Bronchopneumopathie chronique obstructive : définition Maladie : qui peut être prévenue et traitée, caractérisée par : une obstruction chronique des voies aériennes non complètement réversible habituellement progressive associée à une réaction inflammatoire anormale* et à des conséquences systémiques en réponse à des toxiques inhalés**. * : élément non inclus dans la définition SPLF 2003 ** : le tabac avant tout ATS-ERS 2004

Definitions : Bronchite Chronique : toux chronique, productive, 3 mois/an, depuis plus de 2 ans Emphysème : élargissement anormal des espaces aériens au delà des bronchioles terminales associé à une destruction des parois alvéolaires

Bronchopneumopathie chronique obstructive Tabagisme Bronchite Chronique Bronchopneumopathie chronique obstructive Emphysème Insuffisance Respiratoire Chronique SPLF Rev Mal Respir 1997

La BPCO en France dans la population de plus de 45 ans 4 - 10 % de la population adulte 3,5 millions de personnes en France 17 000 morts par an en France (tue plus que les accidents de la route) 100 000 insuffisants respiratoires sous oxygène 3ème rang des causes mondiales de mortalité 1ère cause respiratoire de dépenses de santé > 4 000 €/pt/an en France 3,5 milliards € en tout Programme d’actions en faveur de la BPCO 2005-2010 Ministère de la Santé

BPCO : une des premières causes de mortalité Pathologies coronariennes Maladies neuro-vasculaires BPCO Pneumonies Cancer du poumon Accidents de la route Tuberculose Cancer de l’estomac Pathologies coronariennes Maladies neuro-vasculaires Pneumonies Diarrhées Pathologies néonatales BPCO Tuberculose Rougeole 1990 Projection 2020 Murray JLC. Lancet 1997, 349: 1498-1504

Epidémiologie : LE TABAC : Principale cause de mortalité et morbidité Arrêt du tabagisme réduit ses deux variables TAGISME PASSIF : Rôle majeur chez l’enfant « parents fumeurs, enfant tousseur »

Evolution du VEMS avec l’age et la consommation tabagique D’après Fletcher 1977 dans BPCO Similovski 1999

Epidémiologie : autres facteurs Pollution : rôle discuté Risques professionnels : Exposition prolongée aux aérocontaminants Par exemple silice : BPCO du mineur de charbon Infections virales : rôle chez l’enfant ?

Apparition tardive des symptômes de BPCO 100 sévères VEMS (% théorique) 50 symptômes asymptomatique Fonction Fonction 20 Pulmonaire Pulmonaire Normale Anormale légers Axe de progression Adapté de Sutherland et al. NEJM 2004

Profil du patient BPCO Homme ou femme Agé de plus de 40 ans Fumeur ou ancien fumeur (> 10 paquet-années) Essouflé (+/-) Pour un même VEMS © Calverley

La dyspnée SPLF FMC BPCO Mod A

BPCO : Histoire naturelle Toux, expectoration (bronchite chronique simple) Dyspnée effort, repos Insuffisance respiratoire chronique Patients bouffis et bleus Patients maigres et rose (emphysème)

Les exacerbations : Définition Majoration de : Symptômes (dyspnée, volume et purulence de l’expectoration, toux) Altération fonctionnelle ventilatoire Altération des échanges gazeux Présence ou non d’agents infectieux dans les voies aériennes Recours aux soins Necessitant un traitement corticoïde et / ou antibiotique Rodriguez-Roisin Chest. 2000

Facteurs déclenchants des exacerbations Polluants Climat EXACERBATION Virus Bactéries Rodriguez-Roisin Chest. 2000

BPCO : maladie générale I cardiaque droite I cardiaque gauche ? TV obstructif non peu réversible Muscle : hypoxie autonome?

