l’OSTÉOPOROSE en 2007 Jean GRANEL

OSTÉOPOROSE Maladie fragilisante diffuse du squelette, caractérisée par une diminution de la masse osseuse et une altération de la qualité du tissu osseux, provoquant un risque exagéré de fracture. La définition de la maladie reprend 3 éléments essentiels : - diffuse : tous les os du squelette peuvent subir une fracture par fragilité, à l’exception du crâne, du rachis cervical, des mains et des orteils. - double atteinte du tissu osseux : quantitative et qualitative, - la maladie est définie par un risque de fracture, et la présence d’une fracture correspond déjà à une complication, donc une maladie sévère.

DÉTERMINANTS D’UNE FRACTURE Environnement Facteurs physiologiques Risque de chute Type de chute TRAUMATISME FRACTURE La survenue d’une fracture fait intervenir des éléments extrinsèques et intrinsèques au tissu osseux. Les éléments extrinsèques correspondent au traumatisme, et doivent être bien entendu contrôlés autant qu’il est possible : - adaptation de l’habitat, - rééducation et prévention du risque de chute, - diminution des médicaments pouvant altérer la vigilance, ou augmenter le risque de chute, tels que les hypnotiques ou les anti-hypertenseurs. FRAGILITÉ OSSEUSE QUANTITÉ QUALITÉ

SOLIDITÉ OSSEUSE QUANTITÉ masse osseuse densité osseuse taille des os QUALITÉ microarchitecture connectivité porosité remodelage propriétés du matériel minéralisation microfractures collagène (maturation) La solidité osseuse (ou fragilité…) dépend d’éléments quantitatifs et qualitatifs. L’importance de ces derniers est illustrée par les 2 exemples de la diapositive, qui ne sont pas des cas d’ostéoporose, mais des cas d’ostéomalacie (à gauche : véritable trouble de la minéralisation), ou d’ostéogenèse imparfaite (par défaut de la trame collagénique, à droite). Les techniques d’évaluation de la qualité osseuse sont encore du domaine de la recherche, sauf l’évaluation du remodelage, facilement accessible par les marqueurs biochimiques.

INCIDENCE DES FRACTURES OSTÉOPOROTIQUES Femmes Hommes 4,000 3,000 ESF personnes-ans / 100,000 ESF 2,000 Vertébres Vertébres 1,000 L’augmentation d’incidence des fractures ostéoporotiques avec l’âge est exponentielle, chez l’homme comme chez la femme. La fracture de Pouteau-Colles est la première à survenir, et ceci montre l’importance de dépister une éventuelle ostéoporose sous-jacente lors de la survenue d’une telle fracture. Pouteau Colles Pouteau Colles 35 55 75 35 55 75 Age (ans) Cooper C. et al, Trends Endocrinol Metab 1992

DENSITÉ BASSE OU FRACTURE : UN BILAN ÉTIOLOGIQUE S’IMPOSE Ostéopathies fragilisantes Malignes (myélome) Métaboliques (hyperparathyroïdie, ostéomalacie, autres anomalies phosphocalciques) Ostéoporoses secondaires : Rhumatismes inflammatoires Maladies digestives (entérocolite, maladie coeliaque, cholestase chronique...) Endocrinopathies Mastocytose, greffes, maladies génétiques, etc. Traitements : Corticoïdes Agonistes du GnRH, anti-aromatases Glitazone, anti-épileptiques, etc. Toutes les densités basses, et toutes les fractures, ne sont pas des ostéoporoses. Il est essentiel avant d’évoquer ce diagnostic d’éliminer formellement les ostéopathies malignes, et les causes de fragilisation secondaires autres qu’une ostéoporose post-ménopausique.

Comme indiqué dans la définition, tous les os de l’organisme peuvent être l’objet d’une fracture par fragilité osseuse. La même enquête et la même démarche s’imposent pour une fracture de l’humérus (ou du bassin, du tibia, des côtes…) comme pour les fractures caractéristiques de l’ostéoporose que sont la fracture vertébrale et la fracture de l’extrémité supérieure du fémur.

FRACTURES VERTÉBRALES : DIAGNOSTIC CLINIQUE Douleur spontanée focalisée Point douloureux électif à la palpation Hypercyphose dorsale Perte de taille Les manifestations habituelles des fractures vertébrales sont sur cette diapositive. La douleur peut être très vive avec alitement de 2 à 3 semaines, elle peut être au contraire très modérée, et prise à tort pour des douleurs « d’arthrose ». L’aggravation de la cyphose dorsale peut entraîner des complications respiratoires. La perte de taille est un signe important, non spécifique de fracture vertébrale, mais très sensible des pathologies du rachis. Il est important de mesurer les femmes ménopausées, afin d’avoir une mesure de référence, et d’envisager des radiographies pour une diminution de taille dépassant 3cm par rapport à la taille de référence. Au-delà de 6cm de différence, l’existence d’une fracture vertébrale est quasi certaine.

