Personne âgée malade, fragilité, particularités thérapeutiques EGS Accumulation des pathologies-la polypathologie Vulnérabilité croissante Perte d’autonomie fonctionnelle

Profil pathologique des sujets âgés: 65-75 ans: morbidité très proche des plus jeunes 75-85 ans monopathologiques: morbidité et mode de soins très proches des plus jeunes > 85 ans, ou 75-85 ans polypathologiques, dépendants, fragiles

Vieillissement d’1 organe: diminution des capacités maximales, très variable suivant les individus diminution des réserves fonctionnelles, varie en partie en fonction de l’entraînement, une fonction non utilisée peut décliner rapidement jamais de signe d’insuffisance la vieillesse n’est pas une maladie Risque: surmédicalisation: risque de considérer comme pathologique ce qui est dû au v. physiologique sous médicalisation: banalisation de symptômes pathologiques

Pathologie en cascade: Vieillissement physiologique + pathologie chronique; ex: HTA accélère le vieillissement physiologique + cause précipitante souvent curable  défaillance

Exemple de pathologie en cascade Souvent histoire difficile à reconstituer, Surtout si plusieurs pathologies associées: acfa, traitement digitalique, chute, HSD, comitialité, alitement, rétention d’urines, infection urinaire, phlébite, embolie pulmonaire et insuffisance cardiaque Isolement, dénutrition protéino-énergétique, effet immuno-dépresseur, pneumopathie, anorexie, dénutrition, escarres, fuite protéique, pneumopathie, infection urinaire

Interrogatoire souvent difficile, nécessité d’entendre les proches (confusion, surdité) Antécédents souvent chargés Prise médicamenteuse (nombre, modalités) Examen clinique long, souvent difficile et incomplet Conditions socio-économiques Evaluation fonctionnelle: ADL et IADL Intégration sociale

Multiplicité des diagnostics Hiérarchisation des examens complémentaires Ne pas faire d’examen complémentaire agressif sans débouché thérapeutique Privilégier les diagnostics rentables Pose d’un pace maker !!! Recherche de localisation de métastases chez un patient en phase évidente de dissémination ???

Présentation clinique parfois très différente de l’adulte jeune Non conforme à la présentation traditionnelle Importance du coup d’œil d’évaluation: grabataire, désorienté…

Particularités cliniques 1 Signes cliniques très généraux: asthénie, anorexie, malaise général Interrogatoire souvent impossible Troubles mnésiques

Particularités cliniques 2 Infarctus: pas de douleurs dans 30%, parfois confusion, vomissement Fièvre très inconstante Comitialité: confusion, myoclonies buccales Pas de contracture dans péritonite Confusion et rétention d’urines, fécalome Pas de polynucléose dans infection microbienne Décompensation diabétique: rarement polyurie, polydipsie, souvent deshydratation, hyperosmolarité Créatinine normale chez un sujet très âgé malgré une insuffisance rénale

Particularités cliniques 3 Expression souvent monosymptomatique différente de celle du jeune Insuffisance cardiaque confusion isolée Hyperthyroïdie à forme apathique Pneumopathie, apyrexie et confusion Insuffisance surrénalienne chronique Chutes: hypoTA, deshydratation, hypoglycémie, t°, trouble du rythme cerveau de 80 ans, sténose carotidiennne, hypoglycémie: hémiplédie contro-latérale

Privilégier les examens peu invasifs Prévoir un programme supportable Lenteur de récupération physique, psychique et biologique Recommandations de bonne pratique incluent rarement des sujets > 80 ans et jamais des > 90 ans

Particularités psychologiques: Pathologie masquée: Artérite des MI et insuffisance cardiaque ou BPCO Particularités psychologiques: Mort: idée connue mais abstraite Si maladie: prise de conscience aiguë Régression Recherche de maternage et de dépendance Installation dans la maladie

Particularités thérapeutiques Le médicament devrait être une chance Savoir privilégier l’autonomie Biodisponibilité Modification de la répartition des graisses (augmentation, libération prolongée) Diminution de l’eau totale Taux des protéines Fonction rénale, formule de Cockroft Chez la femme: (140-âge). Poids en kg/créatininémie (mmol/l) Chez l’homme: idem X 1.25 Fonction hépatique Variabilité inter individuelle, Effet accru des morphiniques, hypnotiques, inhibiteurs de l’acétylcholine Associations inappropriées IAchE et anticholinergiques