BPCO : Histoire naturelle Exacerbations (infections) et risque d’ Insuffisance respiratoire aiguë Hospitalisation, coût Troubles du sommeil (syndrome apnée du sommeil, SAS) Cancer du poumon

Evaluation initiale et suivi L’interrogatoire Symptômes bronchiques, dyspnée Échelles qualité de vie Examen clinique État nutritionnel : maigreur++++ Auscultation normale, râles bronchiques Distension thoracique (faux athlètes) Cyanose (hypoxie)

L’exploration fonctionnelle respiratoire Spiromètrie : Syndrome ventilatoire obstructif Diminution du VEMS VEMS/CV < 70 % Courbe débit -volume : Aspect DEP, DEM 25-75 Test de réversibilité 12% valeur théorique, 15% valeur basale (200 ml)

BPCO : EFR Trouble ventilatoire obstructif Non ou peu réversible Hyperinflation ou distension VR, CPT élevés

PaCO2 normale atteinte bronchique débutante VR VRE VT VRI effort VR VRE VT VRI C R F Capacité Inspiratoire CPT

Stades de sévérité (SPLF 2003) Stade 0 : A risque Symptomes chroniques : toux, expectoration VEMS normal Stade I : BPCO peu sévère VEMS/CVF< 70% et VEMS > 80% valeur prédite avec ou sans symptomes chroniques (toux, expectoration)

Stades de sévérité (SPLF 2003) Stade II: BPCO moyennement sévère VEMS/CVF< 70% et 30%<VEMS<80% II A 50%<VEMS<80% II B 30%<VEMS<50% avec ou sans symptômes chroniques (toux, expectoration,dyspnée)

Stades de sévérité (SPLF 2003) Stade III: BPCO sévère : VEMS/CVF < 70% VEMS <30% ou VEMS <50% en présence de signes d’IRC (PaO2<60mmHg) ou de signes cliniques satellites d’HTAP

BPCO : SUIVI Fumeur 20 PA, pas de TVO EFR tous les 2 ans Sinon examen clinique + DEP tous les 6mois BPCO peu sévère RT, EFR tous les 1 à 2 ans

BPCO : SUIVI Obstruction bronchique modérément sévère à sévère RT, EFR une fois par an + gazomètrie (VEMS <50%) I Respiratoire Chronique Consultation tous les 3 mois EFR 1/an, RT 1/an, 1 gazomètrie tous les 3 mois

ASTHME Maladie inflammatoire chronique des VA Sujets prédisposés Sifflements et toux Dyspnée expiratoire Diminution des débits expiratoires, réversible Hyperréactivité bronchique à de nombreux stimuli

Prévalence de l’asthme chez l’enfant (2) Prévalence cumulée Prévalence instantanée - International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Ici sont représentées les prévalences instantanées et cumulées de l’asthme de l’enfant dans différents pays d’Europe. Les prévalences les plus élevées se retrouvent au Royaume-Uni.

Prévalence de l’asthme chez l’adulte et l’enfant CREDES - ESPS, 1998 Prévalence (%) Nord Bassin parisien Région parisienne Est Centre-Est Ouest Sud-Ouest Méditerranée 8 6 4 2 Asthme selon les régions en France La prévalence est ici mesurée par une méthodologie différente de celle appliquée lors de l’étude ISAAC. Il s’agit des résultats publiés par le CREDES en 2000. Il apparaît en France une forte disparité géographique liée probablement aux différences climatiques. Le nord de la France et les régions côtières ont les taux les plus élevés alors que l’est et le centre ont les taux les plus faibles.

Prévalence de l’asthme chez l’adulte et l’enfant 10 8 6 7 5 4 3 2 1 20 30 40 50 60 70 9 Classes d’âge Hommes Femmes Total Prévalence de l’asthme chez l’adulte et l’enfant CREDES - ESPS, 1998 Asthme selon l’âge et le sexe en France Prévalence (%) Les enfants et les adultes jeunes sont les plus touchés par la maladie. La prévalence avoisine les 7 % chez les enquêtés de moins de 30 ans (IC : 6,1 % – 8,2 %). Les adultes de 30 à 69 ans sont moins affectés par cette maladie, environ 5 % souffrent d’asthme (IC : 4,2 % – 5,8 %). Ensuite la prévalence remonte légèrement chez les personnes de plus de 70 ans (6,3 %). Chez les enfants, il existe de fortes disparités selon le sexe. Alors qu’environ 8 % des garçons de moins de 10 ans souffrent d’asthme, les filles du même âge ne sont que 5 %. Le ratio hommes/femmes s’inverse ensuite, les femmes étant plus souvent asthmatiques que les hommes.

