L’Helicobacter pylori en 2015 Objectifs pédagogiques: Identifier les indications de recherches diagnostiques Choisir les moyens diagnostiques Connaitre les traitements de référence en 2015 Suivre l’efficacité de traitement (indicateur CPAM) 18°Journées Médicales de Haute Alsace 28 mars 2015 Espace 110 Illzach Dr Daniel BATTISTELLI Polyclinique des 3 Frontières-GRHMSA Saint-Louis http://www.docvadis.fr/dr.dbattistelli/index.html

Pas de conflit d’intérêt

La gastrite à hélicobacter pylori est fréquente et peut entrainer des cancers: Quelles sont les affirmations justes? Il existe une filiation entre métaplasie intestinale, dysplasie de bas grade, haut grade puis cancer. La prévalence de l’hélicobacter est plus fréquente dans les populations issues des pays du sud Un dépistage de l’hélicobacter est indiqué chez les parents de 1° degré des patients ayant eu un cancer gastrique En cas de gastrite endoscopique, la recherche d’hélicobacter pylori n’est pas nécessaire, l’aspect est typique Avant 40 ans, l’endoscopie n’est pas nécessaire pour rechercher une infection à HP, la recherche biologique est suffisante dans le cadre d’un cancer familial

La bactérie 1875 découverte d’un bacille G hélicoïdal- ne pouvant être cultivée, redécouverte 1982 par Warren et Marshall, Australiens. Ils évoquent la forte relation entre la bactérie et les ulcères. Prix Nobel de physiologie et de Médecine 2005. Marshall a ingurgité un tube à essai d’HP et obtenu une gastrite. Traitement empirique des ulcères par le bismuth, interdit en 1970 pour sa toxicité neurologique Nom initial campylobacter, par patrimoine génétique différent d’un campylo, création d’une nouvelle classe. Hélicobacter car 4- 6 flagelles se fixant dans l’épithélium gastrique. Uréase transformant l’urée en ammoniaque et COE neutralisant l’acidité gastrique, sous le mucus, lui permettant d’être la seule bactérie résistant au suc gastrique. L’ammoniaque est toxique pour l’épithélium. Rôle dans le cycle du fer. Elle existait chez l’homo-sapiens il y a 58 000 ans. Elle existe chez d’autres mammifères et les oiseaux. Si pas d’AB survie à vie. Système immunitaire humain incompétent Présence dans la plaque dentaire, la salive, les selles, transmission possible par l’eau souillée. 2/3 de pop mondiale infectée, taux < tiers monde

Traitement-généralités Sensibilité aux antibiotiques, résistances Clarithromycine 21 %- métronidazole 49 % ? Amoxicilline 0% Lévofloxacine 17% Rifabutine-tétracyclines < 1% Efficacité des anciens traitements 70 % d’éradication 35 % en cas de résistance à la clarithromycine Tolérance du traitement Digestive, hépatique, allergies, leucopénie, résistance aux mycobactéries

Sensibilité aux AB- Etude phare Résultats personnels Cadre d’une étude nationale portant sur 1000 patients dont l’endoscopie suggère une possible antrite à HP: Étude observationnelle multicentrique de la REsistance de Helicobacter Pylori aux Antibiotiques en France

Résultats de l’étude phare 20 patients PCR cultures Histo négative 10 p 3 Positives 3 positives 7 Négatives positive 10 p 9 positives 7 positives 1 négative Résistances clarythromycine 60/100 métronidazole 20/100 lévofloxacine 20/100

Qui diagnostiquer? Ulcère gastro-duodénal Lymphome gastrique du Malt Atcd ulcère et prise d’AINS ou d’aspirine à faible dose/corticoïdes Traitement IPP au long cours Avant TT AINS prolongé sans antécédent d’ulcère-aspirine prolongé EOA gastrique et sujets à risque Atcd perso EOA gastrique localisé Apparentés 1° :< 40 ans: sérologie-test respiratoire; > 40 ans: biopsies: Atrophie, métaplasie étendue Malades issus des zones à hautes prévalence d’EOA gastrique Prédisposition héréditaire au K gastrique : PAF, HNPCC, Peutz Jeghers Carence martiale inexpliquée, carence en vitamine B 12, PTI Dyspepsie sans lésion endoscopique visible : 1/15 Avant chirurgie bariatrique - Lymphome Malt stade I Ann Arbor sf translocation t (11:18) - RGO, IPP au long cours

