6èmes journées nationales des EMG 10 et11 AVRIL 2014 Montpellier Place des EMG dans le Parcours de santé des personnes âgées Missions des équipes mobiles de gériatrie en pré et post admission hospitalière Rôle de l’infirmière : Suivi téléphonique 6èmes journées nationales des EMG 10 et11 AVRIL 2014 Montpellier Marie-Claire Auger, IDE EMG Centre Hospitalier Poissy St Germain en Laye Collectif des EMG Ile de France Groupe « outils communs »

Principe de continuité des soins: Cadre de référence: Rôle propre de l’IDE, en collaboration avec les autres intervenants analyser, synthétiser des informations permettant la prise en charge de la personne soignée et la continuité des soins partenariat avec les autres intervenants dans la prise en charge du patient, communication des actes mis en place pendant l’hospitalisation du patient. Principe de continuité des soins: action concertée des différentes personnes qui participent au projet de soins. existence d’un système d’information, de communication et d’organisation.  Dans le cadre des missions de l’EMG:  participer à l’organisation de leur sortie en s’articulant avec les dispositifs de soutien à domicile…..   …organiser des retours à domicile ou en structure en collaboration avec la structure des urgences……. ….effectuer la liaison avec le réseau de santé s’il existe. (circulaire mars 2007)

Les partenaires au bout du fil Médecin traitant, Coordination gérontologiques, autres EMG EHPAD (cadre ou IDE coordinatrice), SSIAD, SAD IDE libérales, auxiliaire de vie, MAIA, les familles

Suivi téléphonique IDE avec les professionnels VILLE EMG A l’arrivée aux urgences Situations complexes VILLE EMG Transmission des données du plan de soin et d’aide informations permettant la prise en charge de la personne soignée et la continuité des soins Transmissions des données de l’évaluation gériatrique et des propositions de prise en soins VILLE Après l’évaluation gériatrique Sortie d’hospitalisation Ou sortie d’UHCD/URGENCES EMG

Suivi téléphonique IDE des IDE d’EMG d’Ile de France avec les professionnels de ville Transmettre des informations sur ce qui semble poser des difficultés dans le projet de soins et de vie envisagé avec la personne et sa famille pendant l’hospitalisation Dans les situations les plus complexes, la sollicitation de la MAIA*est une pratique en cours de développement pour solliciter une entrée « en gestion de cas ». Les IDE des EMG d’Ile de France extra hospitalières sont contactées par : - les EHPAD lorsqu’un résident est hospitalisé, - les services hospitaliers pour préparer le retour à domicile et dans les EHPAD  * Mission pour l’Autonomie et l’Intégration des services d’aides et de soins pour les personnes Agées

Suivi téléphonique des IDE d’EMG d’Ile de France avec les personnes âgées et leur famille: Information: pour la prise de contacts avec un service: CLIC,SSIAD, une IDE libérale pour préparer un pillulier Soutien: ex: soutien de l’aidant/ évolution du projet de vie Gestion de rendez vous dans la filière: consultation mémoire, HDJ.. Suivi des recommandations faites et reformulations si elles n’ont pas été suivies ex: renforcer les conseils donnés pour la prévention des chutes,

Suivi téléphonique: quelle durée? A quel moment? Dans la semaine suivant la sortie? Dans les 15 jours, après 1 mois? Proposition: Période de suivi post hospitalisation → durée jusqu’à 30 jours après la sortie? La communication écrite vise le même objectif de continuité mais la communication orale permet de: s’assurer que les messages transmis ont été compris, en particulier dans les situations complexes instaurer un temps de dialogue et de concertation

une meilleure coordination : Pour une amélioration de: Résultats attendus? une meilleure coordination : Pour une amélioration de: utilisation des services partenaires de la filière gériatrique par les personnes âgées et leur entourage familial, perception de la pratique par les usagers quant à la cohérence de leur parcours de santé, suivi en ambulatoire, réduction des ré-hospitalisations? des relations de partenariat avec la ville: l’EMG est un partenaire identifié auquel un recours peut se faire lors d’un retour à l’hôpital et en particulier lors d’arrivée aux urgences