Accidents iatrogènes beaucoup plus fréquents et plus graves Prescriptions -sur ou sous -oubli -mauvaise indication Plusieurs études ont montré qu’1/3 des prescriptions étaient inappropriées -Oudjhani 2004 110 ordonnances, 40% inappropriés, 67% interactions -Etude des 3 Cités (Lechevalier-Michel, 2005): 9294 sujets >65 ans; 40% traitements inappropriés 23.4% vasodilatateurs cérébraux 9.2% benzodiazépines longue durée d’action 6.4% anticholinergiques Accidents iatrogènes beaucoup plus fréquents et plus graves Les plus de 60 ans consomment 50% des dépenses médicamenteuses 3 fois plus d’accidents après 65 ans 5-10% d’effets iatrogènes en Hospitalisation chez >65 ans 20% chez les >80 ans

Pourquoi tant de mauvaises prescriptions? Traitement comme un adulte sans connaissance gériatrique, défaut d’apprentissage Approche paternaliste Partage des prescriptions

Particularités thérapeutiques Facteurs de risque Isolement social (ne sait plus prendre ses médicaments) Polymédication (médecin + auto-médication) Dénutrition Si albumine < 35g/l le taux d’hospitalisation X 5 dans le mois quoi suit/ témoins Interaction médicamenteuse (100% si >7)

Les principales raisons de la non observance 30% 25% 20% 24% 15% 20% 10% 17% 14% 10% 5% 10% Les mauvais résultats de l’observance dans d’autres tt chroniques 1% Oubli Peur d’effets indésirables Prix traitement trop élevé Le patient juge que le traitement n’est pas nécessaire Problème avec le renouvellement de la prescription ou avec la délivrance à la pharmacie Autres motifs Le patient ne sait pas comment prendre le traitement BCG focus, Decembre 2003: enquête sur 9290 patients refletant la population adulte avec des pathologies chroniques aux US. 18

Incidence des fractures ostéoporotiques chez la femme 40 30 20 10 Vertèbres Incidence annuelle pour 1000 femmes ESF Poignet 50 60 70 80 Age (ans) Wasnich RD, Osteoporos Int 1997;7 Suppl 3:68-72

Incidence des fractures ostéoporotiques chez l’homme 4000 2000 Vertebres ESF Incidence annuelle pour 100 000 hommes Poignet 50 60 70 80 Age (ans) Wasnich RD, Osteoporos Int 1997;7 Suppl 3:68-72

Le Chirurgien et l’information Etude ISEOR (GRIO 2004) 50 chirurgiens difficilement recrutés (37 actifs) Femmes > 50 ans, Pouteau Colles Appel tel dans les 6 mois 2002 : pas d’information donnée (n = 212) 2003 : infos sur l’ostéoporose (n = 202)

Le Chirurgien et l’information Etude ISEOR (GRIO 2004) < 30% informées < 30% consultent 1 médecin < 10% à la demande du chirurgien Pas d’amélioration après sensibilisation à l’ostéoporose (sauf Cs Rhumato : 27%  43%)

Les causes de la mauvaise observance dans l’ostéoporose l’ostéoporose est une maladie chronique, elle n’a pas d’impact sur la qualité de vie des patientes tant que les fractures sont absentes, les effets thérapeutiques des traitements de l’ostéoporose sont difficilement perceptibles par les patients (absence de fractures)

En pratique: Nécessité de toilettage des ordonnances Réduire au maximum les nouvelles prescriptions Choisir le médicament ayant le moins d’effets secondaires, préférer la prise unique S’assurer de la bonne observance (Intérêt de l’infirmière à domicile) Prévenir l’entourage des complications possibles (AVK) Évaluer la tolérance clinique Surveillance biologique Etablir des priorités (tenir compte des désirs du patient) Bien connaître les effets secondaires Nécessité d’une coordination entre différents médecins Connaître les déficits neuro-sensoriels Connaître la fonction rénale Diurétiques: attention à la chaleur

 Quand vous avez soigné un patient, vous n’avez fait que la moitié de votre travail, il faut rendre une qualité de vie  