2/3 DES FRACTURES VERTÉBRALES SONT ASYMPTOMATIQUES... Les fractures vertébrales ne sont pas silencieuses : elles ne sont pas reconnues. Lors des suivis radiographiques systématiques chez les femmes ménopausées ostéoporotiques, on a constaté qu’un grand nombre de fractures vertébrales surviennent alors même que la patiente est peu symptomatique. Ceci pose le problème de la reconnaissance de ces fractures.

FRACTURE VERTÉBRALE : UN DIAGNOSTIC DIFFICILE ? Résultats n = 934 150 132 100 Patientes (n) 65 50 23 25 Plusieurs études ont montré que les fractures, mêmes évidentes sur les radiographies, ne sont pas toujours signalées. Dans ce travail portant sur 934 dossiers de patientes de plus de 65 ans hospitalisées dans un département de Médecine Interne, l’analyse après la sortie des patientes des radiographies a montré que 132 d’entre elles avaient des fractures vertébrales ; ceci était signalé seulement 65 fois sur les compte-rendus de radiographies, et seulement 23 fois dans le compte-rendu d’hospitalisation. Ceci est dû essentiellement au fait que la découverte d’une déformation vertébrale sur des radiographies, chez une patiente ne se plaignant pas de douleur lors de la réalisation de cette radiographie, n’est pas toujours comprise comme un signe de fracture ostéoporotique. Fractures Fractures sur le compte-rendu radiologique Fractures dans le dossier médical Traitement ostéoporotique à la sortie Gehlbach SH, et al., OI 2000

Le diagnostic est parfois simple (à gauche), et nécessite parfois une analyse attentive du cliché (à droite).

DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE D’UNE FRACTURE VERTÉBRALE Contexte clinique (+++) Vérifier : NFS, VS, créatinine, Ca et P sang et urines, 25 OH, électrophorèse des protides, PTH, TSH ? CTX ? En faveur de la bénignité : - fracture en dessous de D5 - aspect homogène de la fracture - absence de lyse (respect des pédicules +++) - absence de recul du muscle postérieur, ... Mais l’aspect radiologique n’est pas une garantie. La découverte d’une fracture vertébrale nécessite une enquête étiologique, recherchant en particulier : - le contexte néoplasique, l’altération de l’état général, la douleur nocturne, - les anomalies des examens biologiques, - et l’analyse des radiographies, en sachant qu’un aspect rassurant n’est jamais une garantie de l’origine bénigne de la fracture vertébrale.

FRACTURE VERTÉBRALE : LA SENTINELLE Risque Relatif (95% CI) Fractures âge + BMD* ajusté Vertèbre 5,4 (4,4-6,6) 4,1 (3,3-5,1) Périphérique 1,9 (1,7-2,1) 1,6 (1,5-1,8) Col fémoral 2,8 (2,3-3,4) 1,9 (1,5-2,3) Poignet 1,5 (1,2-1,8) 1,1 (0,97-1,4) Le point le plus important est que les fractures vertébrales, même asymptomatiques, augmentent le risque de survenue d’autres fractures, vertébrales, mais aussi périphériques. Ce résultat reste vrai même après ajustement pour l’âge et la densité osseuse. Black, et al. JBMR, 1999

DÉTERMINANTS D’UNE FRACTURE Environnement Facteurs physiologiques Risque de chute Type de chute TRAUMATISME FRACTURE Chez les patientes non fracturées, la prise en charge optimale passe par l’évaluation de la fragilité osseuse, qui est possible en routine aujourd’hui dans des mesures quantitatives par absorptiométrie biphotonique à rayons-X. FRAGILITÉ OSSEUSE QUANTITÉ QUALITÉ

DENSITOMÉTRIE OSSEUSE Détecteurs Détecteurs Environ 1600 appareils de ce type sont disponibles en France aujourd’hui. Source à rayons X Source à rayons X Lunar iDXA Hologic Delphi

DENSITOMÉTRIE OSSEUSE Le résultat de la densitométrie osseuse est une image de la zone osseuse analysée ; cette image n’a pas les qualités radiographiques habituelles, car elle résulte d’une imagerie quantitative ayant pour objectif de quantifier le minéral osseux présent.

