Le 9ème congrès international Gyn Monaco Hôtel Fairmont • Monaco 11-12-13 juin 2015 Hôtel Fairmont • Monaco Grossesse et hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN): à propos d’un cas à la maternité du CHU Oran M. BELDJILALI* - A. Bouhadjera** - H. Moulay* - H. Boucherit* - A. Skander* - N. Derdour* - C. Chelha * - H. Bourroubey.* *maternité du CHU Oran, Algérie **Service de réanimation polyvalente du CHU Oran, Algérie Physiopathologie C’est une maladie de la cellule souche hématopoïétique de nature clonale, due à des mutations punctiformes variées du gène PIG A, se traduisant par un ancrage déficitaire des molécules CD55 et CD59 à la surface de l’hématie, rendant celle-ci très vulnérable à l’action hémolytique du complément.(3) La lyse intra vasculaire des globules rouges → L’élimination dans le plasma de l’arginase érythrocytaire, responsable de la métabolisation de la l-arginine en ornithine → diminuant la disponibilité de la l- arginine indispensable pour la synthèse de l’oxyde nitrique → Le déficit en oxyde nitrique entraîne une dysrégulation du tonus des muscles lisses et, par conséquent, des symptômes de dystonie (dysphagie, douleur abdominale et dysfonction érectile), et une activation et une agrégation plaquettaire à l’origine des thromboses. (4) Résumé nous rapportons dans notre observation le cas clinique d’une patiente âgée de 27 ans, dont la première grossesse s’est déroulée normalement et a accouché par voie haute pour cause obstétricale, au cours de la deuxième grossesse, la patiente a présenté une pancytopénie sévère au 3éme trimestre et une césarienne a été faite donnant naissance à un nouveau né vivant, un bilan et une investigation étiologique ont été faits aboutissant au diagnostic de HPN dans le post partum. Elle présente par la suite une troisième grossesse de 08 semaines, une interruption de la grossesse est envisagée, est elle justifiée ? Introduction Gull puis Strübing décrivent à la fin du XIXe siècle les premiers signes. Marchiafava et Nazani en 1911, puis Micheli en 1931, établissent le tableau clinique (maladie de Marchiafava-Micheli). Enneking introduit à la même période le terme d’hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN). (1) Épidémiologie HPN est rare, avec un taux annuel de 1-2 cas par million. 25% des cas chez les femmes de la HPN sont découverts pendant la grossesse. Ce groupe a un taux élevé de thrombose, et le risque de décès de la mère et de l'enfant sont significativement augmentés (20% et 8% respectivement). 460 cas diagnostiqués en 50 ans ; données de la Société française d’hématologie. (2) Grossesse et HPN La littérature est peu abondante et rapporte essentiellement des case-reports dramatiques, laissant à penser que les grossesses au cours de l’HPN ne peuvent être que catastrophiques. En 2005, un groupe international d’experts de l’HPN, a publié des recommandations concernant cette association.(9) une information claire sur les risques encourus. Suivi de la grossesse entre l’interniste ou l’hématologue et une équipe obstétricale spécialisée. Une prophylaxie antithrombotique pendant toute la grossesse et prolongée en post-partum. Une étude publiée en 2002 a suggéré que la grossesse, dans les formes aplasie- HPN, pourrait favoriser la récidive de l’aplasie médullaire. (10) Diagnostic Polymorphisme clinique et biologique . Les douleurs abdominales. Infections récurrentes de la sphère ORL et pulmonaires. Thromboses surtout des veines sus-hépatiques (syndrome de Budd-Chiari, 45 %) et du système nerveux central (31 %) (La première cause de décès), et peuvent conduire à une insuffisance rénale, une hypertension artérielle systémique ou pulmonaire, une insuffisance hépatique, une dystonie des muscle lisses. Anémie hémolytique acquise d’origine corpusculaire, accompagnée d’urines noires ou « porto » le matin (hémoglobinurie) et parfois d’un ictère modéré. Souvent une leucopénie et/ou une thrombopénie généralement non sévères. Le diagnostic est assuré par la cytométrie en flux (% de cellules négatives est supérieur à 5 %). (5) Pronostic - La forme classique, l’HPN « primitive » ou « de novo » est grevée d’un moins bon pronostic. Dans la forme aplasique, syndrome aplasie-HPN, on retrouve un rôle protecteur du traitement immunosuppresseur. (6) Traitement La greffe de moelle osseuse allogénique: le seul traitement curateur. indications : l’aplasie médullaire ; les complications thrombotiques répétées ; les crises hémolytiques sévères récurrentes. Immunosuppresseurs Les androgènes : le danazol. Les corticoïdes en cas de crises. (7) l’éculizumab (un anticorps monoclonal inhibant le complément) → HPN avec signes d’hémolyse . (8) Chez la femme enceinte, il ne doit être