À deux à l’heure…

Mme B., 45 ans Antécédents: Juillet 2013: Au volant troubles du comportement trouble phasique + amnésie antérograde d’installation rapide sur 24h IRMcx2: normale PLx2: hyperprot isolée, PCR virale neg Ac anti NMDA et onconeuronaux neg S+LCR EEG: quelques activités paroxystiques, focalisation temporale droite Ccl: hypothese d’état de mal temporal, mis sous keppra, récupération complète

Janvier 2014 : pas de nouvel épisode Avril 2014: 3 sem avt: asthénie, ralentissement psychomoteur Au volant, tble du comportement Examen: trouble phasique mixte avec baisse de fluence, manque du mot, paraphasie, trouble de compréhension Amnésie antérograde et rétrograde Pas de perte de contact Marche précautionneuse, dysesthésie de l’hémicorps gauche, héminégligence Keppra augmenté à 750* 2/j Bio standart: RAS

INTERPRETATION : Le rythme de fond apparaît ralenti avec une diffusion antérieure importante et une amplitude trop importante. Sur ce tracé, viennent se surajouter des activités plus aiguës d’expression diffuse. Un contenu lent est également parfois observé tantôt à droite tantôt à gauche. On ne retrouve plus la focalisation temporale droite antérieurement décrite. Ce qui est en revanche notable, c’est la réactivité de ce tracé, lors de l’appel notamment avec une diminution franche des anomalies sus-décrites. CONCLUSION : EEG perturbé de manière diffuse avec bonne réactivité aux stimulations faisant évoquer une origine toxique ou métabolique. EEG: tracé globalement ralenti, ample , activité paroxystique diffuse avec contenu lent alternant tantôt droite, tantôt gauche. Bonne réactivité aux stimulations en faveur d’une origine toxique ou métabolique.

- pas de nouveau médicament introduit Aggravation sur 24h: avec sd confusionnel quelques myoclonies du tronc, tremblements des 4 membres Etiologie? - recherche de toxique S+U, bilan hépatique, ammoniémie, iono et GdS normaux - pas de nouveau médicament introduit - TSH= 28 (0.4-3.6) , T3=3,6 (3,8-5,8) , T4= 5,4 (8.6-16.6) - bilan métabolique complet en attente Crise convulsive avant IRMc, TDMc= normal Confusion post critique prolongée, sd pyramidal droit, déviation tête vers la droite, pas d’amélioration après 1mg de Rivotril EEG: tracé post critique déprimé Réa pr IOT devant coma persistant GSG 8 PL: pas d’élément, hyperprot à 1,42 AC anti-TPO sang= 2486 (N<5)

Auto-immune (contexte dysthyroïdie) sans néoplasie Hypothèses? - encéphalopathie métabolique? - encéphalopathie encéphalite limbique paranéoplasique Auto-immune (contexte dysthyroïdie) sans néoplasie

Encéphalopathie auto-immune Encéphalite limbique = Tbles mnésiques, confusion, agitation d’installation subaigue avec hallucinations, crises . 2 types: paraneo ou idiopathique auto-immune avec Ac contre cible intracellulaire (= Ac onconeuronaux = Ac anti Yo, Ri, Hu, Ma1, Ma2, Tr, CV2/CRMP5, Sox, Amphiphysine, ZIC..) Caractéristiques: paranéoplasique++, Évolution monophasique progressive avec pronostic réservé, LT cytotoxicité 2) NSAS (neuronal surface antibodies sd) : Caractéristiques: isolé ou avec tumeur, réversibilité de l’effet liaison Ac-Ag, Ag= proteine impliquée dans le fonctionnement synaptique ou la plasticité cérébrale, évolution à rechute Ex: Ac anti- NMDA-R, anti VGKC (anti LGI1, anti CASPR2), anti AMPAR, anti GABAb-R, anti Glycine-R +/- associés à Ac onconeuronaux Ramanathan et al,.2014

Encéphalite à Ac anti-NMDA-R ( anti N-méthyl-D-aspartate receptor) Ag cible: NR1, sous unité des Rc NMDA au glutamate Intialement: femme jeune+ tératome ovarien 50-80% sans tumeur associée Début trouble neuropsychiatrique++ (psychose, agitation, anxiété), mouvements anormaux (chorée hyperkinétique/dystonie surtt orofaciale « rabbit mouth movements »), DTS +/-tble vigilance Tble mnésique et crises temporales fréquentes, puis: tble conscience, dysautonomie, catatonie EEG: anormal, non spécifique IRMc : normale ou hyperS flair lobe temporo-medial, gg de la base, néocortex LCR: bandes oligoclonales fréquentes Evolution: récupération avec (45% dont 1/3 grave) ou sans séquelle (réversibilité++ si précoce), spontanément (mais hospitalisation prolongée+séquelle), décès (4%). Immunothérapie+ ablation tumeur Ramanathan et al,. 2014 Ac dirigé contre le neuropile hippocampique mis en évidence par J. Dalmau. Ag cible: NR1-NR2B, surtt NR1 sous U extracellulaire du Rc NMDA glutamate Rc très présent dans hippocampe, amygdale, cingulum, hypothalamus

