B UPRENORPHINE MAINTENANCE VERSUS PLACEBO OR METHADONE MAINTENANCE FOR OPIOID DEPENDENCE (R EVIEW ) Mattick RP, Kimber J, Breen C, Davoli M. The Cochrane Collaboration 2009

INTÉRÊT CLINIQUE ♂ 32ans, polytoxicomanie (cocaïne /héroïne/opiacés/ROH) pendant 10 ans. Après plus 5 ans de thérapie a répétition, il atteint un état de sobriété pendant 1 et demi sur méthadone. Il veut devenir ambulancier demande de changer pour la Buprénorphine. Après quelques semaines ↑ sx anxieux, ↑ prise de benzodiazépines. La Buprénorphine est-elle adéquate pour le maintien de la sobriété.

Q UEL EST LE NIVEAU D ’ EFFICACITÉ DE LA BUPRÉNORPHINE VERSUS LA MÉTHADONE POUR LE MAINTIEN DES PERSONNES SOUFFRANT DE DÉPENDANCE AUX OPIACÉS ? Quelles sont les options actuelles reconnues? Les effets secondaires a considérer?

R ECHERCHE PubMed Mesh : opioid dependence, buprenorphine, methadone Type de questionnement : Recherche d’informations synthétisées pour prendre des décisions cliniques. Moteurs de recherche : Clinical evidence, Cochrane database of systematic reviews, EBM Reviews, Embase, medline. Pubmed.

R ECHERCHE Assez de littérature à ce sujet Medline : 80 articles dont 42 plus intéressants Pubmed: 179 articles de revue dont 52 revues systématique ainsi que 90 RCT Après discussion nous avons choisi cet article car il donne une réponse à la question et il a un bon niveau de preuve.

I NTRODUCTION : O PIACÉS ET SON TRAITEMENT Dépendance: débute après utilisation de 2 semaines en continue. Importance tx opiacés: La plus importante = 68% consommateurs. Loin derrière la cocaine avec 28%. Traitement sevrage opiacés: méthadone, Clonidine, Clonidine-naltrexone, AINS, benzodiazépine. Traitement dépendance opiacés: 3 catégories: Agonistes mu total = Méthadone, LAAM.(Levo-alpha- acetylmethadol ) Agonistes mu partiel = Buprénorphine seul, Suboxone (Buprénorphine+Naloxone) Antagonistes opiacés = Naltrexone (Revia).

I NTRODUCTION Buprénorphine n’est pas aussi puissant que l’héroine ou la méthadone mais dure plus longtemps. La revue rapportait qu’à moyenne(8-15mg) ou haute dose(16mg), la buprénorphine ↓ prise héroine p/ placebo mais moins méthadone spécialement si méthadone mg/jr. La méthadone a de nombreux désavantages alors cherchons une alternative qui aurait une plus longue demi-vie tout aussi efficace… 2 alternatives LAAM et buprénorphine. Les études comparatives ont montré des données contradictoires par rapport des doses fixes.

M ÉTHODOLOGIE But: Comparer l’efficacité de la buprénorphine à la méthadone selon la rétention au traitement et maintien sobriété de drogue illicite. Car plusieurs données divergentes concernant l’efficacité buprénorphine Devis : Recommandations pratiques à partir d’une revue systématique Méthode : Les études et les revues de littérature publiées ainsi que les RCT parue ou non jusqu’en 2006 dans Medline, Embase, Cochrane Drugs and alcohol Review group Register, Cochrane controlled trials Register, Current content, Psychlit, CORK, Alcohol and Drug Concil of Austalia, Australian Drug Foundation, Centre for education and information on drugs and Alcohol, Library of Congress databases

R EVUE LITTÉRATURE ET SÉLECTION Sélection études : Analyse Types de participants : Types intervention. 46 RCT 24 RCT conservés=4497 participants 21 éliminées 17 B/M 8 B/P

M ÉTHODOLOGIE Données primaires : 1) Rétention en terme de nombre de participants à la fin de l’étude (20/24 études). 2) Utilisation des opiacés mesuré par a) test d’urine b) subjectivité (6/8 études). 3) Utilisation des autres substances 1. a) test d’urine cocaïne 2. b) benzodiazépines. 4) Activités criminelles : rapportées par le participants (1étude) 5) Mortalité (4études)

