Cours interuniversitaire Néphrologie Les Syndromes Cardio-Rénaux JM KRZESINSKI ULg-CHU Liège 17 janvier (7 février) 2015

Lien entre cœur et rein 30% des patients hospitalisés en cardiologie ont une insuffisance rénale. Les FRCV sont les FRIRC et vice versa Le patient insuffisant rénal a 20X plus de risque de décéder d’un problème cardiovasculaire que d’aller en dialyse! Une bonne estimation de la GFR est requise: adaptation médicament, risque hydro-ionique!

Définition de l’Insuffisance cardiaque Basée sur la clinique (dyspnée classée NYHA I-IV) Basée sur l’échocardiogramme (dysfonction systolique FEVG<45% ou diastolique FEVG>45% avec doppler tissulaire E/A<0.8) Basée sur la biologie (BNP- NT-proBNP, copeptin?)

Définition de l’Insuffisance rénale aiguë

Définition Insuffisance Rénale Chronique

Formes aigues

Acute Cardio-renal Syndrome 1. AKI develops in 30% of ACHF 2. Low renal perfusion and high renal congestion inducing AKI can modify the treatment (RAS blocker avoidance) 3. It may decrease diuretic responsiveness and thus may modify diuretic type and dose 4. High mortality (X2 when AKI develops in Acute HF)

Principaux traitements dans le syndrome CR de type 1. 1. Oxygénation nasale ou par Ventilation Non Invasive 2. Clinostatisme, régime hyposodé et limitation des boissons 3. Nitrés IV si la PA systolique est > 100 mmHg 4. Arrêt des bloqueurs du SRA, si PA systolique < 100 mmHg 4. Diurétique de l'anse IV (perfusion ou bolus) 5. Recours à l‘UF Extra-Corporelle si résistance aux diurétiques.

Les Diurétiques Données pharmacocinétiques forte liaison à l’albumine sécrétion par le tube proximal (voie des acides organiques faibles) atteignent leur site d’action via le fluide tubulaire (sauf la spironolactone) D’où moins efficaces si Insuffisance Rénale

Décompensation cardiaque (DC) sévère (en dehors de l’OAP) Diurétique de l’anse administré per os plusieurs fois par jour (lutter contre la rétention sodée de fin de dose). Etude ESCAPE (2007): la dose de Diurétique quand DC hospitalisée est proportionnelle à la mortalité Si DC réfractaire, ajouter: - si GFR > 50 ml/min, spironolactone - si GFR < 50 ml/min, thiazide

NEJM 2011

Diurèse selon la dose de furosémide à l’admission et l’administration en bolus ou en perfusion continue Shah R et al

Résistance aux diurétiques: interactions médicamenteuses Oedèmes réfractaires Résistance aux diurétiques: interactions médicamenteuses compétition avec la sécrétion tubulaire des diurétiques: AINS, aspirine, ac.urique, acidose métabolique, sels biliaires AINS: inhibition de la synthèse de prostaglandines rénales vasodilatatrices et natriurétiques

Acute Cardio-renal Syndrome In the case of low diuretic responsiveness which may exacerbate CHF: Usefulness of extra-renal UF ? (ex: Aquadex Flex Flow)

(>=3 mg/dl)

Conclusion de l’étude CARRESS-HF Pas d’avantage de l’UF sur les diurétiques Plus d’effets secondaires avec l’UF Donc manœuvrer avec les diurétiques semble un bon choix chez le décompensé cardiaque mais à adapter quotidiennement. La dose en bolus ou en perfusion doit être augmentée selon le degré d’IR

Mesure de la variation du volume plasmatique (pour éviter IRA fonctionnelle) % variation volume plasmatique = 100X (Hb avant/Hb après) x (1-Ht après/1-Ht avant) -100 Ex: Hb avant :12 g/dl, après: 13 Ht avant :36%, après: 39% Var vol plasmatique = - 11% Selon Dill et Costill 1974

Type 3: S. Réno-Cardiaque aigu IRA organique entraine un risque d’ICA suite à l’hypervolémie, avec hypertension artérielle brutale (rôle systèmes OS et RA) et des troubles ioniques (K) avec arythmie. A cela s’ajoute un risque infectieux Traitement: penser d’abord à la prévention des néphrotoxiques, maîtriser la volémie et les troubles ioniques Répercussions au niveau d’autres organes (surcharge, toxines, cytokines)

AKI

Syndromes CR et RC chroniques Formes chroniques

Type 2: S. Cardio-Rénal chronique ICC suivie d’IRC Prévalence de 25% Situation chronique avec stimulation SRA, SOS, ADH, ET1, inflammation Hypoperfusion rénale hypoxémie rénale avec stress oxidatif et apoptose des cellules rénales, rôle de l’anémie Traitement: association de diurétiques (dont spironolactone), IEC (ou sartan) HD ou DP (Amélioration de la QOL sans amélioration de survie)

