopie oeso-gastro-duodénale est l’examen diagnostique majeur, qui doit être pratiqué en urgence…Il présente aussi un intérêt pronostic et thérapeutique.

. L’endoscopie haute en urgence… 4 conditions nécessaires à sa réalisation: . En USI . Après lavage gastrique . Hémodynamique stable . Pas de troubles de la conscience 3 objectifs: . Identifier la lésion responsable . Evaluer le risque de récidive . Effectuer un geste d’hémostase En cas d’échec…on pourra envisager une artériographie coelio-mésentérique avec embolisation.

1. Hématémèses sans HTP: - Les ulcérations aigues gastro-duodénales et les ulcères représentent 30 à 45% des cas - Syndrome de Mallory-Weiss - Oesophagite peptique - Autres causes plus rares 2. Hématémèses avec HTP: - Les ruptures de varices oesophagiennes représentent 30% des cas

HEMATEMESES SANS HYPERTENSION PORTALE

ULCERATIONS ET ULCERES GASTRO-DUODENAUX

L’UGD représente 30 à 45% des causes d’hématémèse L’UGD représente 30 à 45% des causes d’hématémèse. L’hémorragie est due à une rupture artérielle ou artériolaire au fond d’un cratère ulcéreux ou à un saignement muqueux capillaire péri-ulcéreux

La fibroscopie permet : - de faire le diagnostic d’hémorragie ulcéreuse - d’établir le risque de poursuite ou de récidive hémorragique précoce - de choisir une thérapeutique

…et les causes ? 1. Les ulcérations aigues gastro-duodénales: AINS, aspirine, alcool, stress 2. L’ulcère gastrique: révélatrice dans 30% des cas, l’hématémèse est la complication la plus fréquente de l’ulcère gastrique (30% des cas) 3. L’ulcère duodénal: révélatrice dans 30% des cas, l’hémorragie cesse spontanément (sans traitement) dans 80% des cas

Quel traitement proposer pour les ulcérations gastro-duodénales ? $ Quel traitement proposer pour les ulcérations gastro-duodénales ? = IPP (Mopral IV) = Hémostase endoscopique si hémorragie active et vaisseaux visibles: - injection de produits sclérosants ou vaso-constricteur - pose de clips hémostatiques (+++) = Chirurgie en cas d’échec: - ulcère duodénal, l’hemostase peut nécessiter la ligature de la gastro-duodénale, et une vagotomie complémentaire - ulcère gastrique, hemostase directe par ligature vasculaire ou gastrectomie partielle

LE SYDROME DE MALLORY-WEISS C’est une déchirure longitudinale située à la jonction oeso-gastrique, provoqué par des efforts de vomissements intenses. Il survient dans 30% des cas après une prise excessive d’alcool. C’est une hémorragie peu abondante qui s’arrête spontanément Le traitement: IPP + anti-hémétiques et hémostase endoscopique si gravité

L’OESOPHAGITE PEPTIQUE Se rencontre dans les oesophagites sévères Le saignement est parfois favorisé par la prise d’AINS

Hernie par glissement Hernie par roulement

L’exulcératio simplex de DIEULAFOY LES CAUSES RARES Le cancer gastrique: L’exulcératio simplex de DIEULAFOY

HEMATEMESE AVEC HYPERTENSION PORTALE

1. Elles sont dominées par les ruptures de varices oesophagiennes (VO) chez le cirrhotique. La mortalité est de 20% après la première rupture: L’hémorragie s’arrête spontanément dans 70% des cas 2. La gastropathie hypertensive (ectasies vasculaires antrales ou fundiques) ne représente que 10% des hémorragies digestives au cours de la cirrhose Dans tous les cas, le traitement de l’hémorragie est associé: Au traitement préventif de l’encéphalopathie (lactulose) Au traitement préventif de l’infection (ascite – septicémies) par une large antibiothérapie

Il existe 5 méthodes d’hémostases qui peuvent s’associer ou se succéder. 1.Le tamponnement: sonde de Blakemore, sonde de Linton - C’est un traitement d’attente, transitoire, qui doit être réservé aux hémorragies cataclysmiques. 2. Le traitement pharmacologique vaso-actif (Somatostatine): son administration précoce abaisserait le taux de récidives et facilite la fibroscopie. 3. Le traitement endoscopique - La ligature des varices (placer des élastiques sur les varices) 4. Le traitement radiologique: TIPS (trans-jugular intra-hépatic portal shunt): prothèse entre la veine porte droite et la veine sus-hépatique droite,qui diminue le gradient de pression porto-cave. Mortalité 30% 5. Le traitement chirurgical: lourde mortalité (45%) Transplantation hepatique Dérivation porto-cave: tronculaire ou sélective

SONDE DE BLAKEMORE SONDE DE LINTON

Ligatures endoscopiques de VO

TIPS

HEMORRAGIES DIGESTIVES BASSES

Sont dues à des lésions situées en aval de l’angle de Treitz, au niveau du grêle, du colon, du rectum ou de l’anus. Le diagnostic se fait devant: Une rectorragie: émission de sang rouge par l’anus plus ou moins mêlé aux selles Un méléna: émission de sang noir par l’anus

Le diagnostic étiologique repose sur la COLONOSCOPIE (après préparation colique, contrôle de l’hémostase, et antibiotiques en cas de valvulopathies) Mais dans le cas d’hémorragies abondantes, continues ou intermittentes, la colonoscopie étant difficile voire impossible, d’autres examens sont indiqués: L’artériographie coelio-mésentérique: +++ présente l’avantage d’être à la fois diagnostique et thérapeutique (embolisation). L’hémorragie doit être active et de grande abondance En cas d’échec: laparotomie exploratrice aidée par la coloscopie.

1. CANCER COLO-RECTAL ET POLYPES: +++ 2. DIVERTICULES COLIQUES: - surtout à droite. - doivent être traités par une colectomie segmentaire 3. LES ANGIODYSPALSIES: - il s’agit d’une malformation dégénérative acquise, due à une obstruction des veines sous-muqueuses avec développement d’ectasies et de shunts artérioveineux. - augmente avec l’âge, siège volontiers à droite et se trouve souvent associé à un rétrécissement aortique. - coagulation endoscopique ou colectomie segmentaire 4. L’ULCERATION THERMOMETRIQUE:

DIV

Hémorragie diverticulaire coecale

5. LA COLITE ISCHEMIQUE: c’est une anoxie circulatoire de la paroi colique, qui survient chez le polyartériel d’âge mûr (70 ans) au décours d’un épisode de bas débit (chirurgie, troubles du rythme), 2 formes: - la colite non gangréneuse: bénigne et résolutive sous traitement médical et - la colite gangréneuse: d’emblée chirurgicale (colectomies) 6. LES M.I.C.I (maladies inflammatoires chroniques de l’intestin): 2 types - la maladie de CROHN et - la RECTO-COLITE-HEMORRAGIQUE 7. NE PAS OUBLIER… - sur le grêle: angiodysplasies, Meckel - sur le canal anal: hémorroïdes, fissures, cancer.

CROHN

Recocolite ulcéro hémorragique

Colite Ischémique

Colite nécrosante

Colite nécrosante

Angiodysplasie

… savoir préparer la contre-attaque et ne pas manquer le cible !