Asthme : Clinique Asthme aigü : la crise, les exacerbations Asthme aigü grave : urgence Etat de mal Crises soudaines et graves Asthme chronique

Asthme : Bilan Clinique, R thorax EFR : le souffle Facteurs aggravants: Allergie Infection ORL Autres

Evaluation gravité : Asthme Intermittent : pas de traitement de fond Persistant léger à sévère : Évaluation clinique Signes nocturnes,effort VEMS, DEP Réponse au traitement

Facteurs médicamenteux Facteurs favorisants • Stress • Exercice • Rire • Recrudescence prémenstruelle Mode de vie Habitat Profession Pollution Tabac Facteurs infectieux Bactéries Virus Facteurs climatiques Reflux gastro- œsophagien BRONCHE Allergènes Nez Rhino-sinusite Facteurs médicamenteux Aspirine -bloquants IEC Les facteurs favorisants de l’asthme sont le plus souvent évoqués à l’interrogatoire (il s’agit de données anamnestiques qui valent ce que racontent les patients et ce qu’en retient le médecin). Le caractère positif de ces facteurs rend nécessaire des examens paracliniques ultérieurs. Leur imputabilité dans la survenue et la pérennité des symptômes nécessite temps et ténacité.

Asthme : Bilan Clinique, R thorax EFR : le souffle Facteurs aggravants: Allergie Interrogatoire, TC pneumallergènes IgE spécifique (RASTS) Infection ORL Rhinites fréquentes Autres

Contrôle acceptable de l’asthme

CSInhalés +/- B2LD

BPCO et ASTHME : différences? Grosses bronches, système cholinergique Diminution des débits expiratoires Dégradation progressive et irréversible Tabac le plus souvent ASTHME : Maladie inflammatoire chronique des VA Sujets prédisposés, sifflements et toux Diminution des débits expiratoires, réversible Hyperréactivité bronchique à de nombreux stimuli

BPCO et ASTHME : différences? En commun Inflammation chronique des bronches Possibilité de bronchospasme Traitement identique logique Antiinflammatoires Bronchodilatateurs

L’inflammation de la BPCO est différente de celle de l’asthme Allergène Aérocontaminant L’inflammation de la BPCO est différente de celle de l’asthme Lymphocytes T CD8+ Lymphocytes T CD4+ Macrophages Eosinophiles Neutrophiles Limitation des débits Complètement réversible Non complètement réversible

L’exploration fonctionnelle respiratoire Spiromètrie : VEMS : volume expiré maximal seconde CV : capacité vitale volume maximum d’air mobilisable après une inspiration et une expiration forcée Syndrome ventilatoire obstructif Diminution du VEMS VEMS/CV < 70 %

EFR : Intérêts Spiromètrie , BDV, pléthysmographie Test de réversibilité aux Béta2 12% valeur théorique, 15% valeur basale (200 ml) Stade de gravité de la BPCO, de l’asthme BPCO : TVO incomplètement ou non réversible ASTHME : TVO réversible

DEP DEM 75 DEM50 DEM25 CVF

Courbe débit-volume Débit (l/s) Volume (l) 1 2 3 4 5 10 8 6 DEP DEM50 DEP DEM50 CVF Courbe débit-volume DEM75 DEM25 Principaux repères sur la courbe débit-volume.