INDICATIONS PROPOSÉES CHEZ LES PATIENTS (hommes, femmes, enfants) ayant des signes d’ostéopathie fragilisante Découverte ou confirmation radiologique d’une fracture vertébrale sans contexte traumatique ni tumoral, Antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans traumatisme majeur (sauf fractures du crâne, du rachis cervical, des doigts et des orteils). Depuis le 1er juillet 2006 les examens de densitométrie par absorptiométrie biphotonique à rayons-X sont remboursés en France sous certaines conditions. Ces conditions sont essentiellement au nombre de 3. Cette diapositive illustre le premier cas, concernant aussi bien les hommes, que les femmes, les enfants, ayant déjà souffert d’une fracture.

INDICATIONS PROPOSÉES CHEZ LES PATIENTS ayant une pathologie potentiellement inductrice d’une ostéopathie fragilisante Antécédents documentés de pathologies inductrices d’ostéoporose : hypogonadisme prolongé, hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroïdie primitive, ostéogénèse imparfaite. Traitements favorisant la fragilité osseuse : Corticothérapie systémique (> 7,5mg/jour,  3 mois) Traitements induisant une carence en stéroïdes sexuels : orchidectomie, agonistes du GnRH… Le 2ème cas concerne les hommes, les femmes et les enfants ayant des maladies ou des traitements pouvant favoriser l’apparition d’une ostéoporose.

DANS LE CAS PARTICULIER DE L’OSTÉOPOROSE POST-MÉNOPAUSIQUE Recommandations chez les femmes ménopausées, y compris les femmes sous THS à faibles doses : antécédent de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au 1er degré indice de masse corporelle < 19 kg/m2 ménopause avant 40 ans, quelle qu’en soit la cause antécédent de prise de corticoïdes. Le 3ème cas est celui de la femme ménopausée, y compris sous THS à faibles doses, pour laquelle une densitométrie est indiquée et remboursée si elle a l’un des 4 facteurs de risque indiqués.

INDICATION D’UN SECOND EXAMEN A l’arrêt d’un traitement anti-ostéoporotique (sauf arrêt pour effet indésirable) Chez la femme ménopausée, 3 à 5 ans après un premier examen normal ou ostéopénique, en fonction de l’apparition de facteurs de risque. Les textes de l’AFSSAPS et de l’HAS insistent sur l’absence d’intérêt de la densitométrie dans le suivi des traitements. En conséquence, il n’y a pas d’indication à répéter les mesures chaque année. Les mesures sont répétées à l’arrêt d’une séquence thérapeutique pré-déterminée, ou bien lorsque, le premier examen ayant été normal, d’autres facteurs de risque sont apparus.

DIAGNOSTIC DE L’OSTÉOPOROSE T  -1 : ostéopénie T  -2,5 : ostéoporose Le résultat de la densitométrie, en g/cm2 est exprimé par rapport à la valeur de référence. La valeur de référence est la valeur moyenne des adultes de même sexe, de 20 ans. L’écart entre la valeur du sujet et la valeur de l’adulte, rapportée en écart-type, s’appelle le T score. Selon l’OMS une situation d’ostéoporose est telle que T  - 2,5 (étant entendu que l’enquête étiologique habituelle a éliminé les autres causes de fragilité osseuse). OMS, 1997

PROBABILITÉ D’AVOIR UNE FRACTURE DANS LES 10 ANS T-score ESF + 1 - 2 - 3 50 ans 2,4 % 3,8 % 9,2 % 14,1 % 65 ans 4 % 6,3 % 15,6 % 23,9 % 75 ans 4,2 % 7 % 19,4 % 30,8 % Cette diapositive montre la probabilité de survenue d’une fracture (quel que soit le site osseux), dans les 10 ans, en fonction de l’âge, et du T score mesuré à l’extrémité supérieure du fémur. Kanis JA, et al. Osteoporosis Int. 2001;12:989-95.

FACTEURS DE RISQUE À PRENDRE EN CONSIDÉRATION POUR L’ESTIMATION DU RISQUE DE FRACTURE, ET LA DÉCISION THÉRAPEUTIQUE Indépendants de la densité minérale osseuse Âge +++ Antécédent personnel de fracture Corticothérapie ancienne ou actuelle Antécédent de fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez les parents du 1er degré, Insuffisance de masse corporelle (< 19kg/m²) Troubles neuro-musculaires ou orthopédiques, diminution de l’acuité visuelle Tabagisme Mauvais état de santé ; plus de 3 maladies chroniques Augmentation du remodelage osseux : élévation des marqueurs de résorption Liés à la densité minérale osseuse : Ménopause précoce Aménorrhée primaire ou secondaire Immobilisation prolongée. On voit donc que la densitométrie ne peut être utilisée seule dans une décision thérapeutique, ce qui nécessite de prendre en compte l’ensemble des facteurs de risque, tels que résumés sur cette diapositive.