Démarche préventive Dès l’entrée à l’hôpital, penser au devenir, prise en charge sociale Prévention des escarres, mobilisation Nutrition suffisante

Examens morphologiques Le patient doit être prévenu de la date, du déroulement, des complications… Parfois difficile du fait des troubles cognitifs Le personnel des centres d’imagerie doit être formé Durée plus longue Vérifier fonction rénale, coagulation

Endoscopies digestives Plus simples que les examens radiologiques contrastés: Troubles de la déglutition et baryte Lavement baryté: multiples positions Coloscopie: préparation soigneuse souvent insuffisante Radiologie conventionnelle Plus délicate, position.. Ostéoporose, arthrose, calcifications ganglionnaires, chondrosternales, pulmonaires, fibrome, phlébolithes

Uro-néphrologie: injection de produit de contraste Artériographie: idem, mais rarement utilisée en dehors d’un geste thérapeutique

Echographie abdominale Echocardiographie Souvent difficile, calcifications chondrosternales Par voie transthoracique ou transoesophagienne Echographie abdominale nécessité d’un minimum de coopération Échogénécité souvent moins bonne

Tomodensitométrie chez la personne âgée Tomodensitométrie sans injection Neurologie bilan syndrome démentiel, recherche AVC en urgence Pathologie ostéoarticulaire: recherche de lésions traumatiques ou dégénératives surtout rachidiennes Pulmonaire

Tomodensitométrie chez la personne âgée Avec injection, risque de complications dues à l’injection de produits iodés, Vérifier fonction rénale Diabète (fonction rénale?) Insuffisance cardiaque évoluée Syndrome néphrotique Deshydratation Médicaments néphrotoxiques (IEC, AINS) Intervalle de 3 jours après injection d’Iode Gammapathie monoclonale Allergie, prévention

Embolie pulmonaire (rendement 90%) Tomodensitométrie avec injection chez la personne âgée Principales indications Bilan tumoral Bilan traumatique Bilan d’une occlusion Sigmoïdite Appendicite Embolie pulmonaire (rendement 90%) Bilan extension d’un anévrisme, d’une dissection aortique

IRM en Gériatrie Technique non invasive, non irradiante Immobilité pendant 20-40min Contre-indications Pace-maker Clips ferro-magnétiques cérébraux Stents intra-vasculaires < 6 semaines Certaines valves cardiaques Corps étrangers métalliques

IRM en Gériatrie Indications Contre-indications relatives Neurologie Pathologie ostéo-articulaire Angiographie… Contre-indications relatives Claustrophobie Obésité majeure Prothèses orthopédiques anciennes

Imagerie isotopique Recueil des urines Scintigraphie pulmonaire Scintigraphie osseuse Scintigraphie au thallium Scintigraphie cérébrale à l’HMPAO

Le syndrome de fragilité Concept – 2500 publications Réduction des réserves fonctionnelles + polypathologie = fragilisation Une agression minime peut engendrer une pathologie en cascade, nécessité de mesures préventives et d’une prise en charge rapide et efficace

Critères du syndrome de fragilité Âge > 85 ans > 5 médicaments Troubles de l’équilibre avec chutes Troubles nutritionnels Troubles de la continence Troubles sensoriels Support social inadéquat Bas revenus Troubles cognitifs, syndrome confusionnel Syndrome dépressif Altération de l’autonomie ADL ou IADL

Marqueurs biologiques de fragilité IMC < 20kg/m2 Albumine plasmatique < 35g/l TTR < 200mg/l PCR > 10 mg/l Lymphocytes < 1200/mm3 Cholestérol < 1.80g/l Taux de 25OH-D3 effondré

Winograd, 1991: étude longitudinale: Sujets hospitalisés: Durée de séjour, Fragiles: 24.8 jours vs 12.9 jours Entrée en institution et mortalité Sujets fragiles: 45 et 34% Témoins 13 et 3% Population à risque: troubles cognitifs, comportementaux, et sensoriels Polypathologie Polymédication Accroissement des besoins d’aide dans la vie quotidienne

Evaluation gérontologique standardisée Approche transversale multidisciplinaire: médicale psychologique sociale Elle enrichit la démarche médicale