Test de bronchodilatation 14 12 10 8 6 4 2 1 3 5 7 Débit (l/s) Volume (l) Pré-BD Post-BD Théorique L’effet des bronchodilatateurs se traduit par une augmentation des débits, mais aussi des volumes, et en particulier de la capacité vitale forcée.

Mécanismes de la Dyspnée Asthme : obstruction BPCO : la distension Les muscles respiratoires (diaphragme) sont étirés donc leur rendement diminué Diaphragme aplati, inefficace Fatigabilité Distension de la cage thoracique Thorax de faux athlète La dyspnée est corrélée à la distension

PaCO2 normale atteinte bronchique débutante VR VRE VT VRI effort VR VRE VT VRI C R F Capacité Inspiratoire CPT

LA BRONCHE... ENCOMBREMENT INFLAMMATION DESTRUCTION

BPCO et ASTHME : différences? En commun Inflammation chronique des bronches Possibilité de bronchospasme Traitement identique logique Antiinflammatoires Bronchodilatateurs

BPCO : inflammation L’infiltrat inflammatoire est différent dans l’ASTHME et les BPCO ASTHME : EOSINOPHILE, peu de macrophages, lymphocytes CD4+ BPCO : POLYNUCLEAIRE NEUTROPHILE, MACROPHAGES, lymphocytes CD8+

Asthme Intermittent : Persistant léger à sévère Voie inhalée Béta 2 à la demande + de 3 bouffées par semaine Persistant léger à sévère Traitement continu Association Béta 2 LDA + Anti-inflammatoires (Corticoïdes inhalés) Antileucotriènes Voie inhalée

Asthme TRAITER FACTEURS AGGRAVANTS EDUCATION ++++ Allergie : anti-histaminiques, ITS Infection : ORL RGO : IPP Psychisme EDUCATION ++++

Eviction facteurs de risque, vaccin grippe Stade 0 : rien Stade 1: BPCO légère Bronchodilatateurs courte durée à la demande Stade 2 : BPCO modérée Bronchodilatateurs traitement de fond Corticothérapie + B2 LDA inhalés si Patient symptomatique, VEMS < 50 % Exacerbations répétées Stade 3 : BPCO sévère Idem + Oxygénothérapie LD si IRC

BPCO : Traitements associés Stop TABAC Nicotine + Bupropion Vaccins : OUI Grippe, pneumocoque (3, 5 ans?) Immunostimulants : efficacité non prouvée Fluidifiants, mucolytiques OUI en aigü, associés à KINESITHERAPIE+++

BPCO : Exacerbations Acutisation des symptômes de la BPCO Critères d’ANTHONISEN 1. Apparition ou aggravation de la dyspnée 2. Augmentation du volume de l’expectoration 3. Modification de l’expectoration devenant purulente Origine infectieuse fréquente mais non obligatoire

BPCO : Exacerbations Corticoïdes : OUI Orale ou injectable 0,5 à 1 mg/kg/24H Brève durée 10 jours Intensifier le traitement bronchodilatateur Béta 2 et/ou anticholinergiques Nébulisation +++ Kinésithérapie Antibiothérapie?

E.A.B.C. de l’adulte : Antibiothérapie En 1ère intention Antibiothérapie lors d’une réévaluation à J2-J3 (ou lors d’une 1ère consultation tardive) B.C. simple Non (même si fièvre) Oui Si fièvre > 38°C au-delà du 3ème jour d’évolution B.C. obstructive Si présence d’au moins 2 critères de la triade d’Anthonisen Si fièvre > 38°C au-delà du 3ème jour d’évolution ou appartion d’au moins 2 critères de la triade d’Anthonisen B.C. avec IRC d’emblée Réf : AFSSAPS ; Recommandations. Antibiothérapie par voie générale en pratique courante MMI, Nov 2001, 558s à 578s

Qui reçoit des antibiotiques en pratique En 1ère intention : BPCO sévère BPCO modérée avec expectoration franchement purulente + augmentation du volume de l’expectoration ou de la dyspnée OUI En 1ère intention : BC simple BPCO modérée sans expectoration franchement purulente NON En 2ème intention : BC et BPCO si persistance fièvre ou 2 critères d’Anthonisen