TRAITEMENTS DE L’OSTÉOPOROSE • FACTEURS DE RISQUE • ACTIVITE PHYSIQUE • CALCIUM ± VIT D RÉSORPTION FORMATION FORMATION et RÉSORPTION • RALOXIFENE Evista  Optruma  BISPHOSPHONATES Actonel  Fosamax /Fosavance  Bonviva  • PTH Forsteo  Toutes ces précautions permettent de poser correctement l’indication d’un traitement de l’ostéoporose. Les traitements doivent être précédés par une phase d’évaluation des facteurs de risque, la compensation des carences en calcium et en vitamine D, et l’adaptation de l’activité physique. Les traitements anti-ostéoporotiques peuvent soit bloquer la résorption osseuse (raloxifène, bisphosphonate, traitement hormonal de la ménopause), soit stimuler la formation osseuse (tériparatide) soit avoir un mécanisme mixte (ranélate de strontium). • RANELATE DE STRONTIUM Protelos 

VITAMINE D L’insuffisance en vitamine D : altère : le métabolisme osseux (hyperparathyroïdie secondaire) la fonction musculaire augmente le risque de fracture La prévalence de l’insuffisance en vitamine D est de 60 % environ Le taux sérique optimal de 25OHD3 est de l’ordre de 30ng/ml L’apport ne peut pas être seulement alimentaire ensoleillement supplémentation Vitamine D : ses effets sur l’os sont connus ; ses effets sur la fonction musculaire sont de prise en compte récente. La vitamine D est apportée essentiellement par la peau sous l’effet des rayons ultraviolets. L’alimentation ne permet pas d’avoir des apports en vitamine D suffisants (contrairement au calcium).

TRAITEMENTS DE L’OSTÉOPOROSE • FACTEURS DE RISQUE • ACTIVITE PHYSIQUE • CALCIUM ± VIT D RÉSORPTION FORMATION FORMATION et RÉSORPTION • RALOXIFENE Evista  Optruma  BISPHOSPHONATES Actonel  Fosamax /Fosavance  Bonviva  • PTH Forsteo  Toutes ces précautions permettent de poser correctement l’indication d’un traitement de l’ostéoporose. Les traitements doivent être précédés par une phase d’évaluation des facteurs de risque, la compensation des carences en calcium et en vitamine D, et l’adaptation de l’activité physique. Les traitements anti-ostéoporotiques peuvent soit bloquer la résorption osseuse (raloxifène, bisphosphonate, traitement hormonal de la ménopause), soit stimuler la formation osseuse (tériparatide) soit avoir un mécanisme mixte (ranélate de strontium). • RANELATE DE STRONTIUM Protelos 

LES SERMs : Le Raloxifène Avantages Réduit le risque de fracture vertébrale Réduit le risque du cancer du sein hormonodépendant Effet neutre sur le risque coronarien Inconvénients Augmente le risque de bouffées de chaleur Efficacité antifracturaire non démontrée sur l’ESF et les fractures périphériques Augmente le risque de phlébite (RR X 2) Ces diapositives résument les avantages et inconvénients que l’on peut mettre en avant pour les différents traitements disponibles actuellement.

LES BISPHOSPHONATES : Risédronate* / Alendronate* / Ibandronate Avantages Réduisent le risque de fracture vertébrale *Réduisent le risque de fracture périphérique Inconvénients Mauvaise biodisponibilité Tolérance et conditions précises de la prise Ces diapositives résument les avantages et inconvénients que l’on peut mettre en avant pour les différents traitements disponibles actuellement.

LE RANÉLATE DE STRONTIUM Avantages Réduit le risque de fracture vertébrale Réduit le risque de fracture périphérique et de l’ESF chez les sujets à risque Efficacité démontrée après 80 ans Inconvénients Conditions de prise Précaution en cas d’ATCD de phlébite Ces diapositives résument les avantages et inconvénients que l’on peut mettre en avant pour les différents traitements disponibles actuellement.