administré que si son usage est manifestement nécessaire. Persistance de la pancytopénie, et aggravation de la thrombopénie (6000/ mm³), la patiente mise sous corticothérapie sans aucune efficacité, mais reste asymptomatique. →Bilan auto immun, TCI négatif Le myélogramme sternal retrouve, une moelle de richesse cellulaire III, , sans infiltration tumorale. →Cytométrie en flux révèle la présence d’un clone HPN minoritaire sur les granulocytes 14%, les monocytes 11% et les globules rouges 3%, Une confirmation dans un laboratoire à Paris confirme à la CMF: un clone HPN sur les granulocytes 11,1%, les monocytes à 4.5%, les hématies 1.1%. Le diagnostic d’hémoglobinurie paroxystique nocturne est posé. → Les perspectives thérapeutiques proposées sont : Traitement symptomatique (transfusions, corticoïdes, anticoagulants) Anticorps monoclonal Eculizumab (soliris) très coûteux Greffe de moelle allogénique seul traitement curateur vu l’age de la patiente, mais les hématologues ne trouvent pas d’indication. G3: La patiente se présente en février 2015 soit un an après avec une grossesse jeune de 6 SA. Après information et consentement éclairé de la patiente, une IMG a été décidé conjointement avec les hématologues, vue le risque d’aggravation de la pancytopenie et des complications thromboemboliques. → Un curetage aspiratif a été fait et les suites opératoires étaient bonnes. Cas clinique Madame Z. H. âgée de 27 ans, G3 P 2, G1 : accouchement par césarienne pour cause obstétricale, les suites de couches et post opératoires n’ont présenté aucune anomalie. G2 : la patiente a présenté en fin de grossesse une pancytopenie; GB 2900 / mm³ granulocytes 38.1%, lymphocytes 60.6%, monocytes 1. GR 1 380 000/ mm³, Hémoglobine 5.5 g/dl, Plaquettes 9000 /mm³, CRP 12. Bilan hépatique normal, Sérologie virale négative. Après transfusions de concentrés plaquettaires et de sang frais, → Bilan : GR 2 240 000/ mm³, GB 3800/ mm³, Hémoglobine 7.7 g/dl, Plaquettes 61000/ mm³, → Césarienne avec hémostase laborieuse et drainage de la paroi, le nouveau né n’a pas présenté de problème hématologique. → En post opératoire, transfusion de concentres plaquettaires. Patiente adressée en hématologie pour complément de bilan et investigation, Conclusion Une maladie sous diagnostiquée, dont l’existence doit être évoquée devant des cytopénies idiopathiques, comme des anémies hémolytiques à test de Coombs négatif ou une thrombopénie. Un diagnostic correct est important, car il existe des thérapeutiques efficaces qui peuvent améliorer considérablement la survie de ces patientes tel que l’éculizumab dans les formes très hémolytiques. L’indication de l’IMG doit être bien réfléchie, et peut être même ne trouve pas sa place dans cette association. DISCUSSION Cette observation tire son originalité des circonstances de découverte de I'HPN, des difficultés diagnostiques et thérapeutiques auxquelles elles ont donné lieu. L’indication de l’IMG a été décide malgré le désir de grossesse, et a été mal vécu par le couple, et l’évaluation des risques a été faite sur des critères pas trop fiables, vu la rareté de la maladie et encore plus son association à la grossesse, d’ ailleurs la seconde grossesse s’est déroulée avec HPN, et a donné lieu à la naissance d’une fille et les suites ont été bonnes, a-t-on assez d’arguments pour justifier l’arrêt de grossesse ? , posant la problématique de la décision d’une IMG dans l’HPN. Bibliographie 1. Strubing P. Paroxysmale haemoglobinurie. Dtsch Med Wochenschr 1882. Enneking J. Eine neue form intermittierender haemoglobinurie (haemoglobinuria paroxysmalis nocturia). Klin Wochenschr 1928. 2. Peffault de Latour R, Mary JY, et al. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: natural history of disease subcategories. Blood 2008. 3. Rosse WF, Ware RE. The molecular basis of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood 1995. Rotoli B, Bessler 6. Hillmen P, Muus P, et al. Effect of the complement inhibitor eculizumab on thromboembolism in patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood 2007. 7. Socie G, Mary JY, et al. Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria: long-term follow-up and prognostic factors. French society of haematology. Lancet 1996. 8. La Revue de médecine interne 29 (2008) 957–961. Entendu et noté. Hémoglobinurie paroxystique nocturne. L. Geffray Service de médecine interne, centre hospitalier Robert-Bisson, 14100 Lisieux, France. 9.Parker C, Omine M, et al. Diagnosis and management of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood 2005. 10. Tichelli A, Socié G, et al. Outcome of pregnancy and disease course among women with aplastic anemia treated with immunosuppression. Ann Intern Med 2002.