Antibiothérapie dans les exacerbations de BPCO BPCO stades 1, 2, 3 en exacerbation Purulence franche de l’expectoration + dyspnée et/ou augmentation du volume Facteur(s) de risques 1. VEMS < 35% en état stable 2. Hypoxémie de repos (<60 mm Hg) 3. Exacerbations fréquentes ( 4) 4. Corticothérapie systémique au long cours 5. Comorbidité(s) 6. Antécédents de pneumonie OUI NON Surveillance Pas de traitement antibiotique Aggravation ou apparition d’une purulence franche de l’expectoration Persistance ou aggravation d'une purulence franche des crachats associée ou non à de la fièvre après 3 jours de traitement OUI Amoxicilline–Acide clavulanique FQ (Lévoflo, Moxiflo) C3G (Cefpodox, Céfotiam) C2G (Céfuroxime) Echec * ECBC (recherche de Pseudomonas) Radiographie thoracique NON Télithromycine Pristinamycine Amoxicilline Doxycycline Macrolide

BPCO et ASTHME Patiente 65 ans, dyspnée + sibilances la nuit Tabac 5 PA, 75 kgs, 165 cm Hypothyroïdie, ménopause Patient 55 ans, chauffeur routier Tabac 60 PA,95 kgs,172 cm Sinusites fréquentes Dyspnée 3 étages, parfois sifflements Examen et radio thoracique normaux

Patiente 65 ans, dyspnée +sibilances la nuit tabac 5 PA, 75 kgs, 165 cm Hypothyroïdie, ménopause Examen et radio thoracique normaux TVO réversible sous VENTOLINE Bilan allergologique négatif ASTHME TARDIF

ASTHME TARDIF Stop tabac, Mesures hygiénoediététiques Béta 2 à la demande Béta 2 LDA + Corticoïdes inhalés+++ Education+++ RT initiale, EFR 1 à 2/an

Cas Clinique Patient 55 ans, chauffeur routier Tabac 60 PA, 95 kgs,172 cm Sinusites fréquentes Dyspnée effort 3 étages depuis 1 an Examen clinique normal Radio thoracique normale

Patient 55 ans, chauffeur routier Tabac 60 PA,95 kgs,172 cm Sinusites fréquentes Dyspnée 3 étages Examen et radio thoracique normaux TVO non réversible VEMS/CV>70%, VEMS 50 % normale BPCO stade de dyspnée

Patiente de 48 ans, sans profession Asthme ancien Surcharge pondérale (90 Kgs, 1,62 m) Essoufflée à l’effort et parfois la nuit Examen : sibilances bilatérales Traitée par : Théophylline 300 mg X 2 / 24 H Prednisone 20 mg / 24 H Salbutamol 1 à 2 bouffées à la demande

Patiente de 48 ans, sans profession Spirographie : VEMS 50 % Radio thorax : distension thoracique Bilan allergologique négatif ASTHME PERSISTANT SEVERE

Patiente de 48 ans, sans profession Sevrage des corticoïdes Amaigrissement Corticoîdes inhalés Béta2 LA ou Association + Béta 2 à la demande EDUCATION, mesure DEP

Garçon de 13 ans Eczéma du nourrisson Rhinite perannuelle Souvent respiration sifflante et toux à l’effort Toux nocturne 2 à 3 fois/semaine 4 à 5 bouffées de VENTOLINE/ semaine Examen et Radio thoracique normaux

Garçon de 13 ans Bilan allergologique (acariens +) EFR : VEMS 70% normale RT normale ASTHME PERSISTANT LEGER ALLERGIQUE

Garçon de 13 ans ALLERGIE : Éviction, Anti H1, ITS ASTHME PERSISTANT LEGER Corticoïdes inhalés faible dose Antileucotriènes (montelukast) + Béta 2 à la demande EDUCATION (école de l’asthme)