LE TÉRIPARATIDE Avantages Réduit le risque de fracture vertébrale Réduit le risque de fracture périphérique Inconvénients Injection sous cutanée quotidienne Coût Tolérance : crampes, céphalées Ces diapositives résument les avantages et inconvénients que l’on peut mettre en avant pour les différents traitements disponibles actuellement.

REMBOURSEMENT AVANT FRACTURE FEMMES MENOPAUSEES  T < -3 ou  T  –2,5 Associé à d’autres facteurs de risque, en particulier : Âge > 60 ans Corticothérapie systémique ancienne ou actuelle (7,5mg/j) IMC < 19 ATCD fracture ESF mère Ménopause avant 40 ans Un remboursement des traitements anti-ostéoporotiques avant la survenue de la première fracture est possible depuis le 11 octobre 2006. Il concerne les femmes ayant une densité osseuse déjà très basse (T score < à – 3), ou les femmes ayant une ostéoporose associée à l’un au moins des facteurs de risque représentés sur cette diapositive. JO Octobre 2006

et fracture par fragilité et facteur de risque DMO T  -2,5 T  -1 À DISCUTER si T < -2 et fracture par fragilité et facteur de risque Fx périphérique Fx vertébrale ou ESF Les recommandations de l’AFSSAPS publiées en février 2006 sont très claires sur la nécessité de traiter les patientes ménopausées venant de souffrir d’une fracture ostéoporotique. TRAITEMENT raloxifène bisphosphonate ranélate de strontium tériparatide TRAITEMENT raloxifène bisphosphonate ranélate de strontium

RECOMMANDATIONS DE L’AFSSAPS Janvier 2006 RECOMMANDATIONS EN L’ABSENCE DE FRACTURE CHEZ UNE FEMME MENOPAUSEE Ostéoporose : un traitement peut être discuté avant 60 ans un traitement doit être discuté entre 60 et 80 Ostéopénie : un traitement n’est pas recommandé (sauf facteurs de risque importants associés). Les recommandations de traitement en l’absence de fracture ont été proposées par l’AFSSAPS en janvier 2006.

ABSENCE DE FRACTURE 50 - 60 ans DMO si facteur de risque T  -3 ou T  -2,5 + facteurs de risque T > -1 PAS DE TRAITEMENT -2,5 < T  -1 Troubles climatériques ? oui THS ? non Facteurs de risque de fracture associés Schéma de proposition thérapeutique chez les femmes non fracturées de 50 à 60 ans. TRAITEMENT raloxifène bisphosphonate ranélate de strontium oui non

ABSENCE DE FRACTURE 60 - 80 ans DMO T  -3 ou T  -2,5 + facteurs de risque -2,5 < T  -1 Facteurs de risque T < -2 et Atcd familial ou plusieurs facteurs de risque associés oui raloxifène si risque de fracture du fémur faible (âge < 70 ans) bisphosphonate ou ranélate de strontium envisageable dans tous les cas TRAITEMENT Schéma de proposition thérapeutique chez les femmes non fracturées de 60 à 80 ans. PAS DE TRAITEMENT non raloxifène ou bisphosphonate

 80 ans Calcium, vitamine D, Prévention des chutes, Protecteurs de hanche Ranélate de strontium ou risédronate (ou alendronate) à envisager Schéma de proposition thérapeutique chez les sujets les plus âgés. L’AFSSPAS a pris soin de souligner l’importance de la prise en charge, même chez les femmes les plus âgées.

CONCLUSION Les moyens d’une prise en charge optimale de l’ostéoporose existent : Dépistage des facteurs de risque Conditions de remboursement de la densitométrie Remboursement possible des traitements avant fracture L’évaluation du risque fracturaire doit être un « réflexe » au même titre que l’évaluation du risque cardio-vasculaire. Il est possible aujourd’hui de prendre en charge efficacement l’ostéoporose, et l’évaluation du risque fracturaire doit être un « réflexe » au même titre que l’évaluation du risque cardio-vasculaire.

EN L’ABSENCE DE FRACTURE EN CAS DE FRACTURE Raloxifène Alendronate Risédronate Ranélate de strontium Tériparatide FV et risque faible de FP OUI OUI* FV et risque de FP (notamment du fémur) important - Maladie sévère (2 FV ou plus) EN L’ABSENCE DE FRACTURE < 60 ans De 60 à 80 ans dans tous les cas ostéoporose à prédominance vertébrale > 80 ans * Remboursé si au moins 2 fractures vertébrales FV : Fracture vertébrale/ FP: Fracture périphérique Recommandations AFSSAPS- Traitements médicamenteux de l’ostéoporose post-ménopausique- Janv 2006