Encéphalite à Ac anti-VGKC (voltage gated potassium chanel complex) Protéine clé dans l’excitabilité neuronale, dont 2 composants: LGI1 et CASPR2 Décrit dans l’EL : encéphalopathie amnésique aigue ou subaigue, confusion, convulsion, tble cognitif, hyponatrémie et hypersignal lobe temporo-médial en IRM (50%) Rarement paranéo (thymome, CBP) LCR: normal dans 1/2 ou hyperprot / pleiocytose LGI1: mutation associée à épilepsie. tableau d’EL associée à des myoclonies. Rémission spontanée possible, réponse parfois aux AE, très bonne réponse aux immunothérapies CASPR2: surtt associés aux sd SNP (neuromyotonie acquise, syndrome crampe-fasciculations, Sd de Morvan (neuromyotonie+ tble cognitif + tble du sommeil+dysautonomie), et dans les ataxies cérébelleuses idiopathiques. Paraneo+ (thymome++) Ramanathan et al,.2014 Épilepsie lobe temporal autosomique dominant lgi1 Caspr2: mutation associé à autisme, TOC, sd de la tourrette, épilepsie

Encéphalite corticosensible associée à thyroidite auto-immune ? Brain et al., 1966 Prévalence: 2,1/100 000 (Ferraci et al., 2004) Plus d’une centaine de cas décrits, 20 cas de 1950 à 2003 Mayo Clinic, 85 cas de Chong et al. Âge 9 à 78 ans, moy 45 ans, 80% F Clinique: - aigue ou subaigue, progressif ou par accès - tble cognitifs et comportements++, détérioration progressive des fonctions supérieures, aphasie (80%), mouvements anormaux (myoclonies- 65%, chorée) ataxie (65%), hallucinations, crises épileptiques partielle ou généralisée (60%), nystagmus - formes pseudo-psychiatriques - somnolence, confusion, amnésie réversible, tble sensitifs - déficit focal en rapport avec AIT/AIC multiples sur vascularite cérébrale

Examens Complémentaires : LCR: hyperprot (78%), pas de pleiocytose, Ac anti-thyroidiens (50%), Ac anti- alpha-énolase Bio: Ac anti-thyroidiens élévés (surtt anti TPO et antithyroglobuline, qq cas de TRAK), dysthyroidie (70%) IRMc (49%) : non spé (démyélinisation réversible, atrophie corticale, œdème) SPECT: diminution perfusion cérébrale aires corticales et gg de la base Anapath : lésions inconstantes, infiltrat lymphocytaire parois veineuses leptoméninges / lésions de vascularites leucocytoclasiques des artérioles/gliose

EEG Non spécifique / anormal dans 80 à 100% des cas 98% des patients ont des anomalies, principalement ralentissement diffus surtout en fronto-temporal (Chong et al., 2003, Chen et al., 2005) Vagues triphasiques, anomalies épileptique-like et réponse photomyogéniques (Castillo et al., 2006) Amélioration nette des tracés après traitement Exclure d’autres diagnostics (Encéphalopathies métaboliques / toxiques/infectieuses / limbiques auto-immunes (NMDA++) vascularites ADEM, CZJ)

Traitement : - Corticoides ++ - Ig, plasmaphérèse, immunosuppresseur Evolution : - spontanément: rémission complète possible, aggravation vers décès - après traitement: amélioration spectaculaire, rares cas d’échec (association avec autres diag (Castillo et al., 2006)

Physiopathologie Pathologie auto-immune (Fatourechi et al., 2005) – Prépondérance féminine – Association à d’autres pathologies autoimmunes – Bonne réponse aux immunomodulateurs Auto-antigènes mis en évidence: – Alpha enolase (Ochi et al., 2002), Région amino-terminale (Fujii et al.., 2005) – Autoag de 36kDA (Oide et al. 2004) – Alpha enolase, AKRIAI et/ou DDAHI AG ( 6 cas 15 temoins) ( Gini et al., 2008) Autres hypothèses : – Vascularite et hypoperfusion cérébrale (Tamagno et al., 2006) – Démyélinisation diffuse – Œdème cérébral – Toxicité directe de l’hormone libérant la thyréotropine (Schiess et al., 2008)

Anomalies EEG non spécifiques Entité à part? Clinique: forme pseudo-démentielle et psychiatrique : processus auto-immun cérébrale  AIT/AIC , crises comitiales focales, évolution sur un mode intermittent/récidivant : vascularite Anomalies EEG non spécifiques Association à un titre élevé d’Ac anti thyroidiens = témoin d’une affection cérébrale auto-immune Corticosensibilité ++ Castillo et al,.2006, Perschen Rosin et al,.1999, Fatourechi et al,.2005, Chong et al,. 2003, Hashimoto et al,. 2005, Tamagno et al,.2006

Cas de Mme B. TDM TAP le soir de son admission en réa : normal Début Corticoide 1G/J, relais per os + lévothyrox Sortie coma 24h après, levé IOT Retour à l’état de base dans les 48-72h, amnésie de l’épisode Explorations: Ac anti TPO 2486 sang, 28 dans le LCR, Ac antithyroglobuline neg Bilan de collagénose : EPP normal, cortisolémie normale, ACTH normal, prolactine 34 (>26), FSH LH normal Ac onconeuronaux neg, Ac anti NMDA neg, Ac anti LGI1 et CASPR2 neg, AC anti neuropile neg (AMPA, A+GABA..) Immunophénotypage lymphocytaire normal Bilan métabolique normal PET scan et CS gynéco en attente

Conclusion Chez notre patiente:  Encéphalopathie dysimmunitaire ++ … paranéoplasique..? À surveiller! Encéphalite limbique = paranéo ou auto-immune idiopathique avec découverte récente de plusieurs Ac anti-membranaires Encéphalopathie anto-immune associée à une thyroidite = spectre d’EAI amenées à être démembrer

Merci de votre attention!