La Maladie de Willebrand Maladie constitutionelle de la coagulation liée à une anomalie soit quantitative soit qualitative du facteur Willebrand La plus fréquente des maladies hémorragiques: 1 à 2 % de la population générale.

Facteur Willebrand Glycoprotéine multimérique dont le poids moléculaire va de 0,5 à 15 millions de Daltons selon le degré de multimérisation. Constitué à partir d’une sous-unité de 250 000 daltons. Fonctions Adhésion des plaquettes au sous endothélium Transport et stabilisation du facteur VIII. Synthèse Cellule endothéliale plasma, sous endothélium Mégacaryocyte plaquettes Dans la CE stocké dans les corps de Weibel-Palade.

Type de la maladie de willebrand. Diminution partielle de synthèse de la molécule. Type 2 Synthèse d’une molécule non fonctionnelle généralement liée à une anomalie de distribuyion des poids moléculaires. Type 2N: Anomalie moléculaire du Willebrand au niveau du site de fixation du facteur VIII. Type 3 Déficit totale de la synthèse du facteur Willebrand

Génétique Clinique Transmission autosomale dominante. Existe une forme récessive grave (Type 3). Clinique Hémorragies muqueuses et cutanées +++: epistaxis, gingivorragies, ménorragies, métrorragies. Pas d’hématomes profonds, d’hémarthroses ou d’hémorragies viscérales sauf dans les formes graves. Hémorragies provoquées.

Variabilité de l’atteinte: Selon l’intensité du déficit Mineur Modéré Sévère Grave Selon le type Dans une même famille Dans le temps (augmentation du taux avec l’âge)

Diagnostic biologique d’orientation. TS allongé dans les formes sévères, souvent normal ou subnormal dans les formes mineures. Plaquettes normales TCA augmenté dans le type I, normal dans le type II TP normal

Diagnostic positif: dosage du willebrand Immunologique: vWF Ag Activité: vWF RCo (Cofacteur de la Ristocétine). Agrégation des plaquettes du patient en présence de ristocétine. Agrégation de plaquettes lavées en présence de dilutions du plasma du malade et de ristocétine. Dosage du facteur VIII.

Diagnostique du Type Type 1 Type 2 Type 2N Type 3 vWF Ag Diminué Normal Absent vWF RCo Diminué +++ VIII ±Normal Diminué ++ fréquence 70-80% 20-25% ? >3%

Etude de la distribution des multimères Dosage et analyse multimérique du Willebrand plaquettaire Etude de la liaison du Willebrand au collagène. Etude de la liaison du Willebrand au facteur VIII.

Causes d’erreurs, Variations du taux Augmentation du Willebrand dans les syndromes inflammatoires, le stress, la grossesse, l’exercice physique. Augmentation de Willebrand avec l’âge: environ 5 à 10 % tous les 10 ans. Relation entre le groupe sanguin et le taux de Willebrand: les sujets de groupe O ont un taux plus faible que les sujets de groupe non O.

Traitement Produits Concentrés de facteur Willebrand purifié. Uniquement d’origine plasmatique Minirin IV et Octim spray nasal desmopressine qui est capable à forte concentration de libérer le Willebrand stocké dans les corps de Weibel Palade des cellules endothéliales Son utilisation nécessite une épreuve d’essai. Doit s’accompagner d’une restriction hydrique 3/4 de l de liquide /24h chez l’adulte, 20 ml/kg chez l’enfant (risque d’hyponatrémie par intoxication a l’eau.)

Indications Minirin et Octim Concentré de Willebrand purifié Certains types 2 et types 1 modérés et mineures. Utilisation toutes les 12H pendant 24 à 48H. Accidents hémorragiques modérés Avant un acte chirurgical mineur Concentré de Willebrand purifié Willebrands sévères et graves de type 1 et 3 Willebrands de type 2 Seul ou en complément du minirin dans les willebrands de type 1 modérés et mineures nécessitant une protection prolongée Quand le facteur VIII est diminué la première injection de Willebrand doit s’accompagner d’une injection de facteur VIII.

Willebrand et Microangiopathie thrombotique La MAT: lésion de l ’endothélium des artérioles et capillaires entraînant la formation d ’agrégats plaquettaires et de thromboses. PTT: purpura thrombotique thrombocytopénique ( Synd. Moschowitz) atteinte neurologique +++ atteinte rénale +/- SHU: syndrome hémolytique et urémique (enfant) atteinte rénale constante atteinte neurologique: 1/3 des cas

Biologie Pathogénie Traitement anémie hémolytique: schizocytes +++ thrombopénie Pathogénie Déficit acquis ou constitutionel en protéase du facteur Willebrand (Adams 13). Protéine dégrade rapidement les multimères de HPM de Willebrand dans la circulation. Traitement PFC Plasmaphérèse