Candésartan dans la décompensation cardiaque selon la GFR

Principaux traitements dans le syndrome CR de type 2. 1. Education thérapeutique (régime désodé, surveillance du poids ++) 2. Blocage simple du système RA (IEC ou ARA2) en évitant les hypotensions 3 Diurétique de l'anse en évitant les hypovolémies 4. Bêtabloquant à dose progressive, éviter hypotension et bradycardie 5. Spironolactone si fonction rénale et kaliémie normales, (max 25 mg/j ) 6. Resynchronisation si QRS long (>120 msec) 7. Correction d'une éventuelle anémie par fer intraveineux plutôt que par ASE

Blocage du SRA: Évolution de la fonction rénale Protections rénale et cardiaque si ISRA Pas d’intérêt du double blocage IEC-Sartan Déclin transitoire de la GFR souvent noté mais prédicteur d’évolution favorable (élévation de créatinine doit rester < 30 %) Débuter l’ISRA à faible dose ! Sinon rechercher Déshydratation relative / excès diurétique Sténose bilatérale artères rénales 36

Spironol 25mg/d vs placebo 1600 pts LVEF <35% Spironol 25mg/d vs placebo

Hyperkaliémie (K > 5.5 mmol/l) Mauvais prélèvement Apports excessifs, sels de régime Acidose métabolique associée Diurétiques d’épargne potassique, IEC et Sartan, Héparine, AINS, Ciclosporine, BBloquants, … Pas de spironolactone si Cl Créat <30 ml/min Résine échangeuse de K contre Ca Si HyperK > 5.5 mmol/l : stop spirono, réduire ISRA de ½ Si HyperK > 6 mmol/l: stop ISRA et suivre Si HyperK > 7 mmol/l: Perfusion gluconate Ca, furosémide, bicarbonate, insuline, ßmimétiques, dialyse, Kayexalate®

Risk factors for Radio-Contrast Agent-induced AKI High RF: CKD, Diabetes mellitus, CHF Moderate RF: Dehydration, treatment by NSAIDs, ACEI, Sartans, Anemia, volume of injected CM Low RF: MM, advanced age Utiliser la plus faible dose de PCI, isosmotique si possible, arrêter les diurétiques (voire ISRA) la veille et perfuser (prudemment) si IR stade >3A Privilégier Bicarbonate, statine à haute dose

250 ml Bicar 1/6 M en 1h

Hautes doses de statine avant l’injection

- Hémodilution - Inhibition érythropoièse - État ferriprive (réel et relatif)

Amélioration de la QOL, des symptômes et de la capacité fonctionnelle chez 459 patients avec CHF (classes NYHA II et III) recevant du fer IV si déficience en fer et Hb entre 9.5 et 13.5 g/dl

Correction de l’anémie dans le syndrome CR type 2 cible Hb > 12 g/dl non concluante! Si anémie NN (Hb < 10.5 g/dL), vérifier surcharge liquidienne et les réserves en Fer avant de prescrire EPO Echec intérêt Aranesp avec Hb 13g/dl dans Déc cardiaque (RED-HF 2013)

Syndromes CR et RC chroniques Formes chroniques

Type 4: S. Réno-Cardiaque chronique Près de 50% de la mortalité de l’IRC est CV (coronaire, décompensation cardiaque, mort subite).

Patient IRC = à haut risque CV

All CVRF !!

Recours aux statines si IRC non dialysé

Particularly protective HOT study Post-Hoc analysis Aspirin 75 mg/d Particularly protective if GFR below 45 mL/min

Nephro(cardio)protection in CKD Treatment of HTA (target 130-135 /90 mmHg) High dose ACEI or ARB + salt intake limitation! Low protein diet (1g/Kg/j) and low Phosphate diet Use Statins to normalize lipids Low dose AAS if no high risk of bleeding. Correct 25OHvit D deficiency If proteinuria, Target goal: proteinuria/creatininuria < 0.5 g/g Avoid too high dose of EPO (EPO resistance) 58

Attention aux médicaments à élimination rénale Metformine, lithium, digoxine, méthotrexate, Bbloqueur, HBPM, spironolactone Si GFR connue < 50 ml/min et développement de fièvre et/ou diarrhée et/ou vomissements: STOP Diurétique et réduire IEC ou Sartan et contrôle étroit hémodynamique et biologique!

CONCLUSIONS Ins Rénale et problème cardiaque: HAUT RISQUE CV Bonne estimation de la GFR (risque, médicament) Analyse d’urine pour cause IR (fonctionnelle si CR) Prise en charge sous haute surveillance (PCI,..) Correction de la volémie (régime pauvre en sel, choix du diurétique et de la dose, poids, ultrafiltration ?) Intérêt des bloqueurs système RAS mais prudence Correction totale de la dyslipidémie AVANT dialyse, partielle de l’anémie et antiagrégant si risque saignement < Corriger la carence en vitamine D native Collaboration cardio-néphro utile et précoce!!! 60