Congres ADELF_EMOIS - 26 mars 2015 - 18/04/2017 Programme Hôpital Projet « FIDES » Congres ADELF_EMOIS - 26 mars 2015 -

Sommaire Montée en charge des ACE 2. L’organisation de l’inter régime 18/04/2017 Sommaire Montée en charge des ACE 1.1 Point de situation 1.2 Les enseignements de l’expérimentation 1.3 Les actions engagées 2. L’organisation de l’inter régime 2.1 La gestion du régime obligatoire : les notions clés 2.2 Infogérance des organismes 3. Le métier des caisses 3.1 Les principaux processus des caisses 3.2 La liquidation : focus sur le traitement d’une facture

1. Le déploiement de la facturation directe de soins externes

1. Montée en charge des ACE 1.1 Point de situation 18/04/2017 1. Montée en charge des ACE 1.1 Point de situation Le décret de généralisation a été publié au JO du 3 janvier 2015 : Avec ce décret en conseil d’Etat signé au 31 décembre 2014, l’ensemble des textes relatifs à la généralisation ont été publiés. Les établissements peuvent ainsi démarrer la facturation directe sous réserve de leur inscription dans un arrêté ministériel fixant la date de démarrage. Nombre d’établissements en production FIDES ACE : Au 27 janvier 2015, 42 établissements en facturation directe. Au 3 mars 2015, 108 établissements en facturation directe, soit une augmentation 157 % en un mois.

18/04/2017 1. Montée en charge des ACE 1.1 Point de situation – établissements en production ACE Au 17 mars 2015, 108 établissements sont en production FIDES ACE, avec un maximum par caisse de 8 établissements

18/04/2017 1. Le déploiement de la facturation directe de soins externes 1.1 Point de situation – répartition des établissements Au 17 mars 2015, 185 établissements sont en cours d’intégration dans le dispositif FIDES Sur ceux-ci : 73 ont achevés leurs tests et sont prêts à passer en production, soit 39,4% 112 réalisent les tests préalables, soit 60,5%

18/04/2017 1. Montée en charge des ACE 1.1 Point de situation – montée en charge globale La montée en charge est le rapport du nombre d’établissements intégrés ou en cours d’intégration sur le nombre total d’établissements gérés par une caisse

1. Montée en charge des ACE 1.2 Analyse 18/04/2017 1. Montée en charge des ACE 1.2 Analyse L’expérimentation actes et consultations externes a mis en évidence : Des taux de rejet très satisfaisants Des délais de paiement courts Plusieurs améliorations doivent être apportées : Harmoniser les règles de traitement des factures en inter régime Améliorer le(s) dispositifs(s) de consultation des droits afin de réduire la charge de travail des services de facturation et d’augmenter leur fiabilité Créer des pôles de compétences sur la facturation hospitalières en regroupant les caisses interlocutrices

1. Montée en charge des ACE 1.3 Les actions engagées 18/04/2017 1. Montée en charge des ACE 1.3 Les actions engagées Ce sont : Regroupement des 107 organismes vers 56 pôles Lancement d’une expérimentation d’un outil de consultation des droits –CDRi- intégré dans les logiciels de facturation Mise en œuvre d’une organisation inter régime renforcée destinée à traiter opérationnellement les écarts d’application des règles.

2. L’organisation de l’inter régime

18/04/2017 2. L’Organisation de l’Inter-Régime 2.1 La gestion du régime obligatoire : les notions clés Il faut distinguer les régimes et les opérateurs techniques. Il existe : 3 principaux régimes : le régime général, la mutualité sociale agricole, le régime social des indépendants qui couvrent 57 millions d’assurés 11 régimes spéciaux (Assemblée, Caisses des cultes etc…) qui couvrent 2,4 millions d’assurés 7 mutuelles de la fonction publique qui couvrent 5,19 millions d’assurés 10 mutuelles étudiantes qui couvrent 2,29 millions d’assurés 11 mutuelles « délégataires » du régime général qui couvrent 0, 67 millions d’assurés.

2. L’Organisation de l’Inter-Régime 2.2 Infogérance des organismes 18/04/2017 2. L’Organisation de l’Inter-Régime 2.2 Infogérance des organismes Ces différents organismes sont info gérés par deux grands opérateurs : le régime général et la MSA Un important mouvement de regroupement au sein du système d’information du régime général s’est développée depuis 1998 et se renforce : 18 organismes couvrant 3,137 millions de bénéficiaires ont été intégrés dans le système d’information du régime général 3 organismes couvrant environ 1 millions de bénéficiaires seront repris en 2015 dans le système d’info du régime général.