M ÉTHODOLOGIE Dosage Données secondaires: Santé physique Santé psychologique Effets secondaires de la médication (9/24 études) Petite doseMoyennehaute Buprénorphine 2-6mg7-15mg >16mg Méthadone 20-35mg50-80mg >120mg

B UPRÉNORPHINE VS MÉTHADONE RétentionUtilisation Opiacés Utilisation cocaine Utilisation benzo Flexible dose buprénorphine vs Méthadone 8 études M>B (RR 0.85 CI ) 6 études M=B (RR CI ) 5 études M=B (RR 0.11 CI ) 4 études M=B (RR 0.11 CI ) Petite dose de buprénorphine vs petite dose de méthadone 3 études M>B (RR 0.67 CI ) 1 étude M=B (RR CI ) 1 étude M=B (RR 0.08 CI ) Petite dose de buprénorphine vs médium dose de méthadone 3 études M>B (RR 0.67 CI ) 1 étude M>B (RR 0.88 CI ) 1 étude M=B (RR CI ) Medium dose de buprénorphine vs petite dose de méthadone. 1/4 études M>B chi-carré Significatif =15.74df=3 p= étude M=B (RR 0.38 CI ) Medium dose de buprénorphine vs medium dose de méthadone. 2/6 études M>B chi-carré Significatif =15.74df=3 p= étude M=B (RR CI ) 1 étude M=B (RR 0.22 CI )

B UPRÉNORPHINE VERSUS PLACEBO RétentionUtilisation Opiacés Utilisation cocaine Utilisation benzo Petite dose de buprénorphine vs placebo 5 études B>P (RR 1.50 CI ) -- 1 étude B=P (RR 0.26 CI ) 1 étude B=P (RR 0.03 CI à 0.38) Moyenne dose de buprénorphine vs placebo 4 études B>P (RR 1.74 CI ) -- 1 étude B<P (RR 0.50 CI ) 1 étude B>P (RR CI à- 0.36) Haute dose de buprénorphine vs placebo 4 études B>P (RR 1.74 CI ) -- 1 étude B=P (RR 0.08 CI ) 2 études M=B (RR CI 0.52 à 0.02)

C ONCLUSION GÉNÉRALE La buprénorphine est une intervention efficace pour le maintien de la dépendance aux opiacés, mais elle est moins efficace que la méthadone pour des dosage habituel. La buprénorphine est statistiquement inférieure à la méthadone pour maintenir l’abstinence en dosage flexible. Les raisons citées: Ce n’est pas un agonistes total (sevrage) La titration est trop lente Le patient est moins surveillé dans sa prise. Moins de symptômes de sevrage à l’arrêt.

R ÉSULTATS GÉNÉRAUX Aussi, la buprénorphine est inférieure à la méthadone à des dosages moyens pour supprimer la consommation héroïne. Mais un faible dosage de méthadone n’est pas supérieur au placebo. La buprénorphine est égale méthadone pour supprimer l’usage d’opiacé quand les pts maintiennent leur traitement. La buprénorphine est plus efficace que le placebo pour supprimer la consommation héroïne à des doses > 8 mg (8-12/ 16)mg.

Il semble qu’une capsule méthodologique serait tout indiqué….

C RITIQUE PERSONNEL DE L ’ ARTICLE L’auteur décrit l’origine des articles. Chacune des études RCT conservée est détaillée avec méthode, critères inclusion / exclusion, interventions, risque de biais, mesures, mode randomisation. Compétence des experts La question et objectif sont clairement posées et répondue. L’auteur fait une belle synthèse des résultats. Il explique les résultats divergents. Ses conclusions s’appuient sur des données dont les sources sont citées dans son article. Contairement à l’auteur les doses représente davantage la clientèle de troisième ligne. Il auraient pu plus détaillé le profil des alternatives pour la dépendance aux opiacés et plus cibler les avantages et inconvénients. Ils n’ont même pas discuté diacetylmorphine Ils n’ont pas discuté des données secondaires. C’est important pour la clinique surtout comme consultant. Les modes attributions de plusieurs études (19) n’était pas clair mais selon les auteurs c’était adéquat… Le décompte des articles n’était pas toujours juste! Cibles futures sont peu discutées. Aspects positifs Aspects à améliorer