Les tests diagnostiques L’examen histologique La culture : méthode de référence de la sensibilité aux AB, difficile L’amplification génétique (PCR) HN, HélicoDR sur biopsies. Sensible, spécifique, étudie la sensibilité aux macrolides et quinolones, conditions de transport plus faciles sérologie, IgG spécifiques: portage prolongé. Pas pour le suivi. Le test respiratoire : identifie une infection active, suivi Les Ag dans les selles : diagnostic et suivi. HN. Sensible. L’examen histologique détecte l’infection et évalue les lésions de la muqueuse ; cinq biopsies sont recommandées : Sydney; une de l’angle de la petite courbure, deux du corps gastrique (petite et grande courbure), deux de l’antre (petite et grande courbure). L’immuno histochimie facilite la détection de la bactérie mais n’est pas recommandée en routine. En cas de traitement antisécrétoire ou antibiotique, la recherche de la bactérie par histologie est moins sensible. La présence d’une gastrite chronique active (présence de polynucléaires neutrophiles dans la muqueuse) est un signe indirect de l’infection. Celle-ci sera confirmée par une sérologie ou un test respiratoire à l’urée 13C à distance des traitements. L’immuno histochimie facilite la détection de la bactérie mais n’est pas recommandée en routine. En cas de traitement antisécrétoire ou antibiotique, la recherche de la bactérie par histologie est moins sensible. La sérologie : Elle est recommandée dans les situations où les autres tests peuvent être mis en défaut : ulcère hémorragique, atrophie glandulaire, lymphome du MALT, utilisation récente d’antibiotiques ou d’IPP. Test respiratoire : mise en évidence d’une activité uréasique. En présence de Helicobacter pylori, l’ingestion d’urée marquée par un isotope non radioactif du carbone (13C) est suivie du rejet dans l’air expiré de CO2 marqué dont la quantité peut être mesurée.

Le traitement Le retour du bismuth: Pyléra OBTM: oméprazole 20*2/j + bismuth sous citrate 140 mg, métronidazole 125 mg, tétracyclines 125 mg, 3 cp 4 prises/j Depuis 2007, traitement séquentiel italien 10 jours IPP matin et soir + 5 j amoxicilline puis 5 j clarithromycine 500- métronidazole 500 2 prises/j 1° ligne TT séquentiel ou OBMT 2° ligne le TT non donné en 1° ligne/ test moléculaire - Etude chinoise. but baisse incid K 21/100. Suivi 7-10 ans .TT quadruple therapie/bismuth IPP. Dg test respi region forte incidence K. 55/100 test positif dans les villages. 71/100 erad dans trith/bismuth 38/100. Maintenant suivi prevalence K? Resist AB europe clarythro 22/100. levoflox 18/100.

Suivi thérapeutique Contrôle d’efficacité par test respiratoire : (indicateur CPAM) 2 semaines après IPP- 4 semaines après AB Test à l’urée marquée C 13. Héli-kit, Test-Infai 1° ligne 90 % éradication 85 % si résistance au métronidazole

Suivi d’éradication Sur 6 mois, 20 tests hélikit 17 résultats négatifs ( 15 seq-2 pylera) 2 positifs : séquentiel 1 ininterprétable 3 retraitements par pylera efficaces

Les Cinq points forts - La recherche et l’éradication de Hp est recommandée chez les apparentés au premier degré de cancer gastrique. - L’éradication de Hp est recommandée en cas d’atrophie ou de métaplasie intestinale sévère ou étendue mais elle ne suffit pas à prévenir le cancer. - Le dépistage des lésions prénéoplasiques gastriques repose sur la pratique de biopsies systématiques (au moins 5 dans l’antre et le fundus) même en l’absence de lésions macroscopiques. - La trithérapie classique doit être abandonnée au profit du traitement séquentiel ou de la quadrithérapie avec bismuth. - Le contrôle d’éradication après traitement est indispensable et doit être réalisé dans des conditions rigoureuses (arrêt des IPP et des antibiotiques) pour limiter les faux négatifs.

La gastrite à hélicobacter pylori est fréquente et peut entrainer des cancers: Quelles sont les affirmations justes? Il existe une filiation entre métaplasie intestinale, dysplasie de bas grade, haut grade puis cancer. La prévalence de l’hélicobacter est plus fréquente dans les populations issues des pays du sud Un dépistage de l’hélicobacter est indiqué chez les parents de 1° degré des patients ayant eu un cancer gastrique En cas de gastrite endoscopique, la recherche d’hélicobacter pylori n’est pas nécessaire, l’aspect est typique Avant 40 ans, l’endoscopie n’est pas nécessaire pour rechercher une infection à HP, la recherche biologique est suffisante dans le cadre d’un cancer familial

Références bibliographiques - Groupe d’Etudes Français des Hélicobacter www.helicobacter.fr - F Megraud-Kyoto global consensus meeting 2014 consensus d'experts publié par Gut - Brochures d’information de l’INCA. - La revue du Praticien 2014; 64 (2): 187-214. - A Courillon-Mallet. Prise en charge de Helicobacter pylori en 2014. Post’U 2014. - Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA, et al. Helicobacter study group. Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht IV Florence Consensus report. Gut 2012;61:646-64. - Megraud F, Coenen S, Versporten A, et al Helicobacter pylori resistance to antibiotics in Europe and its relationship to antibiotic consumption. Gut 2013;62:34-42. - Lamarque D, Burucoa C, Courillon-Mallet A, de Korwin JD, Delchier JC, Fauchere JL, Kalach N, Labigne A, Lehours P, Megraud F, Raymond J. Revision des recommandations françaises sur la prise en charge de l’infection par Helicobacter pylori. Hepato Gastro 2012 ; 19 : 475-502. doi : 10.1684/hpg.2012.0761