2. L’Organisation de l’Inter-Régime 2.3 Infogérance des organismes 18/04/2017 2. L’Organisation de l’Inter-Régime 2.3 Infogérance des organismes Ce regroupement permettra : De gérer environ 85% de la population avec un seul système d’information D’homogénéiser le traitement des factures tant en termes de délais que d’application des règles De simplifier la gestion des bénéficiaires

3. Le métier des caisses

3. Le métier des caisses 3.1 Les principaux processus des caisses 18/04/2017 3. Le métier des caisses 3.1 Les principaux processus des caisses Pour conduire ses missions, le réseau du régime général comprend : 101 CPAM en France métropolitaine 4 CGSS dans les départements d’outre-mer. Les processus métiers des caisses d’assurance maladie sont en nombre réduit et reposent sur des traitements de masse. Il s’agit de : L’accueil des bénéficiaires La gestion des bénéficiaires (affiliation, mutation, mise à jour des droits, délivrance de supports de droits…) Le remboursement des soins médicaux La liquidation des prestations en espèces (versement des indemnités journalières)

18/04/2017 3. Le métier des caisses 3.2 Focus sur les étapes de traitement d’une facture (1/3) La tarification est effectuée en fonction des principes suivants : Primauté des informations calculées sur les informations transmises Aucune altération du flux entrant (en particulier aucun redressement de taux) Limitation du remboursement au montant réclamé par le tiers Signalement ou rejet en cas d’écart entre les informations transmises et les informations calculées Le système de tarification repose sur un mode de traitement acte par acte

18/04/2017 3. Le métier des caisses 3.2 Focus sur les étapes de traitement d’une facture (2/3) Les contrôles présentés ci-après peuvent entrer dans le cadre de FIDES ACE et/ou Séjour. Ils sont effectués automatiquement. Les contrôles de normes : Il visent à vérifier que le flux pourra être traité par les caisses. Il aboutit à envoyer soit un Accusé de réception logique –ARL- positif soit un ARL négatif. Les contrôles  fonction des caractéristiques des établissements (exemples) : Présence des autorisations, Établissements répertoriés, Existence d’un agrément pour la réanimation, les soins intensifs, les soins continus, la néonatologie (contrôle de facturations d’activités), Activités ouvertes (DMT/MT) pour la dialyse, l’imagerie médicale, l’IVG. Les contrôles des droits des bénéficiaires (exemples) : Le Régime de l’Assuré ouvert à la date des soins, Exonération du Ticket Modérateur au titre d'un Régime exonérant, La date de naissance Norme Etablissement Bénéficiaire Facture Acte Contrôles Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5

18/04/2017 3. Le métier des caisses 3.2 Focus sur les étapes de traitement d’une facture (3/3) Les contrôles au niveau des factures (exemples) : Nature d’assurance (ex. compatibilité maternité/âge et sexe), Imputation forfait journalier (prise en charge régime) Chevauchement de séjours entre plusieurs factures. Les contrôles au niveau des actes (exemples) : Existence des codes affinés (GHS/CCAM/LPP/UCD etc.) : contrôle de présence de l’acte affiné, de validité en date d’exécution, de compatibilité avec le code activité, le code phase de traitement etc.. Contrôle des tarifs et coefficients applicables en fonction de la date d’évaluation de la prestations : ex. en sortie de séjour pour les GHS et les suppléments forfaitaires journaliers(EXH, REA, SRC, STF, NNx). Compatibilité de l’acte avec la nature d’assurance, Prestations en sus (liste limitative de médicaments coûteux et consommations intermédiaires)

18/04/2017 3. Le métier des caisses Quelques points à retenir du traitement des factures FIDES Les projections en termes de nombres de factures à traiter en fin de généralisation soins externes sont de 80 millions par an La liquidation des factures repose sur un processus automatisé Le traitement des rejets est chronophage pour tous les acteurs Les efforts vont porter principalement sur l’amélioration des dispositifs de consultation des droits dont l’utilisation est trop chronophage pour être systématisée Les efforts engagés par les établissements expérimentateurs se traduisent par un taux de rejet remarquablement faible Le déploiement d’outils de consultations de droits nouvelle génération devrait le faire diminuer de 30%