1980 aux Etats-Unis Constatation dans plusieurs études que de nombreux problèmes médicaux, sociaux, ou psychologiques n’étaient pas détectés Création de Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) 1995 Rubenstein LZ: EGS (évaluation gérontologique standardisée) = méthode de diagnostic multidisciplinaire déterminer les capacités fonctionnelles, psychologiques, médicales d’une PA fragile but: développer un plan de soins coordonné et intégré et un suivi à long terme

Finalité de l’EGS Prévention de la dépendance Structurer la prise encharge à long terme Anticiper les complications Réduction du nombre d’hospitalisations Retard à l’institutionnalisation Diminution de la mortalité Maintien de la qualité de la vie Optimiser les orientations Améliorer les traitements

EGS Population ciblée sujets âgés fragiles Troubles cognitifs, Hygiène défectueuse Troubles du comportement Troubles sensoriels Dépression Perte d’autonomie Absence d’entourage Chutes fréquentes Hospitalisations répétées dans les 6 derniers mois Polymédications Troubles nutritionnels

EGS Qui? toutes les PA? irréalisable et inutile Personnes âgées autonomes, inutile Trop dépendants, inutile Uniquement PA fragiles

Score ISAR (identification of senior at risk) Identification de sujets à risque Avant cette admission aux urgences aviez-vous besoin d’aide à domicile? Depuis le début de ces symptômes qui vous ont amené aux urgences avez-vous besoin de plus d’aide à domicile? Avez-vous été hospitalisé ces 6 derniers mois? Dans la vie quotidienne, avez-vous des problèmes de vue? Dans la vie quotidienne, souffrez-vous de la mémoire? Prenez-vous plus de 3 médicaments par jour? Un patient est considéré à risque avec plus de 2 réponses positives Une fois le patient repéré, l’EGS peut être programmée. Elle ne doit pas être réalisée dans un contexte d’urgence

Modalités pratiques de l’EGS Antécédents personnels et familiaux Interrogatoire de l’entourage Statut vaccinal Examen clinique Atypie des signes Biologie: iono, NF, urée, clearance de la créatinine,

EGS Evaluation des fonctions cognitives MMS. Au-delà du score, il faut analyser les réponses… 5 mots de Dubois Test du cadran horaire Fluence verbale d’Isaacs

EGS Evaluation de la thymie Dépression souvent méconnue 20% des PA à domicile Jusqu’à 50% en institution Geriatric Depression Scale (GDS) mais 30 questions Mini GDS à 4 items, validée en France Vous sentez-vous souvent découragé et triste? oui* non Avez-vous le sentiment que votre vie est vide? oui* non Etes-vous heureux la plupart du temps? oui non* Avez-vous l’impression que votre situation est désespérée? oui* non Score = 0 très faible probabilité de dépression, score > 1 forte suspicion de dépression, plus le score est élevé plus la probabilité augmente

EGS Etat nutritionnel Evaluation de l’état nutritionnel Jusqu’à 60% des sujets institutionnalisés Facteur de morbi-mortalité Morbidité infectieuse (X 2-6) Mortalité (X 2-4) Durée d’hospitalisation Consommation médicamenteuse Perte d’autonomie

EGS Etat nutritionnel Poids Perte significative si amaigrissement > à 5% en 1 mois ou 10% en 6 mois IMC < 22 Albuminémie < 35g/l Si PCR normale (< 20mg/l) dénutrition exogène par manque d’apport Estimation des apports caloriques MNA difficile à réaliser en pratique

EGS Risque de chutes Nombre de chutes/an 12000 décès par an > 65 ans: 1/3 > 80 ans: ½ SLD 1/2 Possibilité de repérer l’instabilité posturale Appui monopodal N > 5 secondes Get up and go test: le sujet se lève de son fauteuil avec accoudoirs, marche 3 m, fait demi-tour et s’assied après s’être retourné. N < 20 sec. Patho si >30 sec Recherche d’une hypotension orthostatique

Appréciation des fonctions sphynctériennes Evaluation des fonctions sensorielles Evaluation de l’autonomie: Scores ADL et IADL

Score ADL Activités de la vie quotidienne (Katz) Se lever S’habiller Se rendre aux toilettes Se déplacer S’alimenter Continence

