CM et chirurgie programmee Et si le patient avait plus de 75 ans ? 1 Remerciement au Pr. Philippe CHASSAGNE, Service de Médecine interne et gériatrie, CHU Rouen

Objectifs du cas clinique Évaluer et traiter la carence martiale chez le sujet âgé dans un contexte de chirurgie programmée Connaitre la prévalence de la carence martiale dans les situations d’insuffisance cardiaque et rénale Maîtriser la prise en charge de l’anémie par ASE et Fer dans l’IRC du sujet âgé

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Mme G. 75 ans doit être opérée de sa coxopathie dans 4 semaines (Prothèse) 50 kg Diabète Polyarthrite Juvénile Et aussi : Insuffisance cardiaque secondaire à une cardiopathie ischémique (FES : 42 %) et Fibrillation Atriale Dépression Clairance créatinine : 31 ml/mn, protéinurie : 0,75 g/24 h, 2 reins dédifférenciés TTT : béta bloquant, Ara 2, Statines, Miansérine, Zolpidem, Tramadol, Furosémide, Vitamine D, Warfarine Syndromes gériatriques : polymédicamentation, chutes, déficit cognitif léger… 4

Résultats du bilan Hb = 10 g / dL Cl Creat = 31 ml/min (CKD Epi) Ferritine : 70 μg/l TSAT : 17% 5

30 % 51 % L’anémie, au cours de l’IRC chez le sujet âgé dont le DFG (estimé) est de 31 ml, s’observe chez : 6

30 % 51 % 7

Prévalence de l’anémie et IRC DFG (ml/mn/1.73m 2 ) Moranne. J.A.M Soc Nephrol 2009 % 8

Insuffisance rénale chronique 9 Carences : vitamine D, EPo… EPO : agit sur les précurseurs de la lignée érythrocytaire Synthèse : cellules péri-tubulaires de l’interstitium, stimulus de la baisse de la pression partielle tissulaire en O 2 Pas de réserve +++  Taux d’Hepcidine (inflammation, IRC)

Ici, ferritine, 70 mcg/l (stock martial) et CTS : 17 % (transport). Quel projet thérapeutique ? 10 Transfusions sanguines Erythropoïétine recombinante humaine (r-HU EPO) après supplémentation martiale

Ici, ferritine, 70 mcg/l (stock martial) et CTS : 17 % (transport). Quel projet thérapeutique ? 11 Transfusions sanguines Erythropoïétine recombinante humaine (r-HU EPO) après supplémentation martiale

EPO et IRC : les points clés 12 Trois conditions de prescription : Hémoglobine < 10 g/dL Anémie et symptômes Anémie exclusivement liée à l’IRC Objectif Hb ≤ 12 g/dL Toujours corriger les carences : vitamines, Fer +++ (quasi constante) Carence fonctionnelle (CTS) >> absolue

Cellule souche Erythroblaste Réticulocytes EPo dépendant Fer dépendant 13 GR

Et pour son anémie associée à une insuffisance cardiaque… 14 Incidence à 12 mois : 16,9 %( Val-Heft) 1 Prévalence : 30 à 61 % dans les stades II ou III Réduction de la tolérance à l’effort 2 et augmentation de la mortalité (HR : 1,98) tout type d’insuffisance cardiaque 3 1 Anand Circulation 2005, 2 Jankowa Eur J Card Failure 2011, 3 Groenveld HF JACC 2008

Insuffisance cardiaque et carence martiale 15 Prévalence de l’association : 37 à 50 % Essais randomisés : amélioration de la fonction (NYHA) 1, 2 Intégration aux recommandations de la société Européenne de cardiologie (ESC 2012) d’une détection systématique de la carence 1 Anker NEJM 2010 Fair HF, 2 Fillipatos Eur J Heart Failure 2013

Conclusions Sujet âgé = comorbidités Les grandes insuffisances : nutritionnelles, cardiaque, rénale, cognitives Un dénominateur parfois commun : carence martiale Une thérapeutique ciblée celle de l’anémie avec ou sans carence Chirurgie programmée : repérer le risque de décompensation en cascade (« fragilité ») 16