Score IADL Activités instrumentales de la vie quotidienne Score normal 14 Entretien quotidien Propreté Alimentation Habillage Soins personnels Déplacements bains Activités courantes Téléphone Courses Préparer les repas Ménage Lessive Transports publics Traitement médicamenteux Gérer son budget

Mini-IADL

Evaluation sociale Isolement Domicile aménagement adapté famille entourage Domicile aménagement adapté Finances, APA? Nécessité de protection juridique

Stratégie interventionnelle Prise en charge prioritaire des pathologies affectant l’autonomie; ex: anémie Réévaluation du traitement médicamenteux Arrêt des anticholinergiques Toilettage de l’ordonnance Vaccinations: grippe, pneumocoque Correction des déficits sensoriels Prise en charge nutritionnelle Information Hygiène bucco-dentaire Compléments protéiques, vitaminiques..

Prise en charge sociale Correction des troubles de l’équilibre, prescription de séances de kinésithérapie pour travail de la proprioception, apprendre à se relever.. Prise en charge sociale Soins infirmiers Auxiliaire de vie Adaptation de l’habitat Protection juridique Téléalarme Portage des repas Assurer un suivi par la répétition des consultations, par le CLIC ou le réseau gérontologique

EGS en 10 points Evaluation de l’ordonnance Analyse des pathologies associées Evaluation des Handicaps sensoriels Evaluation de l’autonomie (ADL, IADL) Evaluation cognitive Evaluation nutritionnelle Evaluation de la thymie Evaluation de l’équilibre et de la marche Analyse du système d’aides à domicile Mesure du fardeau des aidants

Effets de l’EGS Nombreuses études (Rubenstein LZ, Stuk AE, Wieland D, Rockwood K) Dépistage des facteurs de risque ++ Mise en place des mesures préventives ++ Diminution morbi-mortalité et nombre d’hospitalisations ++ Amélioration des fonctions cognitives Maintien à domicile Bénéfice plus évident pour les études réalisées à l’hôpital / à domicile Surtout si projet de soins réalisé par équipe interdisciplinaire Si contrôle des soins et suivi à long terme

Bénéfices de l’EGS Rubenstein LZ 1984 64 patients fragiles hospitalisés dans une unité spécialisée vs 60 patients hospitalisés dans une unité standard 1 an plus tard Mortalité 23.8% vs 48.3% (p<0.005) Institutionnalisation 12.7% vs 30% (p<0.05) 2 ans plus tard 44% patients autonomes vs 33% 3 ans plus tard 43% vivants vs 38%

Bénéfices de l’EGS Rubenstein LZ 1988 Rubenstein LZ méta-analyse 1989 Étude randomisée Réduction de mortalité à 1 an de 50% (p<0.005) Rubenstein LZ méta-analyse 1989 Patients > 75 ans, EGS hospitalisés et en ambulatoire Patients hospitalisés, réduction de mortalité de 36% à 6 mois 32% pour l’ensemble (différence non significative) Les résultats sont meilleurs pour les hospitalisés

Bénéfices de l’EGS Patients >75ans, suivis 3 ans Pathy 1992 (Pays de Galles) Patients >75ans, suivis 3 ans en médecine de ville 396 sujets EGS+ vs 356 sujets EGS- Mortalité: 18% vs 24% (p<0.05) Même nombre d’hospitalisations mais durée plus courte (différence de 6 jours, p<0.05)

Bénéfices de l’EGS Equipe de Toulouse 2002 3 groupes de PA>75 ans, 7 patients/médecin généraliste (140 patients) A: EGS standard, 7 médecins B: EGS simplifiée, 5 médecins C: suivi habituel, 8 médecins Résultats Pas de perte d’autonomie à 1 an (A et B) Nombre d’hospitalisations 0.26 (A et B) vs 0.62 (C, p<0.05)

Bénéfices de l’EGS Hsu ko Kuo méta-analyse 2004 9 études, 3750 patients de 75.1  2.2 ans, Non hospitalisés, 1885 EGS+ 1865 EGS- Durée du suivi 12 - 24 mois Pas de réduction de la mortalité  Réduction de la mortalité si EGS réalisée par des équipes hospitalières spécialisées